Vi presenterar fallet med en 59-årig kvinna, utan någon historik av intresse, förutom att hon opererats för gallkolik 7 år tidigare på ett annat sjukhus, där hon genomgick laparoskopisk kolecystektomi som konverterades till öppen operation. Hon söktes på grund av återkommande episoder av koliksmärta under de senaste månaderna, ibland i samband med att hon åt, som började i ryggen och strålade ut till höger epigastrium och hypokondrium, med en medföljande vagal reaktion. Eftersom man inledningsvis misstänkte att det rörde sig om gallgångsbesvär snarare än gastroduodenal besvär, utfördes blodprover med leverprofil, ultraljud och gastroskopi, som alla var normala. På grund av de kvarstående symtomen utfördes biliär magnetresonanskolangiografi (MRC) för att utesluta biliära anatomiska avvikelser och kvarvarande koledokolithiasis, med normala resultat. Undersökningen kompletterades med endoskopiskt ultraljud (EUS), där man observerade en cystisk gångstump på cirka 15 mm i längd med en hyperechoisk bågformig struktur med bakre akustisk skuggning som mäter 4-5 mm i diameter i den proximala delen, med lokala inflammatoriska tecken och förtjockning av cystisk vägg (1,5 mm). Med tanke på dessa fynd och misstanken om cystic duct remnant syndrome (CDRS) beslutades i samförstånd med avdelningen för allmänkirurgi att försöka avlägsna kalk genom endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). Vid detta förfarande förs en Fogarty-ballong genom endoskopet för att med hjälp av tryck injicera kontrastmedel i den kvarvarande cystiska kanalen. Kalculi observerades inte initialt i stumpen, men efter att ha fyllt hela strukturen med kontrastmedium efter kanylering med styrtråd bekräftades förekomsten av en oregelbunden fyllnadsdefekt på proximal nivå med en diameter på minst 5-7 mm; endoskopisk extraktion var dock inte möjlig (fig. 1 och 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term ”post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
Etiologin för detta syndrom är mycket varierande, och det kan vara sekundärt till biliära orsaker (organiska och funktionella), såsom kvarvarande koledokolithiasis, stenos eller läckage i gallgångarna, neurom i ärrvävnaden, biliär dyskinesi och dysfunktion av Oddi-sfinktern, med mera. Det är också viktigt att bedöma extrabiliära sjukdomar som inte misstänktes före operationen.2 CDRS är en av de minst vanliga organiska gallsjukdomarna, med en prevalens på mindre än 2,5 % hos patienter som genomgått kolecystektomi.
Remnant av cystisk kanal definieras som en kvarvarande cystisk kanal som är mer än 1 cm lång och som vid förekomst av kalciumsten kan ge symtom.3 CDRS kan uppträda under den omedelbara postoperativa perioden eller till och med flera år efter operationen. Dess kliniska presentation kan efterlikna gallkolik som produceras av distension av cystikumresterna, ibland åtföljd av onormala leverfunktionstester och/eller gallvägsobstruktion.
Det är viktigt att notera att den alltmer utbredda användningen av laparoskopisk gallblåskirurgi har lett till en ökning av iatrogena gallgångsskador. De flesta gallgångsskador beror på dålig tolkning av anatomin samt förekomsten av anatomiska varianter. Förebyggande av CDRS bör baseras på korrekt dissektion och anatomisk identifiering av korsningen mellan cystisk och gallgång.
Det viktigaste diagnostiska elementet vid PCS är en god anamnes och anamnes, där man undersöker tidigare symtom och indikation för kolecystektomi, samt detaljer i samband med ingreppet. Extrabiliära orsaker, inklusive irritabelt tarmsyndrom, gastro-ösofageal reflux, magsår och kronisk pankreatit, måste först uteslutas, eftersom dessa är de vanligaste orsakerna till PCS. De ovan nämnda organiska och funktionella gallanormaliteterna bör sedan bedömas. Fullständiga laboratorietester bör utföras, inklusive en leverprofil, och när symtomen kvarstår bör kompletterande tester som ultraljud och datortomografi utföras. När det finns stor misstanke om etiologi sekundärt till biliära avvikelser är MRC den icke-invasiva tekniken att föredra för utvärdering av gallträdet.4 Ett alternativ till detta är endoskopiskt ultraljud, som i princip är känsligare för upptäckt av koledokolithiasis
mm, med ERCP förpassad till en strikt terapeutisk teknik.5
När extrabiliära orsaker har uteslutits, och med kompatibla symtom och bildundersökningar som visar en lång cystisk kvarleva som innehåller stenar, bör diagnosen CDRS ställas.
Det terapeutiska tillvägagångssättet innefattar ERCP med sfinkterotomi och eventuell stentplacering för att underlätta dränering av huvudgallgången, tillsammans med slutgiltig kirurgisk behandling genom resektion av gallgångsresterna. Detta bör vara indicerat hos patienter med återkommande symtom och bevis på kvarvarande stenar i rementen.6,7 Ett laparoskopiskt tillvägagångssätt skulle vara idealiskt, men förekomsten av fibrotiska förändringar mellan rementen och huvudgallkanalen kan öka risken för iatrogen skada med avseende på öppen kirurgi.8 Resektion av rementen tycks lösa symtomen i de flesta fall. Ett annat alternativ till kirurgisk och endoskopisk behandling är extrakorporeal stötvågslitotripsy, som har varit framgångsrik i vissa publicerade studier.9
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.