Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic keratoconjunctivitis. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

• 2012 ICD-9-CM 077.1 Epidemisk keratokonjunktivit
• 2015 ICD-10-CM B30.0 Keratokonjunktivit på grund av adenovirus

Bakgrund

Epidemisk keratokonjunktivit (EKC) är en mycket smittsam viral konjunktivit. Den orsakas av en grupp virus som kallas adenovirus och som förutom infektioner i ögonytan även orsakar infektionssjukdomar i mag-tarmkanalen och sjukdomar i andningsorganen, t.ex. förkylningsvirus. Serotyperna 8, 19 och 37 av adenovirus förknippas ofta med EKC.

Konjunktivit avser inflammation i bindhinnan, som är ett membran som täcker sklera och insidan av ögonlocken. Inflammationen resulterar i en rosa eller röd färgning av ögat, varför sjukdomen vanligen kallas ”rosa ögon”.

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

Utvecklingen av hornhinneinflammation, keratit, skiljer epidemisk keratokonjunktivit från andra former av konjunktivit och uppstår vanligen efter den fjärde dagen efter den första symtomdebuten. Detta kan utvecklas till fokal epitelkeratit och de resulterande lesionerna kan pågå i upp till två veckor. Efter denna tidsperiod kan subepiteliella infiltrat (som tros vara relaterade till immunsvaret) bildas under lesionerna. Dessa kan kvarstå i flera år och kan leda till minskad synskärpa.

Epidemisk keratokonjunktivit kan också utveckla membranös eller pseudomembranös konjunktivit i de allvarligare fallen och orsaka ärrbildning i bindhinnan och symblefaronbildning, där ögonlocket fäster vid hornhinnan.

Kliniska fotografier

Figur 1: Epifora, kemos och diffus erytem i den bulbära bindhinnan hos en patient med EKC; kliniskt foto taget med artighet av UNC Ophthalmic Imaging Department.

Figur 2: Epifora, kemos och diffus erytem i bulbära konjunktiva hos en patient med EKC, visas under högre förstoring; kliniskt foto taget med artighet av UNC Ophthalmic Imaging Department.

Figur 3: Erytem och kemos i bulbära konjunktiva hos en patient med EKC, vy av den temporala delen av konjunktivan när patienten tittar nasalt; kliniskt foto taget med artighet av UNC Ophthalmic Imaging Department.

Figur 4: Erytem och kemos i bulbära konjunktiva hos en patient med EKC, vy av den nasala delen av konjunktiva när patienten tittar temporalt; kliniskt foto taget med artighet av UNC Ophthalmic Imaging Department.

Figur 5: Follikelreaktion i palpebral konjunktiva hos en patient med EKC, övre ögonlocket är uppåtvänt; kliniskt foto taget med tillstånd av UNC Ophthalmic Imaging Department.

Figur 6: Follikelreaktion i palpebral konjunktiva hos en patient med EKC, vy med övre ögonlocket vridet. Kliniskt foto taget med artighet av UNC Ophthalmic Imaging Department.

Figur 7: Erytem i palpebral konjunktiva hos en patient med EKC, vy med nedre ögonlocket vänd. Kliniskt foto taget med artighet av UNC Ophthalmic Imaging Department.

Figur 8: Palpabel preaurikulär lymfkörtel (området mellan pilarna) hos en patient med EKC, vy av avidentifierat vänster ansikte; Kliniskt fotografi taget med artighet Dr Couser med tillstånd från patienten.

Diagnos

Epidemisk keratokonjunktivit diagnostiseras vanligen baserat på anamnesen och en fysisk undersökning, där man letar efter de kända tecknen och symptomen. Fysisk undersökning utförs med hjälp av en spaltlampa, men en pennlampa kan räcka när en spaltlampa inte är tillgänglig. Dessa metoder kan dock leda till en felaktig diagnos; eftersom det har visat sig att tecken och symtom på konjunktivit tenderar att vara ospecifika och gör det svårt att fastställa den exakta orsaken eller typen av sjukdom. Typen av flytningar är ett av de viktigaste kännetecken som används för att skilja mellan olika typer av konjunktivit. Viral konjunktivit tenderar att ha ett vattnigt flytningar, medan bakteriell konjunktivit tenderar att ha flytningar med pus, även om detta som sagt inte är en garanti för vilken typ av konjunktivit det rör sig om.

Av de testmetoder som finns tillgängliga är de vanligaste cellodlings- och immunförsvarstesterna. Polymeraskedjereaktion (PCR) är en annan metod som har visat sig vara mer exakt än kombinationen av cellodling och immunoassay. Dessa diagnostiska metoder är dock dyra och inte lättillgängliga i de flesta öppenvårdsinrättningar.

