Det modifierade systemet för tidig varning (MEWS) är ett fysiologiskt poängsystem för bedömning av medicinsk-kirurgiska patienter vid sängkanten. Tidig upptäckt av förändringar i en patients tillstånd kan göra en livräddande skillnad. Forskning visar att subtila förändringar av vitala tecken (särskilt i andningsfrekvens och medvetandenivå) vanligtvis föregår hjärtstopp på sjukhus och utplacering av snabbinsatsgrupper (RRT). Dessa förändringar börjar vanligtvis 6-8 timmar innan patienten uppvisar en märkbar försämring. Genom att identifiera patienter med risk för försämring och hjärt- och lungstillestånd och genom att tidigt ingripa kan man minska antalet oplanerade inläggningar på intensivvårdsavdelningen (ICU), hjärtstopp och dödsfall.
Designat för att användas för medicinska patienter oavsett diagnos har MEWS-screeningverktyget en numerisk skala som bygger på fysiologiska bedömningskriterier för screening och poängsättning av patienter. Parametrarna omfattar andningsfrekvens, hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, LOC och kroppstemperatur. Vissa författare har föreslagit att fler parametrar ska läggas till – vanligen urinproduktion och syremättnad.
Syftet med det projekt som beskrivs i denna artikel var att implementera ett MEWS-screeningverktyg på en thoraxkirurgisk medicinska enhet för vuxna och utvärdera patientutfall i samband med hjärtstillestånd, RRT-användning och oplanerad intensivvårdsintagning. Projektet genomfördes på ett 520-sängars tertiärvårdssjukhus som ingår i ett stort hälsosystem i sydvästra Pennsylvania. Det godkändes och betecknades som ett kvalitetsförbättringsprojekt av de institutionella granskningsnämnderna (IRB) på både sjukhuset där projektet genomfördes och universitetet där projektledaren (författaren) var student.
Fördelar med MEWS
Skriva vitala tecken och grundläggande fysiologiska parametrar tar bort subjektivitet från patientbedömning och ger vårdpersonal (särskilt nyblivna sjuksköterskor) självförtroende när det gäller att söka råd om hur man bäst hanterar subtila förändringar i en patients tillstånd. MEWS hjälper också till att kvantifiera mer erfarna sjuksköterskors intuitioner om att en patient kommer att försämras, vilket ofta beror på subtila förändringar i vitala tecken, LOC och beteende innan kliniska tecken på försämring uppträder.
Algoritmer för åtgärder som formulerats för att åtfölja MEWS-poängningsverktyget ger ett enhetligt manus och en plan för omvårdnadsinterventioner och främjar snabb kommunikation mellan sjuksköterskor och andra vårdgivare. En populations- eller sjukhusspecifik algoritm kan användas tillsammans med MEWS-poängen för att öka frekvensen och konsekvensen i bedömningen, registreringen och analysen av data om vitala tecken baserat på patientens tillstånd. Alternativt kan algoritmen styra sjuksköterskorna att ringa läkare för omedelbar hjälp.
De flesta patienter kan hanteras effektivt på den medicinsk-kirurgiska enheten om problemen identifieras tidigt. Oplanerade överflyttningar från intensivvårdsavdelningen har negativa konsekvenser för både patienter och sjukhus. Kostnaderna i samband med intensivvårdssängar (6 930 dollar/dag) är mycket högre än kostnaderna för allmänna medicinska sängar (2 300 dollar/dag) och övervakade/telemetriska sängar (3 020 dollar/dag). Intensivvårdspatienter löper också större risk att drabbas av sjukhusrelaterade infektioner och komplikationer i samband med invasiva behandlingar (t.ex. centrala slangar, respiratorer och urinkatetrar) och vasoaktiva mediciner. Det är också mer sannolikt att de får längre vistelser eller att de behöver läggas in på ett sjukhus för kvalificerad vård, långvarig akutvård eller rehabilitering när de skrivs ut från sjukhuset för akutvård. (Anmärkning: Uppskattade sängkostnader kommer från det sjukhus där MEWS-pilotprojektet genomfördes.)
