Diagnosrelaterade grupper (DRG) är ett sätt att beskriva klinisk verksamhet utifrån de resurser som förbrukas. DRG:s utvecklades för att definiera en rättvis betalningsmekanism, så att resurserna riktades till exakt det område där de förbrukades. DRGs skulle fördela resurserna mellan vårdgivarna i enlighet med de tjänster som tillhandahålls, vilket skulle förbättra fördelningseffektiviteten. När DRG:erna väl är grunden för att betala för tjänsterna utgör de emellertid en av de viktigaste drivkrafterna för det kliniska beteendet, vilket leder till önskade men också till oväntade resultat. I detta dokument kommer vi att kortfattat gå igenom beskrivningen av hälso- och sjukvårdssystem, hur betalningen med hjälp av DRGs påverkar dem, vilka ytterligare åtgärder som denna form av betalning kräver och vilka framtida trender som kan vara relaterade till DRGs.
Hälsosystem
Hälsosystem är komplexa system med olika delar som samverkar för att åstadkomma ett visst resultat. Hälsosystem omfattar funktionerna styrning (eller tillsyn), finansiering, betalning, reglering, organisering samt kliniskt och ledningsmässigt beteende som mekanismer som kan kontrolleras för att uppnå sina mål. Hälsovårdssystemen förväntas erbjuda en viss nivå av effektivitet, tillgång och kvalitet som grundläggande resultatmått. Mer allmänt sett upprätthålls de för att skydda och förbättra befolkningens hälsostatus, skydda mot ekonomiska risker i samband med sjukdom, respektera kundernas preferenser och främja rättvisa (tabell 1).
Betalning enligt DRG:s.
Eftersom de olika funktionerna i ett hälso- och sjukvårdssystem samverkar kommer en förändring i någon av dem att påverka de andra. Betalning enligt DRGs kommer att påverka det kliniska beteendet, finansieringen och sjukhusen syftar inte till att öka organisationen av tjänsterna. Vid DRG-betalning beror tjänsteleverantörens inkomst på sin patientmix, antalet patienter och sin budgetsats. Om tjänsteleverantören vill öka sina inkomster måste han öka sin produktivitet. Detta är grunden för antagandet att DRGs kan öka hälso- och sjukvårdssystemens tekniska effektivitet.
Intenderade och ointenderade effekter av DRGs.
Alla dessa förändringar kan potentiellt avgöra effektivitet, tillgång eller kvalitet. Beteendeförändringar i samband med införandet av DRG som grund för betalning har beskrivits många gånger i litteraturen. För att öka produktiviteten kan ett sjukhus minska vistelsetiden (LOS), vilket också kommer att minska väntelistorna, för att öka antalet patienter som tas om hand. Det andra alternativet som hittills beskrivits är att öka indexet för fallblandning (DRGs creeping), vilket sker antingen på grund av att leverantörerna sjukhusen inte strävar efter att öka lära sig för att förvalta registren på ett mer korrekt sätt eller på grund av att de försöker öka intäkterna på konstgjord väg.
Den mest beskrivna effekten av DRGs har varit minskadLOS , vilket i sin tur ger upphov till ett antal frågor om systemets prestanda. Kortare LOS innebär alltid någon form av omorganisation av arbetsuppgifter inom eller utanför sjukhuset. Processen för att nå en diagnos kan förkortas genom att tjänster och förfaranden omorganiseras. Vissa ingrepp kan överföras till tjänster utanför sjukhusen. Båda förändringarna kan försämra kvaliteten på vården av inneliggande patienter. Patienterna kan till exempel skrivas ut i ett mer instabilt tillstånd. Mer instabila patienter vid utskrivningen kan öka trycket på samhällstjänsterna (äldreboenden, hemtjänst, sociala tjänster) och äventyra vårdkvaliteten om dessa inte är välutrustade och förberedda. Tidiga utskrivningar kan också ge falska låga uppskattningar av vårdkostnaderna, om kostnaderna för öppenvård inte är sjukhusen inte strävar efter att uppnå de lägsta kostnaderna: Hälsovårdssystemets funktioner. Baserat på Roberts (2004) ochWHO (2000). ingår i beräkningarna. Följaktligen är inga antaganden om vårdkvalitet eller effektivitet – i termer av samhällskostnader – berättigade när man sänker LOS.
En annan konsekvens av att minska LOS är att om sjukhusen tar emot fler patienter under en viss tidsperiod kommer de totala utgifterna för hälso- och sjukvård att öka, om inte vissa kontroller införs. Ett sätt att kontrollera utgifterna som man har erfarenhet av är att sätta ett tak för det totala antalet patienter som ska ersättas. I sådana fall har man funnit en återhämtningseffekt, vilket stämmer överens med antagandet att sjukhusen inte strävar efter att öka produktiviteten i sig själva, utan snarare efter att öka sin totala inkomst. Ett annat sätt att kontrollera och stabilisera hälso- och sjukvårdsutgifterna skulle vara att stänga eller minska mindre produktiva anläggningar. I detta fall kan dock den geografiska tillgången och rättvisan stå på spel.
