Typerna 1-5 (fig. 2) representerar olika luktmekanismer som kan förekomma i vilken kombination som helst och när som helst. Potentiellt är varje typ av patologisk halitosis (typ 1-5) överlagrad med fysiologisk lukt (typ 0). Vid varje given tidpunkt är patologisk halitosis summan av alla dessa typer av källor samt deras respektive underliggande fysiologiska bidrag.
Ny etiologisk klassificering föreslås
De relativa bidragen från dessa olika fysiologiska och patologiska etiologier är föremål för interpersonell variation och kan fluktuera till och med inom några timmar hos samma individ. Ibland kan nivån av en eller flera typer vara så låg att den ger försumbara bidrag till det totala besväret, eller så kan det finnas flera bidragande faktorer hos samma patient. Detta kan registreras som typ 1 + 3, typ 2 + 4, typ 1 + 4 + 5 halitosis osv. Tidigare klassificeringar förenklar halitosis alltför mycket, och denna nya klassificering är den mest representativa modell som föreslagits.
Typ 0 halitosis: fysiologisk halitosis
Typ 0 halitosis representerar summan av de fysiologiska bidragen av oral, luftvägsmässig, gastroesofageal, blodburen och subjektiv halitosis som potentiellt finns hos alla friska personer, i alla kombinationer. Alla friska individer har en viss nivå av bakterieaktivitet i munnen och på slemhinnorna i luftvägarna. Dessutom finns det en potentiellt försumbar mängd gasläckage från mag- och svalgkanalen, och blodgaser överförs till den utandade andedräkten under gasutbytet i lungornas alveoler. Därför kan minimala mängder av typ 1-5 förekomma vid hälsa. Den totala luktnivån och de relativa bidragen från dessa olika källor till fysiologisk lukt är föremål för både interpersonella variationer och variationer inom samma individ från ett tillfälle till ett annat. En eller flera typer kan förekomma i vilken kombination som helst vid vilken tidpunkt som helst och varierar beroende på många olika faktorer, t.ex. vätsketillförsel, munhygien, mikrobiota, salivflödeshastighet, typ av senaste matkonsumtion, biokemisk, hormonell, mekanisk aktivitet i kroppen, fasta, sömn, matsmältningsenzymprofil i tarmen, tillfällig aminosyra- och elektrolytprofil i serum osv. Den skiljer sig från oral halitosis (tabell 1).
Typ 1 halitosis: oral halitosis
De gaser som bidrar till typ 1 (oral) halitosis är (störst till minst): VSC, flyktiga organiska föreningar (VOC) och kvävehaltiga gaser (aminer).33 De viktigaste VSC som är inblandade är vätesulfid (H2S), metylsulfid (CH3SH, eller metylmerkaptan, MM) och dimetylsulfid. Nästan 700 olika föreningar har påvisats oralt34 , däribland indol, skatol, ättiksyra och kortkedjiga syror (t.ex. smörsyra, valerinsyra, isovalerinsyra, mjölksyra, kaproinsyra, propionsyra och bärnstenssyra). Hos patienter med halitosis är de 30 mest förekommande VOC i munluften alkaner eller alkanderivat, och av dessa är de vanligaste metylbensen, tetrametylbutan och etanol.35 Alkaner är aromatiska nedbrytningsprodukter från reaktiva syrearter som agerar på inflammerade vävnader.35 Andra rapporterar att aceton, metenamin, isopren, fenol och D-limonen är de mest förekommande organiska föreningarna i munluften hos patienter med oral halitosis. Den organoleptiska nivån av oral halitosis korrelerar med VSC,34 och aminer (t.ex. putrescin, kadaverin och trimetylamin).36
De gaser som är ansvariga för oral halitosis är biprodukter från protein- och glykoproteinförruttnelse av den orala mikrobiota. Den dorso-posteriora tungan är den viktigaste halitogena platsen, i kraft av att den har både den största ytan och den högsta bakteriebelastningen, inom en tätt befolkad biofilm.37,38,39 Ungefär 85 % av fallen av oral halitos orsakas av dålig munhygien, områden där plack stagnerar, gingivit och tungbeläggning31 . En viss grad av oral bakterieaktivitet är dock ständigt närvarande vid hälsa, även med oklanderlig munhygien, och detta utgör den fysiologiska delen av halitosis typ 1.