Projektmetoder
Ett multidisciplinärt team bestående av projektledaren, en specialist på kvalitetsförbättring/sepsis-teamkoordinator, pilotenhetens sjuksköterskechef och legitimerade sjuksköterskor från pilotenheten bildades för att utvärdera litteraturen om MEWS och välja ett effektivt men lättanvänt MEWS-screeningverktyg för att identifiera riskpatienter. Teamet fokuserade på att hitta ett grundläggande verktyg i aktuell publicerad litteratur som hade använts framgångsrikt för att förbättra patientresultaten i den kliniska akutvården. När teamet väl hade identifierat ett grundläggande MEWS-scoringverktyg och en motsvarande färgkodad algoritm sökte och fick tillstånd att använda verktyget i projektet. Färgkodning, som liknar trafikljus, ger visuell vägledning. Grön står för den lägsta poängen, vilket motsvarar den mest stabila patienten. När poängen stiger ändras färgen från gult till orange och sedan rött, vilket motsvarar potentiellt allvarliga kliniska förändringar som bör ses över noggrant. Projektets tema, ”Going Green”, betonar behovet av att hålla patienterna säkra. (Se rutan nedan.)
MEWS-projektets screeningverktyg och utlysningsalgoritmDet MEWS-screeningverktyg som användes för detta projekt poängsatte och screenade patientens temperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, systoliskt blodtryck och LOC. Det åtföljdes av en färgkodad ”call-out”-algoritm där de lägsta värdena (0 till 1) visas grönt och något förhöjda värdena (2 till 3) visas gult, vilket indikerar behovet av ökad försiktighet med dessa patienter. Orange användes för högre poäng (4 till 5), vilket indikerar försämring och behov av större försiktighet. Röd färg betecknade slutligen en poäng på 6 eller högre, vilket innebar att patienten genomgick allvarliga förändringar i sitt tillstånd som krävde omedelbara åtgärder. För en patient med stigande poäng bör sjuksköterskan ta hänsyn till den kliniska situationens sammanhang och vidta lämpliga omvårdnadsinsatser, följt av en ny utvärdering.Denna algoritm kallas call-out-algoritm eftersom sjuksköterskan bör ”ringa ut” eller meddela vårdgivaren om stigande MEWS-poäng och förändringar i patientens tillstånd för att möjliggöra ett tidigt ingripande.MEWS (Modified Early Warning System)
På inrådan av den behandlande thoraxkirurgen enades teamet om att ett MEWS-intervall på 2 till 3 (vilket motsvarade det gula MEWS-poängintervallet i den valda algoritmen) var ett lämpligt utlösningsintervall för sjuksköterskan att omvärdera patienten oftare. Om det fanns en lätt identifierbar orsak till den förhöjda poängen (t.ex. en förhöjd hjärtfrekvens eller ett förhöjt blodtryck på grund av ökad smärta) genomförde sjuksköterskan en omvårdnadsintervention, t.ex. genom att ge smärtstillande läkemedel. Om poängen var 3 eller högre utan någon lätt identifierbar orsak till förhöjningen, eller om poängen inte korrigerades när patienten bedömdes på nytt inom en timme efter en sjuksköterskeintervention, underrättades thoraxkirurgiteamet.
Utbildning av personalen
Pilotenhetens ansvariga sjuksköterskor, sjuksköterskehandledare, omvårdnadspersonal, patientvårdstekniker (PCT), enhetskoordinatorer, thoraxkirurgiska behandlande läkare, associerade AT-läkare, sjuksköterskeassistenter och läkarassistenter fick utbildning om MEWS och omvårdnadsalgoritmen under veckan före genomförandet. Utbildningen betonade att MEWS kvantifierar patientens försämring och förändringar i tillståndet. Utbildningen innehöll fallstudier där tidig upptäckt av försämrat patienttillstånd med hjälp av MEWS resulterade i ett tidigt ingripande och positiva patientresultat, vilket visar på MEWS-verktygets effektivitet. Som en del av eftertestet visade sjuksköterskorna att de hade kompetens att beräkna MEWS-poäng.
Pilotgenomförande
Varje anställd fick ett MEWS-referenskort som innehöll poängsättningsverktyget och algoritmen som snabbreferens; kortet passade bakom den anställdes identifikationsbricka. Laminerade affischer med samma information sattes upp på enheten. Patienterna fick sedvanlig eller standardvård; den enda förändringen var att MEWS-poängen beräknades och att algoritmen skulle följas vid förhöjda poäng.
