Förmågan att anpassa sig till nära och mellanliggande visuella uppgifter minskar kraftigt med åldern på grund av presbyopi. Patienter i sitt femte decennium som överväger kontaktlinser, refraktiv laserkirurgi eller kataraktkirurgi kommer att behöva glasögon för när- och mellanseende om de uppnår emmetropi och utmärkt UCVA på distans på båda ögonen.
Monovision har praktiserats i stor utsträckning, historiskt sett med kontaktlinsskorrigering och på senare tid med LASIK för att hjälpa till med UCVA på nära håll efter refraktiv kirurgi. Den största gruppen patienter som är lämpliga för monovision är dock de som genomgår kataraktkirurgi.
Och även om multifokala implantat är ett alternativ till monovision, kompromissar patienten med visuell kvalitet och kan uppleva dysphotopsi, såsom halos, vilket vissa patienter finner oacceptabelt. En ackommoderande IOL skulle vara idealisk, men effektiviteten och de refraktiva resultaten av dagens modeller är något oförutsägbara. Därför har min personliga preferens under de senaste fem åren varit att använda monovision som en effektiv lösning för patienter som önskar en högre grad av glasögonoberoende, både för avstånd och närhet, efter kataraktkirurgi.
Jag siktar på emmetropi för avstånd i det första – företrädesvis dominerande – ögat och ett refraktivt resultat på -1,25 D sfär i det andra ögat efter kataraktkirurgi. Alla patienter som uppnår 6/9 eller bättre UCVA på det första ögat erbjuds valet av en målrefraktion på emmetropi eller blygsam myopi (-1,25 D) på det andra ögat.
RÅDGIVNING OCH PATIENTENS TILLFREDSHET
Rådgivningen som krävs för denna modifierade monovisionsteknik är okomplicerad och tidseffektiv. När operationen på det första ögat är klar visar jag vilken typ av syn som kommer att uppnås med tillägget av 1,25 D-sfären. Detta görs med en försöksram i det nyligen opererade distansögat. Patienten kan omedelbart uppfatta den minskning av distansseendet och den förbättring av närseendet som han kommer att uppleva om målrefraktionen uppnås på det andra ögat. Ungefär 50 % av patienterna väljer att vara emmetropa på båda ögonen för avstånd och förlitar sig på läsglasögon; resten väljer monovision.
Jag föredrar att först operera det dominerande ögat, men jag kommer ändå att välja att först operera ögat med större grad av katarakt och sämre synskärpa för att uppnå emmetropi, oberoende av dominans. Under dessa omständigheter kan det dominerande ögat förbli myopiskt – en situation som kallas korsdominans. Jag utför inte ett första kontaktlinsförsök eftersom resultaten är svåra att tolka i närvaro av betydande katarakt. Jag råder alltid patienterna att de fortfarande kommer att behöva läsglasögon för små bokstäver, men att de kommer att vara oberoende av glasögon för mellanliggande och de flesta närsynta aktiviteter. Majoriteten av patienterna finner dock att deras behov av läsglasögon är minimalt, och många uppnår glasögonoberoende efter operationen.
Patienternas tillfredsställelse är extremt hög med monovision. Till skillnad från multifokala implantat är missnöjda patienter ett exceptionellt sällsynt fenomen. Jag tror att framgången med denna strategi beror på nivån på den riktade myopin för närsynthet. En myopisk refraktion i det nära ögat på -1,25 D sphere är betydligt lägre än den nivå som används med konventionell monovision i kontaktlinser. När det gäller myopi i detta scenario bevaras stereoupplevelsen och man undviker den minskade kontraktskänslighet som kan uppstå vid högre ammetropinivåer.
Asthenopi på grund av stark dominans är också osannolik när skillnaden mellan refraktionerna i de två ögonen ligger i intervallet 1,25 D. Denna emmetropinivå kan betraktas som fysiologisk, vilket möjliggör fusion och binokulär summering i stället för undertryckning, vilket kan vara nödvändigt vid högre ametropinivåer. Denna nivå av monovision kräver ingen långvarig neuronal anpassning, vilket ibland är nödvändigt med multifokala implantat på grund av den bearbetning som krävs för att hantera de rumsligt inkongruenta bilder som är inneboende i multifokala implantat. En målrefraktion på -1,25 D sfär för närseende tycks vara effektivare för pseudofakier än för fakier på grund av det ökade fokusdjupet hos pseudofakier. Detta beskrivs ofta som pseudoackommodation. Kanske är monovision inte en lämplig term för att beskriva den syn som dessa patienter åtnjuter; alternativa termer som mini-monovision, blended vision och omni-vision kan vara mer lämpliga.
Jag är mycket noggrann med biometri och använder toriska IOL samt limbala relaxerande snitt när det är lämpligt för att se till att målrefraktionerna för emmetropi och närsynthet uppnås. Jämfört med multifokala implantat är dock tekniken mer robust i närvaro av mindre grader av sfärisk defokus och astigmatism. Sekundära ingrepp är ytterst ovanliga, och de flesta patienter är nöjda med refraktiva resultat i intervallet -1,00 till -1,50 D i det närsynta ögat. En av de stora fördelarna med monovision är att alla upplevda brister i synskärpa kan korrigeras med tillfällig användning av glasögon, vilket återställer full binokulär synskärpa och synkvalitet. Patienternas acceptans av att använda glasögon är viktig eftersom många patienter kommer att utveckla astigmatismförändringar som strider mot reglerna samt försämrad makulafunktion med åldern. Det är också möjligt att utföra LASIK om patienten skulle drabbas av asthenopi på grund av monovision, även om jag personligen inte har funnit detta nödvändigt. På samma sätt ökar inte behovet av sekundära ingrepp som Nd:YAG-laserkapsulotomi jämfört med konventionell kataraktkirurgi med monofokala implantat.
KONKLUSION
Alla för närvarande tillgängliga tekniker för att förbättra synen på nära håll efter kataraktkirurgi innebär en viss grad av kompromiss. Kompromissen i kontrastkänslighet och synkvalitet med multifokala glasögon kan anses oacceptabel av vissa patienter och kräver därför ett linsbyte. Monovision med inriktning på högre nivåer av myopi för närseende förväntas ge en hög grad av glasögonoberoende vid läsning. Frågorna om stereoupplevbarhet, kontrastkänslighet och dominans är dock mer utmanande. Däremot ger tekniken med modifierad monovision eller blended vision ett förutsägbart resultat med en hög grad av patienttillfredsställelse.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, är biträdande professor i oftalmologi vid Lions Eye Institute och chef för oftalmologiavdelningen vid Sir Charles Gairdner Hospital, båda belägna i Nedlands, Västaustralien. Dr Barrett kan nås på tel: +61 8 9381 0872, e-post: [email protected].