Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

Download PDF

Follow @JICRM

Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. I och med den åldrande befolkningen lever fler människor längre med riskfaktorer för AF, och därmed ökar förekomsten av arytmi.1 Dessutom får patienter med AF ofta ytterligare kardiovaskulära sjukdomstillstånd som påverkar deras resultat negativt liksom deras svar på både farmakologiska och icke-farmakologiska terapier.2 Behandlingsstrategier fortsätter att utvecklas i takt med att efterfrågan och behovet av terapi ökar. Med tanke på omfattningen av sjukdomsbördan är farmakologiska strategier fortfarande viktiga. Många samtida behandlade patienter behandlas dock eller har behandlats med antiarytmiska läkemedel, men utvecklingen av AF och AF-relaterade sjukdomstillstånd fortskrider trots läkemedelsexponering.2 Tyvärr är kateterablationens roll och tillvägagångssätt fortfarande inte definierad, och långtidsförsök av rytmiska och andra sjukdomsrelaterade resultat är begränsade.3-6 Med tanke på dessa uppgifter är det inte förvånande att behandlingen och förståelsen av förmaksflimmer dominerar området elektrofysiologi.

Det råder ingen brist på icke-farmakologiska tekniska framsteg för att behandla förmaksflimmer. Både kirurger och elektrofysiologer möter ständigt en flodvåg av teknik som alla är utformade för att gynnsamt påverka resultat och säkerhet genom olika vägar. Det finns nya system för energitillförsel, teknik för kateterspetsar, framsteg med sensorer för kateterspetsar, robotablationssystem, flera tredimensionella kartläggningssystem, nya metoder för övervakning av esofagaltemperaturen, nya ablationskoncept som sträcker sig från anatomiska metoder till metoder som omfattar etablerade elektrofysiologiska principer, verktyg för förebyggande av stroke med hjälp av apparater och omfattande strategier för att begränsa fluoroskopiexponeringen för patienter och personal. Många av dessa förändringar verkar ha en positiv inverkan på säkerheten och effekten av AF-behandlingar, men tyvärr är sjukdomsbehandlingarna fortfarande otillräckliga, särskilt för AF-patienter som är persisterande eller långvarigt persisterande, har andra kardiovaskulära sjukdomar eller tillhör dåligt studerade undergrupper. Dessutom har dessa teknikdrivna framsteg ett pris. I det komplexa ekonomiska klimatet när det gäller ersättningar och tillhandahållande av hälso- och sjukvård till en åldrande befolkning kommer dessa tekniker att granskas inte bara med avseende på effektivitet och säkerhet, utan även med avseende på ett kostnads-nyttoförhållande.

Så i denna komplexa AF-miljö, vilken roll spelar AV- nodablation och pacemakerimplantation? I det här numret av tidskriften ger Vaidya och medarbetare7 en utmärkt och omfattande genomgång av ämnet AV-nodablation och pacemakerimplantation. De långsiktiga resultaten för patienter som genomgår AV-nodablation och pacemakerimplantat är gynnsamma. Överlevnadsfrekvensen efter AV-nodablation är liknande den som observerats i en liknande ålders- och könsmatchad allmän befolkning.8 Dessutom förbättras livskvaliteten i allmänhet efter AV-nodablation liksom många mått på hjärtsvikt.9 Så om behandlingen förbättrar dödligheten och morbiditeten hos patienter med förmaksflimmer, varför betraktar vi den då i stor utsträckning som ett sista alternativ?

För det första finns det en oro över pacemakerberoendet. Lyckligtvis är den nuvarande generationens pacemakers och ledartekniker exceptionellt stabila och förutsägbara. Dessutom möjliggör hemövervakning i majoriteten av de implanterbara enheterna en kontinuerlig förståelse av ledningens och pacemakerns funktion, uppskattad livslängd och arytmi. Därefter väckte tidiga rapporter om plötslig död farhågor om tillvägagångssättets säkerhet, men nuvarande programmeringsändringar med en gradvis minskning av ventrikelfrekvensen tycks lösa denna komplikation.10 Slutligen är en av de mest genomgripande farhågorna att utsätta patienten för de långsiktiga konsekvenserna av högerkammarens apikala pacing. Enbart höger ventrikelstimulering kan minska hjärtfunktionen, särskilt hos patienter med befintlig vänsterkammardysfunktion.11 Det finns helt klart patienter som upplever vänsterkammardysfunktion i närvaro av höger ventrikelstimulering, men i allmänhet gör de flesta patienter inte det. Alternativet, ett biventrikulärt stimuleringssystem, ökar dock inte signifikant mortalitet, funktionsstatus och hjärtfunktion i generella populationer efter AV-nodablation jämfört med enbart höger ventrikelstimulering när det placeras framifrån.12 Planering av ventrikelstimuleringsstrategin kan dock minimera risken för försämring med enbart höger ventrikelstimulering genom att välja att placera ett biventrikulärt system hos dem med nedsatt hjärtfunktion. I PAVE-studien med patienter med en ejektionsfraktion <45 % verkar det till exempel finnas en förbättring av hjärtsvikt, funktionsstatus och livskvalitet när en biventrikulär pacemaker implanteras i stället för ett högerkammar-stimuleringssystem.11 Jag är mycket hoppfull om att The Pacing and AV node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (PACIFIC-studien) kan genomföras för att ge verklig insikt i den roll som farmakologiska terapier, AV node ablation och metoden för ventrikelstimulering efter AV node ablation spelar i den äldre populationen.

Inallmäntligen är AV node ablation och pacemakerimplantation en effektiv varaktig terapi hos patienter med AF. Den ger också omfattande fördelar hos många patienter genom att möjliggöra minskad läkemedelsanvändning och exponering för polyfarmaci. Med endast blygsamma farhågor om resultaten jämfört med andra terapier, varav många inte är underbyggda, kastar vi barnet ut med badvattnet genom att förflytta denna terapi till en sista utväg? Baserat på den mycket fina granskningen i denna månads nummer av Journal förtjänar behandlingen att noggrant övervägas hos våra AF-patienter, och generellt sett bör dess roll i behandlingen av AF omprövas.

T. Jared Bunch, MD
E-post: [email protected]
Kardiologiavdelningen
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 125:188-197.
2. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
3. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Kateterablation av långvarigt persisterande förmaksflimmer: 5 års resultat av Hamburgs sekventiella ablationsstrategi. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-1929.
4. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Sexårsuppföljning efter kateterablation av förmaksflimmer: en lindring mer än ett verkligt botemedel. Am J Cardiol 109:1179-1186.
5. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
6. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Patienter som behandlas med kateterablation för förmaksflimmer har en långsiktig frekvens av dödsfall, stroke och demens som liknar den hos patienter utan förmaksflimmer. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Atrioventrikulär nodal ablation och pacemakerbehandling: roll i behandlingen av förmaksflimmer. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (i tryck).
8. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051.
9. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Atrioventrikulär nodal ablation vid förmaksflimmer: en metaanalys och systematisk granskning. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
10. Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M, Bergfeldt L. Transient proarrhythmic state following atrioventricular junction radiofrequency ablation: pathophysiologic mechanisms and recommendations for management. Am J Med 2002; 113:596-602.
11. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1160-1165.
12. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Atrioventrikulär nodal ablation vid förmaksflimmer: en metaanalys av biventrikulärt vs. höger ventrikulärt pacingläge. Eur J Heart Fail 14:661-667.