PCT:erna tog reda på patienternas vitala tecken var fjärde timme enligt sjukhusets rutin. De registrerade vitala tecken på datainsamlingsblad som inledningsvis hängde i rummet på patientens anslagstavla och meddelade sjuksköterskan att denna uppgift var slutförd. Sjuksköterskorna uppmuntrades att beräkna och registrera MEWS-poängen så snart som möjligt efter insamlingen av vitala tecken. (En definitiv tidsram fastställdes inte av projektgruppen för denna åtgärd; i efterhand visar det sig att kriterier borde ha fastställts för att främja tidskänsliga interventioner för patienter med förhöjda poäng.)
I två månader ingick alla patienter som togs in på den thoraxkirurgiska servicelinjen på enheten i projektet, tills urvalsstorleken nådde 50 patienter. Patienterna uteslöts från MEWS-poängen om de skrevs ut hem för hospicevård eller om de fick hospicevård på sjukhuset. Patienter med en order om att inte återuppliva eller en kod utan kod exkluderades dock inte, eftersom dessa beteckningar inte innebär att de inte får behandlas. Pilotprojektet uteslöt endast de patienter som utsågs att endast få ”komfortåtgärder” eller som var aktivt döende.
Den elektroniska patientjournalen (EHR) fick tillgång till varje patient och analyserades retrospektivt för att utvärdera användningen av MEWS-verktyget. Data samlades in om följsamhet till att fylla i MEWS-poängen, erkännande av patientens försämring och om interventioner vidtogs baserat på bedömningsresultat och MEWS-poängen. Antalet och omständigheterna kring RRT-insatser, hjärtstopp och oplanerade överflyttningar till intensivvårdsavdelningen analyserades på populationen.
Under hela pilotprojektet fick personalen stöd och uppmuntrades att utföra MEWS-scoring och följa algoritmen. Under pilotens första vecka genomförde projektledaren övervakningsronder två gånger dagligen. Därefter genomförde hon ronder tre till fyra gånger i veckan under resten av pilotprojektet, baserat på sitt heltidsarbetsschema. Personalen intervjuades för att få reda på hur de uppfattade arbetsflödet och hindren för MEWS-scoring. Personalen som gjorde korrekt screening, poängsättning och följde algoritmen fick beröm, tack och uppmuntrades att fortsätta använda MEWS. När det var möjligt lindrades hindren för MEWS-användning i realtid.
Resultat
Under pilotprojektet uppnådde sjuksköterskepersonalen sammanlagt 80 % följsamhet till MEWS-scoring var fjärde timme. 22 (44 %) av de 50 patienterna hade MEWS-poäng på 3 eller högre; av dessa behandlades 18 (81,8 %) i enlighet med algoritmen. Hos 10 patienter ökade sjuksköterskorna på lämpligt sätt övervakningsfrekvensen eller utförde omvårdnadsinterventioner, t.ex. administrering av smärtstillande läkemedel. De ringde till thoraxkirurgiska teamet 12 gånger, varav 10 samtal resulterade i nya ordinationer och två samtal ledde till ökad övervakningsfrekvens. Tjugo av de 22 patienterna (90,9 %) kunde få lämplig vård på sjuksköterskeenheten.
Ingen hjärtstopp inträffade i denna population under pilotprojektet. En RRT kallades till en patient som blev akut andfådd i samband med lungödem. Granskning av MEWS-poäng identifierade inte den här patienten som riskpatient under den fyra timmar långa perioden före försämringen. Två andra patienter hade oplanerade inläggningar på intensivvårdsavdelningen; även om PCT hade kompletterat deras vitala tecken hade ingen av patienterna fått MEWS-scoring i realtid utförd av sjuksköterskan under timmarna före överföringen till intensivvårdsavdelningen.
Diskussion
I det här projektet visade sig MEWS-verktyget och algoritmen vara ett effektivt sätt att identifiera patienter som riskerar att försämras och att säkerställa en tidig intervention för att förhindra komplikationer. Liknande resultat har rapporterats i litteraturen. Av de fyra patienter för vilka en MEWS-poäng inte beräknades, togs två in på intensivvårdsavdelningen, vilket representerar missade möjligheter till tidig intervention. MEWS-scoring verkade inte vara till hjälp för en patient vars tillstånd försämrades snabbt, men det är oklart om detta representerade en inneboende svaghet i poängsystemet eller om det härrörde från felaktiga vitala tecken. Analys av vitala tecken hos tre patienter som överfördes till intensivvårdsavdelningen visade att andningsfrekvensen konsekvent registrerades som 16, 18 och 18 andetag/minut före överföringen. Vid ankomsten till intensivvårdsavdelningen bedömdes dock deras andningsfrekvens vara 21, 27 respektive 30 andetag/minut. En retrospektiv granskning av patienternas kliniska förlopp före överföringen till intensivvårdsavdelningen visade på sjunkande O2-sat-nivåer, ökande behov av kompletterande O2-tillförsel, minskad urinproduktion och betydande förändringar i det mentala tillståndet (ångest, förvirring eller letargi).