In office point of care testing

RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) godkändes av FDA 2006 som ett antigenbaserat immunoassay på plats för diagnos av adenovirusinfektioner . AdenoPlus är den förbättrade andra generationens apparat från RPS och godkändes av FDA 2012 och ger ett resultat på 10 minuter. AdenoPlus använder direkt provtagning av tårar och mikrofiltreringsteknik för att förbättra känsligheten. År 2013 publicerade Sambursky et al resultaten av en prospektiv, sekventiell, maskerad, klinisk studie i flera centra med 128 patienter med kliniskt diagnostiserad adenoviral konjunktivit för att jämföra AdenoPlus sensitivitet och specificitet med CC-IFA och PCR. Studien visade att AdenoPlus hade en sensitivitet och specificitet på 90 % respektive 96 % jämfört med CC-IFA och 85 % respektive 98 % jämfört med PCR. Känsligheten och specificiteten var 93 % respektive 98 % jämfört med både CC-IFA och PCR.

År 2015 rapporterade Kam et al också en hög specificitet med AdenoPlus, men en mycket lägre känslighet än vad som tidigare hade publicerats (39,5 % jämfört med PCR). Författarna drog slutsatsen att PCR är ett känsligare test och att användningen av AdenoPlus därför bör begränsas till diagnostiskt utmanande fall.

Fördelar med testning av adenovirus på kontoret

Med tanke på den mycket smittsamma karaktären av adenoviral konjunktivit kan en fördröjd diagnos leda till onödig isolering eller empirisk antibakteriell eller antiviral behandling . Eftersom AdenoPlus upptäcker förekomsten av viruspartiklar kan resultaten korrelera med sjukdomens smittsamhet och därmed göra det möjligt för patienterna att snabbare återvända till skolan och arbetet när viruset inte längre kan påvisas. I en kostnadseffektivitetsstudie visade sig användningen av RPS Adeno Detector spara 429,4 miljoner dollar och undvika 1,1 miljoner fall av olämplig antibiotikaanvändning .

Förmågan att bekräfta adenoviral infektion kan dessutom möjliggöra studier och användning av nya terapier för adenovirala infektioner såsom ganciklovir, povidonjod, N-chlorotaurin och cyklosporin A.

Bearbetning

• Epidemisk keratokonjunktivit löser sig vanligtvis av sig själv och det finns ingen effektiv behandling. Antivirala läkemedel har inte visat sig vara effektiva mot viral konjunktivit, särskilt inte de adenovirus som är ansvariga för epidemisk keratokonjunktivit. Topiska kortikosteroider ordineras ofta i allvarliga fall och även om de hjälper till att minska symtom relaterade till inflammation har de ingen betydande inverkan på att påskynda återhämtningstiden. Vissa studier har faktiskt visat att användningen av kortikosteroider faktiskt kan förlänga sjukdomens varaktighet genom att hindra immunsystemet från att avlägsna adenoviruset och förbättra virusets replikation.

• Andra metoder fokuserar på att ge lindring av symtomen. Dessa inkluderar kalla kompresser, konstgjorda tårar och topiska cykloplegiska läkemedel för att lindra betydande klagomål på fotofobi.

• Povidon-jod är ett desinfektionsmedel och antiseptiskt medel som potentiellt skulle kunna erbjuda en effektiv behandling. Fler studier är nödvändiga för att utvärdera dess användning vid behandling av detta tillstånd.

Epidemiologi/Prevention

Epidemisk keratokonjunktivit är en mycket smittsam sjukdom och med tanke på att det ännu inte finns någon effektiv behandling är prevention den bästa metoden för att hantera sjukdomen. Viruset kan spridas genom kontakt med infekterade ytor eller föremål. En patient kan sprida sjukdomen genom att röra eller gnugga sina ögon och sedan röra ett annat föremål. Föremål som kommer i kontakt med ögonen (t.ex. kosmetika) bör inte delas eller tillåtas komma i kontakt med andra. En person kan vara smittsam i två veckor eller mer efter att han eller hon först visat symtom och detta bör beaktas när man beslutar om man ska återgå till arbete eller skola eller inte.

Läkarmottagningen eller sjukhusmiljön är ofta utgångspunkten för många EKC-utbrott och förebyggande åtgärder bör utövas noggrant på dessa platser. Dessa omfattar åtgärder som att använda engångsinstrument och -verktyg, använda handskar och använda engångsskydd för instrument som inte kan kasseras rutinmässigt. Riktlinjerna för hur instrument (t.ex. tonometrar) ska rengöras varierar. Studier har visat att rengöringsmedel som väteperoxid och isopropylalkohol är olika effektiva när det gäller deras förmåga att eliminera adenovirus. Det har föreslagits att instrumenttillverkarens rengöringsprotokoll bör följas eftersom det inte finns några universella riktlinjer.

