Digoxin kan användas hos patienter med hjärtsvikt, förmaksflimmer, förmaksfladder och i utvalda fall av paroxysmala supraventrikulära takykardi. På grund av dess djupgående pro-arytmiska effekter och bristen på övertygande uppgifter om morbiditets- och mortalitetsfördelar har digoxin upprepade gånger utvisats ur behandlingsarsenalen. Det har dock fortsatt att komma tillbaka och används fortfarande hos patienter som inte uppnår tillfredsställande effekt med första linjens behandlingar. Digoxin används dessutom ofta i nödsituationer för att sänka kammarfrekvensen vid supraventrikulär takykardi (t.ex. förmaksflimmer). Eftersom digoxin kan orsaka livshotande arytmier måste varje vårdgivare kunna känna igen vanliga digoxin-EKG-förändringar och arytmier.
Digoxins effekter på hjärtfunktion och EKG
Digoxin har positiv inotropisk effekt och negativ kronotropisk effekt, vilket innebär att det ökar den ventrikulära kontraktiliteten men sänker hjärtfrekvensen. Den positiva inotropa effekten beror på hämning av natrium-kalium adenosintrifosfatas (NaK-ATPas) i det ventrikulära myokardiet. Hämning av Na-K-ATPas leder till ökad intracellulär koncentration av natrium, vilket påverkar natrium-kalciumutbytaren så att i slutändan den intracellulära kalciumkoncentrationen ökar. Detta gör mer kalcium tillgängligt för de kontraktila proteinerna som därför producerar starkare kontraktioner. Sänkning av hjärtfrekvensen beror på ökad aktivitet i Vagusnerven som orsakas av digoxin. Ökad Vagusaktivitet minskar automatiken i sinoatrialknutan (vilket sänker hjärtfrekvensen) och saktar också ner ledningen över atrioventrikulära (AV) knutan.
Det mest klassiska EKG-fyndet är generaliserade ST-segmentdepressioner med böjda ST-segment (generaliserat innebär att depressionerna kan förekomma i de flesta EKG-ledningar). Se figur 1.
Biverkningar av digoxin
Incidensen av läkemedelsbiverkningar är hög på grund av läkemedlets smala terapeutiska index. Digoxin är mycket pro-arytmiskt, vilket innebär att det ökar sannolikheten för att arytmier ska uppstå. Detta förklaras av ökningen av de intracellulära kalciumnivåerna, vilket orsakar en förkortning av aktionspotentialen. Digoxin förkortar aktionspotentialen i alla hjärtceller, både i förmaken och kamrarna. Detta ökar automatiken i celler med naturlig automatik men kan också framkalla onormal automatik i celler som normalt inte uppvisar automatik. Effekten på automatik bör särskiljas från effekten på impulsledning, eftersom digoxin bromsar impulsledningen.
Det är viktigt att notera att sambandet mellan EKG-förändringar och risken för arytmi är svagt. Därför kan arytmier förekomma i avsaknad av EKG-förändringar och vice versa (dvs. EKG-förändringar kan vara uttalade utan att några arytmier inträffar). Plasmanivåer >2 ng/mL betraktas som en överdos. Arytmi kan dock förekomma vid plasmanivåer under 2 ng/ml och arytmi kan inte förekomma ens vid högre plasmanivåer. Digoxin är alltså ganska oförutsägbart när det gäller risken för arytmi.
Hypokalemi potentierar digoxineffekten
Hypokalemi potentierar alltid de pro-arytmiska effekterna av digoxin. Kaliumnivåerna måste alltid bedömas hos patienter som använder digoxin när de söker vård. Arytmier kan uppstå redan vid terapeutiska plasmanivåer av digoxin vid hypokalemi.
Arrytmier orsakade av digoxin
Digoxin kan orsaka praktiskt taget alla kända arytmier. Ingen av EKG-förändringarna eller arytmierna är dock unika för digoxin. Man bör alltid misstänka digoxin som utlösare av en arytmi (hos patienter som använder digoxin) om det finns tecken på ökad automatik och minskad impulsledning. Förklaring följer:
- Ökad automatik förekommer både i förmaken och kamrarna. Detta manifesteras initialt med för tidiga slag (för tidiga förmakslag eller för tidiga ventrikelslag), vilket anses vara ett tidigt tecken på överdosering. Vid högre plasmanivåer kan förmaksarytmier och ventrikulära takyarytmier förekomma. Junktionell takykardi är mindre vanligt. Ventrikulära arytmier förekommer i allmänhet vid högre plasmanivåer.
- Försämrad impulsledning kan yttra sig som förlängning av PR-intervallet, atrioventrikulärt (AV) block (som vanligen är hjärtfrekvensberoende) eller sinoatrialt (SA) block (som vanligen är övergående).
Den typiska patienten med digoxinöverdosering kommer att presentera extrasystoler (för tidiga slag) och olika grader av AV-block.
En ganska märklig form av ventrikulär takykardi kan förekomma vid digoxinintoxikation, nämligen dubbelriktad ventrikulär takykardi. Denna typ av ventrikulär takykardi uppvisar en elektrisk axel som skiftar från vänster till höger från ett slag till nästa. Figur 2 (Szentpali et al) visar ett exempel på bidirektionell ventrikulär takykardi.
Table 1. Digoxin effects on rhythm and conduction
| Effect on sinoatrial (SA) node | Digoxin enhances Vagus nerve activity which decreases the automaticity in the SA node. |
| P-wave | No clinically significant effect. |
| AV system (AV node, His bundle, Purkinje system) | Digoxin enhances Vagus nerve activity, which slows conduction over the AV node. Digoxin also has a direct effect on AV conduction, by slowing it. This causes prolongation of the PR interval, which is considered a normal finding, unless severely prolonged. Second- and third-degree AV block is evidence of intoxication. Automaticity is increased in the entire AV system (AV node, His bundle, Purkinje fibers). |
| QRS complex | No effect |
| ST segment | ST segment depression with curved appearance (Figure 1). |
| T-wave | The T-wave amplitude typically diminishes. The initial portion of the T-wave may be negative but the latter portion is mostly positive (thus the T-wave may appear biphasic/diphasic). The T-wave may become completely inverted (negative) as well. The latter is more common in overdose. |
| U-wave | Increased amplitude |
| QT (QTc) interval | Shortening of the QT interval occurs at therapeutic doses. |
| Arrhythmia | Digoxin is extremely pro-arrhythmogenic and may cause vritually all known arrhythmias and conduction defects. The arrhythmias/conduction defects that are not caused by digoxin are as follows: second-degree AV block type 2, atrial flutter, bundle branch block. Man bör vara särskilt misstänksam om det finns tecken på ökad automatik och samtidigt minskad impulsledning (t.ex. AV-block). Ventrikulära för tidiga slag är den vanligaste arytminen. Det är en markör för ökad risk för ventrikulär takykardi, idioventrikulär rytm och ventrikelflimmer. Ventrikulära slag kan vara unifokala eller multifokala. De förekommer vanligen i bigemini eller trigemini. AV-blockeringar är också mycket vanliga, liksom förmaksflimmer. |