Framgångsfaktorer och hinder
För att MEWS-screening och -poängbedömning ska vara effektiva måste personalen mäta och registrera vitala tecken korrekt och sjuksköterskan måste ingripa i enlighet med den beräknade MEWS-poängen. Tidigare trodde vårdpersonal att MEWS-verktyget och algoritmen enkelt kunde implementeras i praktiken eftersom screeningverktyget kvantifierar arbete som redan görs rutinmässigt. Analysen visade dock på problem med dokumenterade andningsfrekvenser.
Barriärer för PCT:er
Projektledaren tillbringade tid med PCT:er för att få en förståelse för deras hinder för att mäta och registrera andningsfrekvenser på ett korrekt sätt. Följande hinder identifierades:
- En väggklocka användes i stället för en handhållen tidtagningsenhet, t.ex. ett armbandsur, för att bedöma andningsfrekvensen. Användningen av en väggklocka kräver att PCT:n tittar bort från patientens bröstkorg när han/hon bedömer visuellt, vilket ofta missar andningar; detta kan leda till en felaktig bedömning.
- Multiplikatorer användes inkonsekvent vid bedömningen av andningsfrekvensen. Vissa PCT räknade i 15 sekunder och multiplicerade med 4, medan andra räknade i 20 sekunder och multiplicerade med 3. I sin utbildning fick de dock lära sig att räkna andningsfrekvensen under direkt visualisering i 30 sekunder och multiplicera med 2 om andningsfrekvensen är regelbunden, eller att räkna i en hel minut om frekvensen är oregelbunden.
- PCT identifierade att patienter som pratar under bedömningen var ett hinder för en korrekt bedömning av andningsfrekvensen.
För att förbättra noggrannheten i mätningen och dokumentationen av andningsfrekvensen genomförde projektledaren följande interventioner:
- underströk PCT:s värde och betydelse för patientrelaterade sjuksköterske- och medicinska beslut, baserat på noggrannheten i bedömningen av livstecken
- utvecklade ett utbildningsprogram för PCT:s med titeln ”Livstecken är VIKTIGT!”
- räknade andningsfrekvenser tillsammans med PCT:er med hjälp av olika metoder, multiplikatorer och tidtagningsanordningar för att visa på inkonsekvens och potentiella felaktigheter i bedömningen av andningsfrekvenser
- gav PCT:erna förslag på hur de kan distrahera pratsamma patienter genom att låta termometern vara kvar i patientens mun medan de räknar andningsfrekvensen eller genom att hålla patientens handled i ett läge för att räkna puls samtidigt som de fortsätter att räkna andningsfrekvensen.
Sjukhusets sjuksköterskekommitté lade också till ett armbandsur till PCT:s klädkod och rekommenderade ändringar i PCT-utbildningen – särskilt användning av en handhållen tidtagningsanordning i stället för en väggklocka för att mäta andningsfrekvensen.
Hinder för sjuksköterskor
Som tidigare beskrivits hade två patienter som krävde förflyttning till intensivvårdsavdelningen förändringar av livstecken och MEWS-poäng på 3 eller högre; Sjuksköterskorna hade inte beräknat deras MEWS-poäng eller märkt att deras tillstånd förändrats. Vanliga hinder för sjuksköterskornas poängsättning identifierades under övervakningsrundor och försök gjordes att övervinna dem.
- Det första hindret var att sjuksköterskorna glömde bort att poängsätta patienterna eftersom blanketter för datainsamling fanns i patienternas rum. Detta löstes genom att datainsamlingsbladet flyttades utanför rummet (placerat så att det var vänd mot väggen och alla patientidentiteter var dolda för att följa HIPPA-bestämmelserna).