Lärdomar
Vissa lärdomar kan dras av erfarenheterna hittills avDRG. Det står klart att om man vill ha en relevant effekt på produktiviteten, vilket är skälet till att förespråka DRGs, behöver man ett lika kraftfullt program för kvalitetskontroll för att förhindra negativa resultat i samband med kortare vårdtider eller ransonering av lämpliga tjänster. Dessutom räcker det inte att bedöma hur betalning förändrar sjukhuskostnaderna. De totala kostnaderna ur samhällelig synvinkel bör beräknas, och tillgång och rättvisa bör kontrolleras.
Det ömsesidiga sambandet mellan hälso- och sjukvårdssystemens olika funktioner förbises ofta. Samspelet och samstämmigheten mellan systemets olika funktioner och resultaten av detta samspel när det gäller tillgång, jämlikhet och kvalitet bör aldrig förutsättas. Att anta att vårdgivare kommer att ta hand om fler patienter om de får betalt för det utan att det påverkar kvaliteten eller tillgången kan tyckas stämma överens med en förenklad tolkning av mikroekonomisk teori, men det är naivt. Åtgärder för att förbättra hälso- och sjukvårdssystemens prestanda är aldrig så enkla och bygger aldrig på en enda mekanism. Hälsovårdssystemen behöver ett sunt och kraftfullt informationssystem för att kunna genomföra lämpliga utvärderingar som endast bygger på empiriska uppgifter och inte på antaganden.
Alla betalningsmekanismer behöver empirisk utvärdering, och betalningsmekanismer baserade på DRGs är inte annorlunda. Alla betalningssystem har nackdelar och potentiella oavsiktliga effekter. Tabell 2 sammanfattar vad som är känt.
Allmänna effekter och framtida trender
Erfarenheterna av att betala med DRGs och många andra erfarenheter av vårdkvalitet och sjukvårdshantering visar hur viktigt det är att ta hänsyn till de inbördes sambanden mellan olika funktioner i hälso- och sjukvårdssystemen i stället för att betrakta dem en och en. Betalning av sjukhus enligt DRG visar särskilt att det är viktigt att kontrollera effekterna på andra delar av hälso- och sjukvårdssystemet, t.ex. primärvård eller långtidsvård, och till och med på det sociala systemet. Därför behövs uttryckliga planer för att förbättra samordningen mellan dessa olika vårdgivare. Vi behöver också mycket kraftfullare förvaltningsverktyg för kvalitetsstyrning av kliniska förfaranden. Hälsovårdssystemen behöver mer empiriska bevis för sina resultat. Intressant nog kan DRG bidra till detta om de baseras på kliniskt relevant information.
Slutsatser
Betalning med hjälp av DRG kan få avsedda och oavsiktliga effekter, beroende på hur andra funktioner i hälso- och sjukvårdssystemet – t.ex. andra typer av incitament, organisationen av kvalitetsprogram och informationssystemet – överensstämmer med det önskade målet.
Beslutningar om hälso- och sjukvårdssystemens beståndsdelar – betalning, organisering, reglering, beteende – bör baseras på empiriska data och inte på förenklade antaganden. Kvalitet, effektivitet och tillgång bör kontrolleras när en förändring införs i hälso- och sjukvårdssystemet.
Referenser finns tillgängliga på begäran,
Författare:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spanien.
EuroDRG – Diagnosis-Related Groups in Europe: TowardsEfficiency and Quality
EU:s ramprogram. Det pågår från januari 2009 till december 2011 med 12 deltagare från 10 europeiska länder: England, EuroDRG är ett projekt som finansieras inom ramen för de 7 programmen Sverige, Frankrike, Spanien, Nederländerna, Österrike, Polen, Estland, Finland och Tyskland.
Det anses att ”europeiseringen” av hälso- och sjukvården är den största utmaning som de nationella hälso- och sjukvårdssystemen står inför. Den ökade patientmobiliteten kommer att sätta allt större press på de olika och ofta inkompatibla DRG-system som används av EU:s olika medlemsstater. Alla ändringar av de nationella DRG-systemen bör därför göras med tanke på EU som helhet. Det är numera vanligt att man efterlyser ett europeiskt DRG-system. Det är här somEuroDRG kommer in i bilden och dess mål är att ta itu med detta problem genom att analysera hälso- och sjukvårdssystemen i de tio olika länderna.
Fas ett fokuserar på bestämningsfaktorer för sjukhuskostnader ochDRG-baserade ersättningar inom slutenvården. I fas två strävar man efter att utveckla och genomföra det första europeiska systemet för benchmarking av sjukhus som ett sätt att identifiera gemensamma problem och systemiska faktorer.
För mer information, se www.eurodrg.eu