Specifika bakterier, särskilt anaeroba bakterier, föreslås orsaka oral halitosis.40,41 I verkligheten är de flesta orala bakterier potentiellt luktframkallande, och avger VSC, VOC och/eller aminer. Beroende på beståndsdelarna i den gas som produceras av orala bakterier och ekologiska faktorer i munnen (t.ex. fluktuationer i mikrobiotakompositionen, tillgängligt näringssubstrat, bakteriemetabolism) bestämmer momentant sammansättningen och nivån på lukten. Därför kan man ifrågasätta det diagnostiska värdet av luktkaraktären vid en viss tidpunkt. Att betrakta vissa bakterier som luktframkallande och andra som icke luktframkallande är en förenkling. I verkligheten är alla bakterier luktgena, och det finns ett kontinuerligt spektrum från låg till hög grad av luktbildningsförmåga.33,42
Andra möjliga orsaker till oral halitosis är: parodontal sjukdom, akut nekrotiserande ulcerös gingivit, osteoradionekros, stora kariösa kaviteter, blod/trombos (t.ex. extraktionshålor), ulceration, interdentala matförpackningar, orala proteser (tandproteser, ortodontiska apparater, broar).
Typ 2 halitosis: halitosis i luftvägarna
Typ 2 halitosis har sitt ursprung i själva luftvägarna (rhinosinusit, tonsillit, faryngit, laryngit, bronkit, lunginflammation), var som helst från näsan till alveolerna. Luktande gaser som produceras av olika luftvägspatoser hålls kvar i den utandade andedräkten och uttrycks via näsan eller munnen. Detta bör särskiljas från halitos av typ 4 (blodburen), där flyktiga ämnen från den systemiska cirkulationen överförs under gasutbytet till andedräkten. Vissa studier rapporterar att andelen halitosisfall som beror på patologi i de övre luftvägarna är mellan 2,9 och 10 %.31,43,44,45,46,47
Halitosis anses vara ett regionalt symtom på kronisk rhinosinusit, och vissa rapporterar att så många som 50-70 % kommer att klaga på halitosis.48,49 Hos pediatriska patienter är ett av de vanligaste symtomen halitosis tillsammans med hosta, rinorré och snuva,50 även när näsobstruktion, postnasalt exsudat, smärta, nysningar och sekret är kliniskt frånvarande.51 Anatomiska variationer i bihålan (t.ex. agger nasi-celler, pneumatisering av turbinat eller septum, avvikande nässeptum) är mycket vanligt förekommande tillsammans med slemhinnepatoser, inklusive rinosinuit.52
Postnäsdropp är när slem rinner ut på dorsaltungan via nasofarynx.53 Detta är relaterat till allergisk rinit, men existensen av postnäsdropp som en klinisk entitet är omtvistad eftersom detta förekommer vid hälsa och det finns ingen överenskommen definition eller patologiska förändringar.54 Slemstagnation ger ett proteinhaltigt medium för mer bakteriell förruttnelse, men förhållandet mellan halitosis och post-nasal drip har inte formellt undersökts.
Obstruktiv nasal patologi orsakar munandning, vilket möjligen resulterar i xerostomi och halitosis.13,55
Tonsillit orsakar ödem och hypertrofi, vilket kan obstruera öppningar på tonsillernas yta. Detta stör det renande flödet av sekret, och avskalade epitel- och bakterieceller, extracellulär matris och matrester fastnar, vilket leder till stagnation. Bakterierna förruttnar det lokala substratet och frigör VOC och VSC, vilket uttrycks i andedräkten som halitosis med en liknande mekanism som fungerar på tungans yta. Kryptoavfall kan mineraliseras, vilket liknar omvandlingen av tandplack till tandsten. Dessa mineraliserade avlagringar kallas tonsilloliter (tonsillstenar). Förekomsten av tonsilloliter är starkt förknippad med onormala VSC-nivåer.46 De förekommer asymtomatiskt hos upp till 10 % av befolkningen.56 Anaeroba bakterier som påvisats i tonsilloliter är bland annat Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas och Tanerella spp, alla förknippade med produktion av VSC.57
Odorösa gaser från munnen eller som finns i oronasala sekret kan excitera luktreceptorer och uppfattas som halitosis,58 även om ingen halitosis kan detekteras halitometriskt. Detta är retronasal olfektion och feldiagnostiseras vanligen.
”Airway reflux” beskriver gasformigt eller flytande maginnehåll som flödar tillbaka till svalget, munhålan, näshålan, bihålorna eller till och med mellanörat,59 och sägs ibland vara en orsak till halitosis, men det finns få trovärdiga bevis för denna mekanism.