- Ett annat hinder var den tid som krävdes för att manuellt slutföra poängsättning i realtid; vissa sjuksköterskor sköt upp poängsättningen till senare på dagen. För att mildra detta fick personalen utbildning och förstärkning om att MEWS är ett screeningverktyg i realtid för att tidigt identifiera patienter som riskerar att försämras, i ett försök att förebygga komplikationer och klinisk försämring som skulle kunna kräva en överflyttning till intensivvårdsavdelningen. Patienter som överfördes till intensivvårdsavdelningen användes som exempel på förbättringsmöjligheter. Med tiden uppstod hindret att ”glömma” att göra poäng, trots att patientrummen var tydligt avgränsade med en MEWS-tagg och att datainsamlingsbladet hängde utanför rummet. Som ett resultat av detta lades en påminnelse om att utföra MEWS-scoring till i enhetens morgonmöte och i ansvarig sjuksköterskas ronder varje skift.
Begränsningar
- Då detta pilotprojekt utformades som ett enskilt sjukhusbaserat projekt för kvalitetsförbättring kan resultaten inte generaliseras till andra miljöer.
- Den låga urvalsstorleken, särskilt när det gäller de patienter som krävde förflyttning till intensivvårdsavdelningen, kan ha påverkat de rapporterade resultaten.
- Och även om MEWS är utformat för att användas på alla medkirurgiska patienter, genomfördes piloten endast på patienter som lades in på den thoraxkirurgiska avdelningen.
- Datainsamling och statistik påverkades negativt av sjuksköterskornas ökade arbetsbelastning till följd av att de behövde beräkna och poängsätta MEWS manuellt under piloten.
Följaktligen bör metoder undersökas för att beräkna MEWS-poängen elektroniskt inom EHR. Sedan piloten avslutades har sjukhusets avdelning för informationsteknik arbetat med att omforma EHR så att MEWS-poängen beräknas automatiskt när patientens vitala tecken matas in. För närvarande håller sjukhuset på att implementera systemet för tidig varning i EHR.
Sammanfattning
Mews-verktyget är ett lovande bedömnings- och kommunikationsverktyg för tidig identifiering av patienter med risk för klinisk försämring. Verktyget och algoritmen som användes i detta pilotprojekt tog inte hänsyn till O2-sats, behov av kompletterande O2 eller urinproduktion. Alla patienter som överfördes till intensivvårdsavdelningen under pilotprojektet hade dock ökande O2-behov, minskande O2 sat, förändringar i mentalt status (t.ex. ökande förvirring) och minskad urinproduktion. (Observera: I detta projekt inkluderade MEWS-verktyget ursprungligen inte O2 sat i beräkningen av MEWS-poängen. PCT:erna registrerade dock O2 sat så att data kunde sammanställas om den potentiella betydelsen och effekten på poängsättningen, eftersom vissa verktyg poängsätter O2 sat. Efter projektet rekommenderade experter att poängsättningen skulle inkludera O2 sat och kompletterande O2. Det system för tidig varning som införs i EHR kommer att inkludera O2 sat, kompletterande O2 och urinproduktion.)
Sjukvårdsinrättningar bör överväga att inkludera O2 sat, kompletterande O2 och urinproduktion i EHR som MEWS-scoring och screeningparametrar. Annan publicerad litteratur har visat och stött denna åtgärd. Även om MEWS inte är tänkt att ersätta nuvarande vård eller omvårdnadsbedömning visar detta projekt att det är användbart som ett screening- och beslutsverktyg.
Tara Kay Race är lärare vid UPMC Shadyside School of Nursing i Pittsburgh, Pennsylvania.
Utvalda referenser
Cei M, Bartolomei C, Mumoli N. In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the Modified Early Warning Score: a prospective study. Int J Clin Pract. 2009;63(4):591-5.
Duncan KD, McMullan C, Mills BM. System för tidig varning: nästa nivå av snabb respons. Omvårdnad. 2012;42(2):39-44.
Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observationsstudie. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571-5.
Mapp ID, Davis LL, Krowchuk H. Prevention of unplanned intensive care unit admissions and hospital mortality by early warning systems. Dimens Crit Care Nurs. 2013;32(6):300-9.
Moon A, Cosgrove JF, Lea D, et al. An eight year audit before and after the implementation of modified early warning score (MEWS) charts, of patients admitted to a tertiary referral intensive care unit after CPR. Återupplivning. 2011;82(2):150-4.
Scott RD. De direkta medicinska kostnaderna för vårdrelaterade infektioner på amerikanska sjukhus och fördelarna med förebyggande åtgärder. Centers for Disease Control and Prevention, mars 2009. cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf.