Wise Buy, en serie i MedPage Today, bedömer terapier – nya och gamla – för att avgöra om behandlingen inte bara är ett klokt val, utan också ett klokt köp.
När patienter med svår depression inte svarar på medicinering ordineras ofta elektrokonvulsiv terapi, eller ECT, där en elchock används för att simulera aktivitet i den prefrontala hjärnbarken — vilket ofta lindrar deras symtom.
Det är effektivt, men det har betydande biverkningar. Anledningen är att det inte finns något sätt att begränsa strömmen till den prefrontala hjärnbarken. Elektriciteten, som levereras till huden, översvämmar hela hjärnan och stimulerar områden som utlöser anfall och minnesförlust. Och ECT har en lång, mörk historia, från en tid då spänningarna var mycket högre än vad som nu används, vilket fortfarande gör det outhärdligt skrämmande för många patienter.
Det är också dyrt, delvis för att det kräver en läkares övervakning. Psykiatriker har länge sökt efter något bättre.
Många tror nu att de har hittat det. Behandlingen är repetitiv transkraniell magnetisk stimulering, eller rTMS, där den prefrontala hjärnbarken stimuleras med ett magnetfält — snarare än med en elchock. Fältets form kan kontrolleras så att det begränsas till den plats där det behövs, vilket eliminerar biverkningarna av ECT.
RTMS är också mycket billigare än ECT. Men är det tillräckligt billigt och effektivt för att motivera att det används som rutinbehandling för deprimerade patienter som är resistenta mot medicinering?
Mark S. George, MD, en hjärnavbildare, psykiater och neurolog vid Medical University of South Carolina, var den förste som använde rTMS för depression, i början av 1990-talet. Då vid National Institute of Mental Health började han med att utforska användningen av TMS som ett experimentellt verktyg för att studera neuronala kretsar relaterade till humör. Senare undersökte han dess användning som antidepressivt medel. År 1993 hade han funnit att daglig behandling med TMS under flera veckor kunde behandla depressioner som inte svarat på medicinering.
Han genomförde den första stora NIH-studien om tekniken och visade ”tydligt och övertygande att den har effekter” vid behandling av depression, säger han. Han fann ungefär 15-20 procent remissionsfrekvens i de aktiva grupperna, jämfört med endast 5 procent hos dem som fick skenbehandling. För George var det bra – men inte tillräckligt bra. ”De flesta var fortfarande sjuka”, säger han. ”Det var en slags besvikelse.”
En av de efterföljande upptäckterna var att fortsatt behandling under en längre tid gav bättre resultat. Det gjorde också tillägget av kompletterande medicinering. År 2008, till stor del på grund av hans arbete, godkände FDA användningen av rTMS för depression. I protokollet angavs att det skulle ges fem gånger i veckan i sex veckor tillsammans med medicinering.
”När det används i sex veckor och som tillägg kan man få remissioner på 30-40 procent, säger han. Det har nu gjorts cirka 15 metaanalyser av data som stöder dess effektivitet, säger han. ”Om du frågar psykiatriker som är informerade om depression kommer de att säga att det är ett utmärkt verktyg.”
Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA godkände rTMS 2008, baserat på experiment som George gjorde med en maskin från ett företag som heter Neuronetics, baserat i Malvern, Pa. Sedan dess har ytterligare tre apparater fått FDA-godkännande.
rTMS stärker kretsar i den prefrontala hjärnbarken på ungefär samma sätt som tyngdlyftning stimulerar och stärker musklerna. Ett enda set med bicepscurls gör inte mycket för att bygga upp muskelmassa. Men om du fortsätter med det under flera veckor kommer musklerna att växa och bli starkare. Det är ungefär samma sak med rTMS. Magnetfältet producerar strömmar i neuroner i den prefrontala hjärnbarken, men dagliga, upprepade tillämpningar av fältet är nödvändiga för att åstadkomma en effekt. Många patienter känner liten eller ingen förändring förrän efter några veckors behandling. Men då börjar ofta deras depressioner att lätta, vilket är en följd av en starkare, uppumpad prefrontal cortex. Nya neuroner tillverkas och nya kretsar aktiveras.
Behandlingen fortsätter att förbättras. George har just avslutat en prövning där vissa patienter kunde bibehållas som polikliniska patienter utan medicinering.
Biverkningarna är minimala. Vissa patienter rapporterar en lätt huvudvärk på huden nära spolen. Andra säger att de känner något som en hackspett som knackar på pannan.
För att avgöra om rTMS är ett klokt köp måste man jonglera med ett antal faktorer. Själva behandlingen kostar cirka 200-300 dollar per daglig session. Det är 3 000-5 000 magnetiska pulser under en period på cirka 20 minuter. Multiplicera kostnaden med fem sessioner i veckan (med helgerna lediga) under fyra till sex veckor, och prislappen varierar mellan cirka 5 000 och 10 000 dollar. Patienter som behöver kompletterande medicinering eller psykoterapi får betala ytterligare avgifter. Medicinering i sex veckor kan kosta ”ett par hundra dollar”, säger George.
Ett psykologiskt samtal kostar ungefär dubbelt så mycket, säger han. Patienterna sövs, så de behöver en narkosläkare. Många av dessa svårt sjuka patienter kräver också sjukhusvistelse. Och patienterna måste skjutas hem efter behandlingen. Patienter som får rTMS kan däremot hoppa in i bilen efteråt och köra hem själva.
EKT-patienter behöver också läkartillsyn. rTMS behöver läkartillsyn till en början, men när en psykiatriker har bestämt dosen kan sjuksköterskor eller tekniker göra de uppföljande behandlingarna, säger George.
Linda L. Carpenter, MD, professor i psykiatri och mänskligt beteende vid Brown University, öppnade en klinik med en Neuronetics-enhet 2009 och har nu två enheter igång på heltid från 7:30 på morgonen till 6:30 på kvällen. ”Hälften av de personer som kommer till min klinik har varit inlagda på sjukhus”, säger hon. ”Många har fått ECT.” Vissa håller knappt fast vid sina jobb och kan inte checka in på ett sjukhus.
En kurs med rTMS kostar dem 6 000-12 000 dollar på hennes klinik. Men besparingarna är också betydande. ”Vi kan eliminera sjukhusvistelser”, säger hon. ”Vår kliniks svarsfrekvens är 60 procent.” En sjukhusvistelse för ECT kostar 10 000-20 000 dollar, säger hon.
Kit Simpson, professor i folkhälsa vid Medical University of South Carolina, har analyserat kostnaderna för rTMS i termer av QALYs, eller kvalitetsjusterade levnadsår. I USA är riktmärket för om en behandling är kostnadseffektiv om kostnaden för ett QALY kommer in på mindre än 50 000 dollar. För TMS kostar det enligt Simpsons analys 36 000 dollar att producera ett QALY.
”Detta är en bra affär. Det här är ett klokt köp”, säger hon. Det gäller både för försäkringsbolagen och för patienterna själva. De har en god chans att inte bli deprimerade.
”En betydande del av de konsumenter som har en sjukförsäkring har tillgång till en försäkring som täcker åtminstone en del av rTMS-behandlingen”, säger Mark Demitrack, MD, psykiater och medicinskt ansvarig på Neuronetics. ”Och Medicare täcker det i de flesta jurisdiktioner.”
Demitrack uppskattar att cirka 30 000 personer har behandlats med TMS och att cirka 4 miljoner skulle kunna dra nytta av det. ”Vi befinner oss på en ytterst liten klinisk penetration”, säger han. Däremot behandlas cirka 100 000 till 150 000 personer med ECT varje år, säger han.
Demitrack vill inte säga vad en av hans rTMS-maskiner kostar, men han säger: ”Vår avsikt är att prissätta tekniken på ett sådant sätt att kostnaderna är lämpliga för utövaren. Vår primära kund är den praktiserande psykiatern.”
George är övertygad om att behandlingskostnaderna kommer att sjunka som ett resultat av ytterligare forskning. ”Tänk om vi kunde göra det så att de bara behövde komma halva tiden, eller kunde komma en dag och bli friska? Jag har arbetat utifrån en vetenskaplig synvinkel för att göra det mer effektivt – mindre tid i stolen”, säger han.
Och andra tittar på de många andra tillstånd som en dag skulle kunna behandlas med rTMS eller liknande tekniker för hjärnstimulering.
Sarah H. Lisanby, MD, psykiater och chef för divisionen för translationell forskning vid National Institute of Mental Health, tittar på en teknik som kallas CTMS, eller kontrollerbar transkraniell magnetstimulering, där formen på magnetfältet kan justeras, och DTMS, för djup TMS, där fältet tränger djupare in i hjärnan. Hon experimenterar också med att använda den för att skapa anfall (magnetic seizure therapy eller MST), kanske på ett säkrare sätt än vad som görs med ECT.
”Vi befinner oss i ett tidigt skede och lär oss hur vi ska optimera dosen av behandlingen”, säger hon. ”Den godkändes med en dos som fungerade i måttlig grad”, säger hon.
Hon har just avslutat en studie av användningen av rTMS vid bipolär sjukdom. (Resultaten har ännu inte offentliggjorts.) Hon studerar också transkraniell direktströmstimulering, eller TDCS, ”som ser mycket lovande ut” som behandling av depression, säger hon. Och det är ännu enklare. ”Det är en låda med ett batteri i”, säger hon.
Carpenter säger att rTMS nu studeras med en rad olika sjukdomar, inklusive rehabilitering av stroke och Parkinsons sjukdom. Hon är involverad i en studie som synkroniserar pulserna med patientens egna alfavågor, kanske för att medföra dessa vågor och snabbare återställa hälsosam kommunikation mellan neuronerna.
Allt detta antyder ytterligare en möjlighet: Det är redan på gång”, säger Carpenter.
”Det är redan på gång”, säger Carpenter.