Andra orsaker till halitosis i luftvägarna är bland annat: laryngit, trakeit, bronkit, bronkiektasi, lunginflammation, tuberkulos, främmande kroppar i näsan, rinoliter, atrofisk rinit (ozena), abscesser (peritonsillära, nasofarnygeala, lungor) och karcinom (näsan, bihålorna, farynx, lungor).10,60,61,62,63,64,65
Typ 3 halitosis: gastroesofageal halitosis
Typ 3 halitosis är läckage av luktande flyktiga ämnen från magsäcken via matstrupen till mun och näsa. Detta bör särskiljas från flyktiga ämnen i mag- och tarmkanalen som absorberas i den systemiska cirkulationen och andas ut (typ 4, blodburen halitos). En viss grad av gastroesofageal reflux anses vara normal och förekommer hos nästan alla individer flera gånger per dag.66 I en studie av 14 friska individer påvisades 1,2 ml/10 min gasläckage från magsäcken till matstrupen när man låg horisontellt och 6,8 ml/10 min när man satt.67 Om det luktar utgör detta den fysiologiska delen av gastroesofageal halitosis.
Patologisk nivå av gastroesofageal halitosis sägs förekomma på grund av i) gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), ii) Helicobacter pylori-relaterad gastrit eller iii) andra orsaker till exempel gastrokoliska fistlar, Zenker-divertiklar och hypofaryngeala divertiklar.66 Falcao et al. hävdade att vissa gastrointestinala sjukdomar kan orsaka smakstörningar. Smakreceptorceller är förknippade med lingualpapiller, men finns även på gommen, epiglottis och övre matstrupen. Lågintensiv sura reflux kan orsaka fantom-smakförnimmelser, som kan manifesteras som subjektiv halitosis.16
Eviden för GERD-relaterad halitosis är motsägelsefull. Vissa studier rapporterar att självrapporterade/subjektiva halitoskänslor är associerade med GERD.68,69,70,71 En studie rapporterade gastroesofageal patologi hos mindre än 50 % av de patienter som klagar över halitos,72 medan andra rapporterar att GI-störningar kan stå för upp till 5 % av de objektiva halitoskänslorna.31 I en systematisk genomgång undersöktes sambandet mellan GERD och halitos (bland annat). Tre studier ingick, och författarna drog slutsatsen att halitosis är ett möjligt extraoesofagealt symtom på GERD,73 men två av dessa studier använde sig av frågeformulär (dvs. subjektiv halitosis). Yoo et al. rapporterar att H. pylori-infektion korrelerar med förhöjd VSC i munnen och slemhinneerosioner,74 vilket gör halitosis till en potentiell biomarkör för att skilja mellan erosiv (200 ppb) och (75 ppb) icke-erosiv GERD.75 Gaskromatografi på magsaft och biopsier hos dessa försökspersoner fann löst 7,5 ppm signifikant högre H2S och uttryck av VSC-frisättande enzymatisk aktivitet i den erosiva gruppen, och 0,5 ppm i den icke-erosiva gruppen.74 En annan studie rapporterade dock ingen signifikant skillnad i halitosparametrar när man jämförde erosiv och icke-erosiv GERD.76 Andra har hävdat att magsäcken sällan orsakar halitosis10 och att gastroskopi hos patienter med halitosis är helt onödig,12 eftersom fynden inte korrelerar med halitosis.77 Det har också hävdats att det inte finns några bevis för att illaluktande ämnen bildas i magsäcken.12 En annan studie rapporterade ingen statistiskt signifikant skillnad i prevalensen av halitosis-symtom mellan barn med GERD och de utan.78
H. pylori-infektion har också en kontroversiell roll. H pylori besitter en stamberoende förmåga att syntetisera H2S och MM från kombinerat cystein-methioninsubstrat in vitro.79 Förhöjda nivåer av både vätecyanid och vätenitrat påvisades i utandningsluften hos H. pylori-infekterade patienter jämfört med friska kontroller;80 det är dock okänt om detta representerar halitosis av typ 3 eller typ 4 (blodburet).
Oral kolonisering av H. pylori utan gastrit kan orsaka halitosis av typ 1 (oral). PCR påvisade H. pylori i 6,4 % (21/326) av salivprover från icke-dyspeptiska personer som klagade över halitosis. H. pylori var förknippat med högre MM-koncentration.81
Förbättringar av halitosis (definierat med olika metoder) efter eradikeringsterapi har rapporterats.82,83,84,85,86,87 Positiv korrelation mellan H. pylori och halitosis rapporteras i vissa studier,88,89,90 några av dessa kan dock kritiseras för att de förlitar sig på självrapporterad halitosis snarare än på semioobjektiv analys av andedräkten.91 Andra rapporterar inget statistiskt signifikant samband.69,77,91,92,93
Denna mekanism är sällan ansvarig för halitosis, men kan för närvarande inte avfärdas på grund av flera studier som stödjer idén att GI-sjukdomar kan orsaka halitosis.
