Du använder en föråldrad webbläsare

Som vi redan har diskuterat är hjärtsvikt (CHF) inte en sjukdom utan snarare en kaskad av händelser och dåligt uppfattade kompensationsinsatser som kroppen gör, och alla terapeuter bör förstå denna kaskad för att på ett säkert och effektivt sätt utforma övningar för patienten med hjärtsvikt (HF).

Terapins och sjuksköterskans roll i behandlingen av CHF förändras snabbt. Ofta söker patienten som går in genom klinikens dörr inte terapi för att hantera hjärtsvikt, utan hjärtsvikt är snarare bara en av en ständigt ökande rad av ”också ha”-tillstånd eller samsjuklighet. Det ingår i paketet.

Träningsrekommendationerna för patienter med hjärtinfarkt har utvecklats till oigenkännlighet under de senaste 30 åren. År 2010, och återigen 2014 och 2016, väger branschens tungviktare Cochrane Collaboration in i frågan (Taylor et al. 2014). I sitt dokument Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure (övningsbaserad rehabilitering för hjärtsvikt) lade Cochrane-teamet till ammunition till argumentet att träning både var säkert och minskade återinläggningar på sjukhus.

Det växande bevismaterialet har dessutom visat att säkerheten hos träningsrecept inte är begränsad till patienter med en enda typ av hjärtsvikt. Nya studier har visat att – om hjärtträning administreras och övervakas på rätt sätt – ett stort spektrum av patienter med HF kan delta på ett säkert sätt, inklusive patienter med både systolisk och diastolisk dysfunktion, förmaksflimmer, pacemakers, implanterbara kardioversionsapparater och patienter som har genomgått en hjärttransplantation.

Håll i minnet att patienter som är instabila eller dekompenserade inte bör delta i träning förrän de har blivit stabila; i själva verket tillåter vissa program inte att patienterna tränar förrän de har varit stabila i tre månader eller mer.

Oavsett de officiella diagnoserna anses ingen HF-patient vara lämplig för motionsträning förrän de har utvärderats och bedömts med avseende på aktuellt fysiskt tillstånd, medicinsk regim och träningstolerans.

Typiskt sett måste patienterna genomgå en fysisk bedömning med särskild uppmärksamhet på tecken eller symtom som är relaterade till hjärtsvikt, t.ex. förekomst av nya hjärtljud, lungsprickor, viktökning eller ödem.

Programmet kan till och med spåra hjärnnaturtät peptid (BNP), njurfunktion och medicinering. Innan den första övningen ordineras eller utförs måste patienterna dessutom träffa en sjukgymnast för en utvärdering av fysisk funktion och uthållighet.

Fortbildning:

Kronisk hjärtsvikt och röda flaggor vid träning

Patienter med hjärtsvikt rankas sämre än patienter med andra former av hjärtsjukdomar när det gäller total sjuklighet och dödlighet. Det är därför inte konstigt att riktlinjerna för träning placerar kronisk hjärtsvikt på den högsta risknivån. Nya systematiska översikter har dock visat att den totala biverkningsfrekvensen är ganska låg.

Det blir då viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal kan skilja tecken och symtom som kräver akut omhändertagande från vanliga tecken och symtom vid ansträngning.

De vanligaste tecknen och symtomen som dyker upp under träningspass är hypotoni (typiskt sett efter träning), arytmier (både förmaks- och kammarrytmier) och en allmän försämring av symtomen på hjärtinfarkt (dyspné, svullnad etc.). Många patienter med hjärtsvikt upplever redan varierande nivåer av symtom från dag till dag; när så är fallet är det svårare att avgöra om en eventuell försämring av statusen beror på träningsprogrammet eller på själva sjukdomen.

Det sagt finns det flera röda flaggor som aldrig bör ignoreras och som indikerar att ett instabilt skede av hjärtsvikt har inletts (se listan nedan). Ett plötsligt insättande av andnöd som inte är relaterat till träning (eller likaså en förändring av statusen för dyspné i vila) är definitivt en uppmaning till läkarvård.

Patienter som hostar upp rosa/frodigt sputum eller upplever bröstsmärta, yrsel eller några indikationer på låg perfusion (såsom förändrad hudfärg eller sjunkande medvetandenivå) bör upphöra med all träning och söka akutvård. Personer som uppvisar en dramatisk försämring av cirkulationen och syresättningen – t.ex. visad av en arteriell syremättnad <90 % eller systoliskt blodtryck <80-90mmHg – befinner sig troligen i ett instabilt tillstånd, särskilt om det är kopplat till subjektiva symtom.

Instabila symtom kan omfatta:

• Dyspné: I vila/orthopné (förändring från baslinjen), plötsligt insättande av andnöd (SOB), försämring av SOB, ansträngningsdyspné, gasbildning
• Arteriell syremättnad (SaO2) mindre än 90 %
• Hostar upp rosa/mossigt sputum
• Svindel eller synkope
• Bröstsmärta
• Systoliskt blodtryck (BP) mindre än 80-90 mmHg och symtomatiskt
• Tillstånd till hypoperfusion (cyanos, sänkt medvetandegrad osv.)

Fortsatt lärande: Tolkning av videokursen om arteriell blodgas

Klassificering av patienter med kronisk hjärtsvikt för träning

Patienter med hjärtsvikt skiljer sig från nästan alla andra patienter som deltar i ett träningsprogram. De kräver en grundlig bedömning av en professionell person som förstår deras specifika sjukdom och som korrekt kan stratifiera deras risk för skada. Med andra ord blir det viktigt att klassificera patienterna i grupper av dem som kan träna och dem för vilka träning skulle vara kontraindicerat.

