ED-A-HIST 4 MG-10 MG TABLET

Generic Name:

Manufacturer:

NDC code:

100

Prescription/OTC:

Family Planning drug:

Diabetic Supply:

HTW drug:

HTWPlus drug:

Long-acting reversible contraception product:

Refill-to-soon Utilization*:

Retail Pharmacy Cost:

Retail Pharmacy Eff Date:

Specialty Pharmacy Cost:

Specialty Pharmacy Eff Date:

Long-term Care Pharmacy Cost:

Long-term Care Pharmacy Eff Date:

.07

* Påverkar bara fordringar som betalas av leverantörens läkemedelsprogram: traditionella Medicaid-, CSHCN-, HTW- och KHC-program.

† Om du vill veta mer om prissättning av traditionella Medicaid-anspråk och incitament för prissättning av PPG-preparat hänvisas till kapitlet om prissättning av läkemedel & Ersättning (PDF) i handboken för VDP:s apoteksleverantörer (VDP Pharmacy Provider Procedure Manual).

‡ Läs igenom listorna över DUR-styrelsens godkända kliniska förhandstillstånd som gäller för traditionell Medicaid och de som hälsoplaner kan använda. I tabellen Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) visas de förhandstillstånd som varje hälsoplan använder och hur dessa tillstånd förhåller sig till de tillstånd som används för behandling av traditionella Medicaid-ansökningar. Se MCO Resources för länkar till varje hälsovårdsplans aktiva kliniska förhandstillstånd.