Granuloma inguinale: A case report
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pakistan 3. Department of Dermatology, State University of New York Downstate Medical
Abstract
Granuloma inguinale är vanligt i vissa regioner i världen, men det rapporteras sällan i USA. Det är resultatet av en infektion med Calymmatobacterium granulomati, även om aktuell litteratur föreslår att denna organism omklassificeras som Klebsiella granulomati. Här rapporterar vi ett fall av granuloma inguinale, går igenom litteraturen och diskuterar historisk kontext, behandlingsalternativ och differentialdiagnos.
Granuloma inguinale, eller donovanos, är vanligt förekommande i en differentialdiagnos av genitala sår. Denna infektiösa process är dock vanlig endast i vissa regioner i världen och förekommer sällan i USA. Det är viktigt att känna till den kliniska presentationen, de diagnostiska kriterierna och behandlingsalternativen för granuloma inguinale.
Klinisk synopsis
En 48-årig sexuellt aktiv, i övrigt frisk man presenterade sig med tre månaders historia av några smärtfria ulcererade lesioner på penis, pubishålan och pungen. Patienten rapporterade smärtfria knölar som långsamt utvecklades till röda ulcererade lesioner under en månad. Det fanns en historia av oskyddat samlag med en prostituerad ca 2 månader före utbrottet. Fysisk undersökning avslöjade flera nötköttsröda, överflödiga, icke ömma runda sår av olika storlek på penisskaftet, pubisområdet och pungen. Såren hade rena, spröda granulerande bottnar. Inguinala lymfkörtlar var inte palpabla. Mannen var omskuren men hade en hygienisk standard som låg under genomsnittet eller var dålig. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . Den första användningen av termen granuloma inguinale är inte känd, men tros härröra från den anatomiska beskrivningen enligt följande: granuloma anger en tillväxt av granulationsvävnad, och inguinale anger inblandning av ljumskregionen . Bland de många nomenklaturer som föreslagits för denna sjukdom föreslog Marmell et al. 1950 Donovanosis för att hedra Donovan, som först påvisade den orsakande mikroben 1905 . Donovanosis har varit den föredragna termen i modern litteratur .
Klinisk bild och diagnos
Granuloma inguinale drabbar främst huden och den subkutana vävnaden i genital- och perianalregionen. Vid inokulering varierar inkubationstiden från 2 veckor till 6 månader . Den primära lesionen kan noteras som en fast papula eller subkutan knöl. Den kan uppträda i form av en eller flera knölar som eroderar till långsamt växande ulcerationer som lätt blöder. Knölarna kan lätt misstas för lymfkörtlar, även om verklig lymfadenopati är sällsynt . Anatomiskt sett är mindre än 10 procent av lesionerna extragenitala .
Den kliniska diagnosen av granuloma inguinale baseras på noggrann anamnes och fysisk undersökning, med laboratoriebekräftelse. Ett biopsiprov, skrap från sårbasen eller aspirerat exsudat kan också användas. Detta gör det möjligt att direkt visualisera Donovankropparna efter applicering av Giemsa- eller Wrightfärgningen . I den aktuella litteraturen förespråkas användningen av PCR för en mer exakt och mindre invasiv diagnos .
Etiologi
Lesionen granuloma inguinale tillskrivs infektion av Calymmatobacterium granulomati (CG), en gramnegativ stav. Intressant nog föreslås i aktuell litteratur en omklassificering av denna organism till Klebsiella granulomati på grundval av en mer detaljerad analys som nu finns tillgänglig . I makrofager från vävnadsprover från patienter uppträder Calymmatobacterium granulomati som bipolärt färgade intracellulära inneslutningar; denna organism är en koccobacillus som mäter 0,5-1,5 µm i bredd och 1,0 µm i längd, med rundade ändar . Kromatinkondensationer vid ändarna bildar säkerhetsnålar när de färgas med Giemsa- eller Wrightfärgningar . Dessa bipolära, säkerhetsnålsformade stavar i makrofagernas cytoplasma är Donovankropparna.
Sexuell kontakt tros vara en central del av överföringen . Överföring till barn är dock också möjlig vid naturlig vaginal förlossning . Även om CG är extremt sällsynt i USA är det endemiskt i vissa delar av världen .
En mängd olika lesioner kan efterlikna granuloma inguinale. Differentialdiagnosen omfattar alla lesioner som kan presentera sig som genitala ulcerationer (se tabell 1).
Resultat och behandling
Obehandlad kvarstår granuloma inguinale-infektionen och kan sprida sig eller utveckla abscessbildning . Skivepitelcancer kan uppstå från lesionsplatsen . Sekundär infektiös inokulation kan förekomma, liksom mer omfattande och djupa ulcerationer med nekros, fistelbildning och vävnadsmutation .