Varför är hjärtinfarktpatienter en särskild risk? Tänk på alla de sammanvävda faktorer som förändrar hjärtsviktspatientens reaktioner på träning.

För det första reagerar deras kropp annorlunda på ansträngning; de upplever inte de normala fysiologiska och kompensatoriska reaktioner som vanligtvis ses under ett träningspass.

För det andra står de troligen på flera olika mediciner, bland annat betablockerare, ACE-hämmare och diuretika, som alla dramatiskt förändrar hur hjärtat reagerar på träningsstimuli.

För det tredje kan de stå under inflytande av en pacemaker, en implanterbar defibrillator eller en annan anordning, vilket förändrar deras förmåga att reagera på träning.

För det fjärde är HF troligen inte det enda spelet i stan. Patienter som har utvecklat hjärtsvikt har vanligtvis en historia av högt blodtryck, kranskärlssjukdom och/eller diabetes. Var och en av dessa komorbiditeter medför sina egna speciella behov när det gäller träning.

Och slutligen, när man arbetar med en patient med hjärtinfarkt är slutresultatet av att välja fel ganska katastrofalt. Många hjärtsviktspatienter löper risk att drabbas av plötsliga arytmier, plötslig hjärtdöd och hjärtinfarkt i vila. Alla dessa risker ökar (teoretiskt sett) under träning, även om den senaste forskningen visar få bevis för ökade allvarliga medicinska incidenter.

Så vilken typ av träning bör patienten med hjärtinfarkt ägna sig åt? Det finns fortfarande en guldstandard: måttligt intensiv uthållighetsträning. Denna träningsform fortsätter att utmärka sig för att förbättra prognosen för hjärtpatienter, inklusive minskad dödlighet och minskad återinläggning på sjukhus. Nyligen satte kliniker sitt hopp till en studie som tycktes visa att högintensiv intervallträning skulle överglänsa stadigvarande träning. Detta hopp verkar dock ha krossats av SMARTEX-studien som visade att dessa resultat inte kunde reproduceras. Motståndsträning bör aldrig vara ett ”singulärt fokus” för patienten med hjärtsvikt; den är ineffektiv när det gäller att förbättra träningskapaciteten; om den kombineras med en uthållighetsregim kan den dock ge resultat både när det gäller kärlfunktionen och träningskapaciteten.

Slutsats

Historiskt sett har patienter med hjärtsvikt fått rådet att minska sin aktivitet eller helt enkelt att ”vila” när deras symtom förvärrats, men dessa rekommendationer har förkastats och ersatts med träningsprotokoll för de flesta patienter. Den senaste forskningen fortsätter att stärka den träningsvänliga ståndpunkten. Dagens kliniker bör sällan, om ens någonsin, råda stabila patienter med hjärtinfarkt att ta det lugnt. Ännu en gång är det träning som gäller!

• Ellingsen, Ø, Halle, M, Conraads, VM, Støylen, A, Dalen, H, Delagardelle, C, Larsen, A, Hole, T, Mezzani, A, Van Craenenbroeck, EM, Videm, V, Beckers, PJ, Christle, JW, Winzer, EB, Mangner, N, Woitek, F, Höllriegel, R, Pressler, AP, Monk-Hansen, T, Snoer, M, Feiereisen, P, Valborgland, T, Kjekshus, JK, Hambrecht, R, Gielen, S, Karlsen, T, Prescott, EB, Linke
  A, & the SMARTEX Heart Failure Study Group 2017, ’High intensity interval training in heart failure patients with reduced ejection fraction’, Circulation, vol. 136, no. 13, visad 26 september 2017, http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/01/19/CIRCULATIONAHA.116.022924.short.
• Gielen, S 2017, ’Exercise training in heart failure: which training modality works best?’, Journal of Applied Physiology, vol. 123, no. 2, pp. 442-3, viewed 26 September 2017, http://jap.physiology.org/content/123/2/442.
• Institute for Clinical Systems Improvement 2011, Heart Failure in Adults, ICSI, visad 26 september 2017, https://guideline.gov/summaries/summary/47030
• O’Connor, CM, Whellan, DJ, Lee, KL, Keteyian, SJ, Cooper, LS, Ellis, SJ, Leifer, ES, Kraus, WE, Kitzman, DW, Blumenthal, JA, Rendall, DS, Miller, NH, Fleg, JL, Schulman, KA, McKelvie, RS, Zannad, F, Pina, IL & HF-ACTION Investigators 2009, ”Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial’, JAMA: the journal of the American Medical Association, vol. 301, no. 14, pp. 1439-50, viewed 26 September 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351941.
• Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, HM, Lough, F, Rees, K, Singh, S & Taylor, RS 2015, ”Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis”, Open Heart, vol. 2, no. 1, visad 26 september 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25685361.
• Taylor, RS, Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, H, Lough, F, Rees, K & Singh, S 2014, ’Exercise-based rehabilitation for heart failure’, Cochrane Database of Systematic Reviews, visad 26 september 2017, https://scholar.google.com/scholar?as_ylo=2013&q=Exercise+Based+Rehabilitation+for+Heart+Failure&hl=en&as_sdt=0,43
• Wisløff, U, Støylen, A, Loennechen, JP, Bruvold, M, Rognmo, Ø, Haram, PM, & Videm, V 2007, ’Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients’, Circulation, vol. 115, no, 24, visad 26 september 2017, http://circ.ahajournals.org/content/115/24/3086.short.