Att ytterligare resurser

• Pogoreic, Deanna. ”Det här företaget förvandlade teknik som används för att upptäcka sprängämnen till ett snabbtest för virala rosa ögon”. Medcity News. Oktober 24, 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• Om Adenoplus. Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/

1. American Academy of Ophthalmology. Epidemic keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/epidemic-keratoconjunctivitis-2 Tillgänglig 28 juni 2019.
2. Adenovirus-associerade epidemiska utbrott av keratokonjunktivit – fyra stater, 2008-2010, Weekly, 16 augusti 2013, 62(32);637-641, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6232a1.htm
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,3 3,4 3,5 Bawazeer, Ahmed. Epidemisk keratokonjunktivit. Medscape. March 20, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1192751-overview#a0101
4. Adenovirus. Centers for Disease Control and Prevention. December 27, 2011. http://www.cdc.gov/adenovirus/about/index.html
5. 5,0 5,1 Jin X, Ishiko H, Ha NT, et al. Molekylär epidemiologi av adenoviral konjunktivit i Hanoi, Vietnam. Am J Ophthalmol. 2006; 142:1064-6.
6. 6.0 6.1 Kinchington PR, Romanowski EG, Gordon YJ. Utsikterna för adenovirala antivirala läkemedel. J Antimicrob Chemother. 2005; 55:424-9.
7. 7,0 7,1 Boyd, Kierstan. Konjunktivit: Vad är rosa ögon? eyeSmart, American Academy of Ophthalmology. February 1, 2014. http://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis
9. 8.0 8.1 8.2 Meyer-Rüsenberg, Birthe et al. ”Epidemic Keratoconjunctivitis: Den nuvarande situationen och rekommendationer för förebyggande och behandling”. Deutsches Ärzteblatt International 108.27 (2011): 475-480. PMC. Web. 22 mars 2015.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147286/
10. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.06 9.07 9.07 9.08 9.09 9.10 Pihos, Andria. Epidemisk keratokonjunktivit: En genomgång av aktuella koncept för hantering. Journal of Optometry: Peer-reviewed journal of the Spanish General Council of Optometry. Vol 06. Num 02. April 2013-Juni 2013.http://www.journalofoptometry.org/en/epidemic-keratoconjunctivitis-a-review-of/articulo/90197282/
11. McKenzie, Mark & Whitley, Walt. En närmare titt på hornhinneinflammation. Review of Cornea & Kontaktlinser. 15 november 2012. http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/37560/
12. symblepharon. (n.d.) Mosby’s Medical Dictionary, 8:e upplagan. (2009). Hämtad 15 februari 2015 från http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/symblepharon
14. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,4 12,5 12,6 Azari AA, Barney NP. Konjunktivit: En systematisk genomgång av diagnos och behandling. JAMA. 2013;310(16):1721-1730. doi:10.1001/jama.2013.280318. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1758756
15. Sambursky, Robert, et al. RPS adenodetektor för att diagnostisera adenoviral konjunktivit. Ophthalmology 113.10 (2006): 1758-1764.
16. Sambursky, Robert, et al. Känslighet och specificitet hos ett immunoassay för diagnos av inflammation i samband med torra ögon. JAMA ophthalmology 131.1 (2013): 24-28.
17. Kam, KY Ronald, et al. ”Sensitivity and specificity of the AdenoPlus point-of-care system in detecting adenovirus in conjunctivitis patients at an ophthalmic emergency department: a diagnostic accuracy study”. British Journal of Ophthalmology (2015): bjophthalmol-2014.
18. Udeh, Belinda L., John E. Schneider och Robert L. Ohsfeldt. ”Kostnadseffektivitet för ett test på plats för adenoviral konjunktivit”. The American journal of the medical sciences 336.3 (2008): 254-264.
19. Tabbara KF, et al. Ganciclovirs effekter vid adenoviral keratokonjunktivit. Poster B253. Presenterad vid ARVO; Fort Lauderdale, Florida. 2001.
20. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8
21. Yoon J, Jekle A, Najafi R, et al. Virucidal mechanism of action of NVC-422, a novel antimicrobial drug for the treatment of adenoviral conjunctivitis. Antiviral Res. 2011;92(3):470-478.
22. Romanowski EG, Pless P, Yates KA, et al. Topisk ciklosporin A hämmar subepiteliala immuninfiltrat men främjar också virusutsöndring i experimentella adenovirusmodeller. Cornea 2005;24:86-91
23. Epidemisk keratokonjunktivit. Hälsovård i New South Wales. 1 juli 2012. http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Epidemic-Keratoconjunctivitis.aspx
24. Grzybowski A, et al. The use of povidone-iodine in ophthalmology – Review. Curr Opin Ophthalmol 2018 29 (1), 19-32 PMID 28984794
25. Pepose JS, et al. Randomiserad, kontrollerad fas 2-studie av Povidone-Iodine/Dexamethasone Ophthalmic Suspension for Treatment of Adenoviral Conjunctivitis Am J Ophthalmol 194, 7-15 2018 – Clinical Trial. PMID 29787732