En mängd olika terapeutiska alternativ finns tillgängliga för granuloma inguinale. Konservativa farmakologiska metoder bör tillämpas till en början. Dessa inkluderar gentamicin, tetracyklin, ciprofloxacin, doxycyklin och azytromycin . Läsionen bör övervakas kliniskt eller genom seriella biopsier för att leta efter Donovan-kroppar. Vid avancerad sjukdom, med omfattande vävnadsobliteration och ärrbildning, kan kirurgi krävas. Partnern bör undersökas, även om empirisk behandling inte rekommenderas. I vårt fall bekräftades diagnosen genom identifiering av gramnegativa stavar som var instängda i histiocyterna vid undersökning av ett utstryk. Patienten behandlades med oralt doxycyklin i två veckor, men förlorade sin uppföljning.
Läkare måste också överväga granuloma inguinale-lesioner som en indikation för att screena för andra sexuellt överförbara sjukdomar. Dessa lesioner kan tjäna till att identifiera högriskpatienter och patienter som är mottagliga för hiv .
1. McLeod K. Precis av de operationer som utfördes på avdelningarna för den första kirurgen, Medical College Hospital, under år 1881. Indian Med Gazette 1882;11:113.
2. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Detektion och diskriminering av herpes simplex-virus, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum och Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis från genitala sår. Clin Infect Dis. 2006 May;42(10):1431-8. PubMed
3. Marmell M, Santora E. Donovanosis-granuloma inguinale. incidens, nomenklatur, diagnos. Am J Syph Gonor Vener Dis 1950;34:83-7. PubMed
4. Donovan C. Medical cases from Madras general hospital. Indian Medical Gazette 40, 1905; 411-14.
5. Dienst RB, Greenblatt RB, Chen CH. Experimentell överföring av kemoresistent granuloma inguinale. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis. 1950 Mar;34(2):189. PubMed
6. Pereira AC Jr, Almeida BB, Nascimento LV. Donovanose. An Bras Dermatol 1977;52:305-12.
7. Rosen T. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11:433-4. PubMed
8. Goens JL, Schwartz RA, De Wolf K. Mucokutana manifestationer av chancroid, lymfogranuloma venereum och granuloma inguinale. Am Fam Physician. 1994 Feb 1;49(2):415-8, 423-5. PubMed
9. Passos MRL, Trindade Filho J, Barreto NA. Donovanosis. In: Borchardt KA, Noble MA, red. Sexuellt överförbara sjukdomar: epidemiologi, patologi, diagnos och behandling. New York: CRC Press; 1997. pp. 103-16.
10. Bruisten SM, Cairo I, Fennema HA, et al. Diagnostik av genitala sår på en klinik för sexuellt överförbara sjukdomar i Amsterdam, Nederländerna. J Clin Microbiol 2001; 39:601-5. PubMed
11. Boye K, DS Hansen. Sekvensering av 16S rDNA från Klebsiella: taxonomiska relationer inom släktet och till andra Enterobacteriaceae. Int J Med Microbiol. 2003 Feb;292(7-8):495-503. PubMed
12. Rajam RV Rangiah PN. Donovanosis. Monografisk serie nr 24. Genève: WHO, 1954.
13. Goldberg J. Studies on granuloma inguinale: tillväxtkrav hos Donovania granulomatis och dess förhållande till organismens naturliga livsmiljö. Br J Vener Dis 1959; 35:266-9. PubMed
14. Sehgal VN, Prasad AL. Donovanosis. Aktuella begrepp. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):8-16. PubMed
15. Govender D, Naidoo K, Chetty R. Granuloma inguinale (donovanos): en ovanlig orsak till otitis media och mastoidit hos barn. Am J Clin Pathol. 1997 Nov;108(5):510-4. PubMed
16. O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Inf 2002;78:452-7.
17. West W, Fletcher H, Hanchard B, Rattray C, Vaughan K. Bilateral psoasabscess i ett fall av granuloma inguinale. West Indian Med J. 2005 Oct;54(5):343-5. PubMed
18. Sengupta BS. Vulvacarcinom hos premenopausala jamaicanska kvinnor. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):526-30. PubMed
19. MMWR. Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 May;51(RR-6):1-78. PubMed
20. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Pilotstudie av azitromycin vid behandling av genital donovanos. Genitourin Med 1996;72: 17-19. PubMed
21. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Ozarmagan G. Kirurgisk behandling av granuloma inguinale. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1079-81. PubMed
22. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Utvalda sexuellt överförbara sjukdomar och deras samband med hiv. Clin Dermatol. 2004 Nov-Dec;22(6):499-508. PubMed