Typ 4 halitosis: blodburen halitosis
Typ 4 (blodburen) halitosis innebär att flyktiga kemikalier i den systemiska cirkulationen kan överföras till den utandade andedräkten under alveolärt gasutbyte och orsaka halitosis.94
Flyktiga ämnen är endogent producerade, oftast biprodukter från biokemiska metaboliska processer.11 Koncentrationen av flyktiga ämnen i den utandade andedräkten återspeglar deras respektive arteriella koncentrationer.24 Friska personers utandningsluft innehåller 3 481 flyktiga organiska föreningar,95 som utgör den fsyologiska aspekten av halitosis av typ 4 (tabell 2).
Metylerade alkaner eller alkaner med låg kolhalt, cykliska kolväten, alkoholer och aldehyder har en särskilt stickande lukt när de överskrider specifika lukttrösklar för individen eller dennes sociala miljö, vilket utgör patologisk halitos av typ 4. Tröskelkoncentrationen för en viss kemikalie beror på hur intensiteten (luktstyrkan) förändras med koncentrationen och på luktkaraktären. Det finns också en mellanmänsklig variation i känslomässiga reaktioner på upptäckt lukt; vissa kan reagera positivt och andra negativt.108 En enskild flyktig kemikalie kan uppfattas vid lägre koncentrationer än förväntat när den kombineras i en blandning av tusentals flyktiga organiska föreningar som andedräkten genom interaktion med andra luktämnen och kollektiv stimulering av olfaktoriska receptorer.
Konstgjorda system som innehåller kemiska sensormatriser för detektering av flyktiga ämnen i utandningsluften möjliggör profilavläsningar av flera föreningar i stället för enskilda sensorer för en enda flyktig substans.109 Detta är fördelaktigare eftersom lukt i utandningsluften inte är begränsad till en enda eller en handfull gaser som kan beskrivas utifrån deras individuella tröskelnivåer. Utandningslukter är snarare ”olfaktoriska spektrum” av utandningsluften. Varje utandad luktgas bör misstänkas för att potentiellt bidra, i varierande grad, till den övergripande uppfattningen av andningslukt.
I patologisk halitos av typ 4 skiljer sig koncentrationerna och profilen av utandade gaser avsevärt från dem som ses vid hälsa, beroende på patologin. Utandade utandningsgaser rapporteras vid diabetes mellitus, sömnapné, H. pylori-infektion, sicklecellsjukdom, astma, bröstcancer, lungcancer, kronisk obstruktiv lungsjukdom, cystisk fibros, leversjukdomar, skrumplever, uremi, njursvikt och TMAU24,94 .
Automatiska alkaner har en stickande lukt och är förhöjda vid tarminflammation,110 till exempel ulcerös kolit,111,112 Crohns sjukdom,112 vid lungtuberkulos,113 schizofreni,114 lunginflammation,115 asbestrelaterade sjukdomar,116 magsäckscancer,117 och angina pectoris.118 Gravida kvinnor eller patienter med preeklampsi har en specifik andningsgasprofil, inklusive undekan, 6-metyltridekan, 2-metylpentan, 5-metyltetradekan och 2-metylnonan.119 DMS, aceton, 2-butanon och 2-pentanon rapporteras vid leversvikt, inklusive cirros.27
Fetor hepaticus vid leversvikt orsakas till stor del av DMS, inte av ammoniak.28 Förhöjt DMS i blodet (”dimetylsulfidemi”),28 rapporterades vara orsaken till majoriteten av fall av blodburen halitosis.12
Kroppslukt kan åtfölja halitosis av typ 4, eftersom samma flyktiga ämnen också utsöndras vid svettning. Detta kallas ibland blodburen kroppslukt och halitosis. Ett exempel är TMAU, ett sällsynt tillstånd som klassiskt kännetecknas av fisklukt i urin, svett och andedräkt.
När den illaluktande kemikalien i blodcirkulationen överskrider en kritisk nivå utsöndras den till andedräkt, urin, tårar, saliv och svett. Under sådana förhållanden uppstår kroppslukt. Under andra omständigheter upptäcks andningslukt (halitosis typ 4) utan kroppslukt.
En annan potentiell blodburen mekanism kan bidra till ett halitosisbesvär när blodburna luktämnen stimulerar luktreceptorer via deras blodtillförsel.16,120 Starka luktreceptorresponser kan utlösas av intravaskulär injektion av luktämnen i trakeotomerade djur. Sådana luktupplevelser sker inte via den normala luftburna vägen, varför det kanske inte finns någon mätbar halitosis.
Typ 5 halitosis: subjektiv halitosis
Subjektiv halitosis är ett halitosis-klagomål utan objektiv bekräftelse av halitosis från andra eller halitometeravläsningar. Typ 5 halitosis kan feldiagnostiseras om det finns mätfel eller övergående symtom.
Det kan betraktas som normalt att även psykiskt friska personer ibland oroar sig för att ha halitosis.121 En sådan oro för halitosis kan rationellt avfärdas av de flesta friska personer som har en viss grad av psykologisk motståndskraft som kan kompensera för stressorer. Denna normala nivå av oro för halitosis utgör den ”fysiologiska” aspekten av typ 5 halitosis.
Patologiska subjektiva halitosis kan kategoriseras som psykologiska eller neurologiska.
Psykologiska orsaker
Psykologiska faktorer kan orsaka subjektiv halitosis. Detta kallas monosymtomatisk hypokondriakal psykos,16 en typ av tvångssyndrom,121 eller olfaktoriskt referenssyndrom (ORS). Sjuttiofem procent av ORS-patienterna uppvisar klagomål på halitosis,122 men besatthet över andra icke-existerande kroppslukter, ofta i kombination, ingår. Andras beteende (t.ex. öppna fönster, sniffa, röra vid näsan osv.) misstolkas som bevis på halitosis. Arbetsförlust, skilsmässa eller självmordstankar rapporteras.123 ”Doktorshopping” för att hitta kliniker som kan behandla den obefintliga lukten kan förekomma. Vissa rapporterar dock att TMAU eller andra genuina luktsymptom kan feldiagnostiseras som ORS.124
Det kan vara så att det tidigare svartvita tänkandet om objektiv halitosis å ena sidan och psykologisk halitosis å andra sidan är en överdriven förenkling. Istället kan det vara mer korrekt att betrakta ett spektrum, med helt subjektiv halitosis i ena änden och helt objektiv halitosis utan psykologiskt bekymmer i den andra. De flesta patienter hamnar någonstans mellan dessa två punkter.
När objektiv halitosis inte har behandlats kan den orsaka patienten ångest eller social isolering och så småningom kan en överdriven oro för halitosis utvecklas. Även efter att lukten reducerats till fysiologiska nivåer kan de negativa psykosociala följderna kvarstå, vilket gör dessa fall svåra att behandla. Omvänt kan överkänslighet mot fysiologisk lukt ligga till grund för en subjektiv halitosis utan någon historia av objektiv halitosis.
Neurogena orsaker
Traditionellt tillskrivs subjektiva halitosisbesvär psykologiska faktorer, men åtminstone en del är neurologiska. Nästan 200 sjukdomar kan orsaka kemosensorisk dysfunktion (CSD).16 Dysosmia (störd olfaktori inklusive parosmia och phantosmia) och dysgeusia (störd gustation) utgör omfattande differentialdiagnoser.
Olfaktori och gustation är intimt sammankopplade på neuronal nivå i hjärnan. Definitionen av subjektiv halitosis (pseudohalitosis) har utvidgats: ”uppfattningen av en förändring av kvaliteten på den utandade luktluften, ett symtom som endast uppfattas av patienten. ”16 Många patienter lyckas inte skilja mellan dålig smak och dålig lukt. Gustatoriska stimuli kan påverka den ortonasala och retronasala luktuppfattningen.58
Biverkningar av läkemedel, hypotyreos, hyposalivation (en annan omfattande differential), näringsbrist (zink, koppar, järn och vitamin A och B12), trauma och tumörer som involverar luktcentrumet i hjärnan, eller nervskador (glossofaryngeal, vagus, chorda tympani, luktcentrum), neurodegenerativa sjukdomar (Parkinsons, Alzheimers och Huntingtons sjukdom), miljöföroreningar (t.ex. rökning), narkotikamissbruk, vissa munhygienprodukter (t.ex. munvatten) och vissa livsmedel kan alla vara potentiellt inblandade i subjektiva besvär av halitosis genom olika mekanismer.16,125 Som tidigare beskrivits kan diabetes mellitus, GERD och blodburen stimulering av smak- och luktreceptorer via blodcirkulationen också bidra till subjektiv halitosis.16,126