Mallen för HIPAA-avtalet om sekretess och tystnadsplikt kan användas av sjukvårdsinrättningar som vill få en bindande underskrift från en nyanställd. Detta pappersarbete kommer att fokusera på kravet på konfidentialitet enligt definitionen i Health Insurance Portability Act från 1996 och HIPAA Omnibus Rule från 2013. När en sjukvårdsinrättning anställer en nyanställd måste den inse att den nyanställde kommer att få ta del av en stor mängd konfidentiell information om inrättningen, de anställda och till och med patienterna. Den nyanställde måste få en viss försäkran om att denna information förblir konfidentiell och att den inte sprids på ett oansvarigt sätt. Denna mall kommer att strukturera det språk som krävs för att fastställa definitioner och ansvarsområden som den nyanställde måste göras medveten om och samtycka till.
Som ett resultat av detta dokument kommer man att anstränga sig för att täcka begreppet konfidentiell information samt vad den anställdes attityd och beteende bör vara när det gäller hans eller hennes arbetsgivares information. Naturligtvis bör arbetstagaren ges tillräckligt med tid för att gå igenom alla dessa villkor noggrant så att en informerad underskrift kan lämnas i slutet av detta dokument. När detta avtal väl är undertecknat kommer det att ha samma bindande kraft som ett kontrakt, vilket gör det verkställbart i en domstol.
Hur man skriver
1 – Detta avtal ska laddas ner från denna sida
Du kan få detta avtal antingen som en Adobe PDF-fil eller ett MS Word-dokument (.docx) genom att helt enkelt välja lämplig länk nedan. Om du saknar kompatibel programvara för att redigera detta på skärmen kan du öppna det som en Adobe-fil med en uppdaterad webbläsare och sedan skriva ut det. När du fyller i den manuellt ska du se till att all information som presenteras är helt läsbar.
2 – Datum för detta pappersarbete
Datum för när detta pappersarbete godkänns och ingås av den nyanställde ska anges i det första uttalandet. Leta upp frasen ”…Entered Into This” och ange sedan tvåsiffrigt kalenderdatum på den första tomma raden, månaden på den andra tomma raden och det tvåsiffriga året då detta dokument utförs på den tredje tomma raden. 
2 – Namnet på varje berörd deltagare måste dokumenteras
Nästa uppgift som ska utföras är att presentera det juridiska namnet på vårdinrättningen i det tomma utrymmet mellan orden ”….Av och mellan” och ”Hereinafter Referred To As…”
Det sista tomma utrymmet i detta stycke kräver namnet på den anställde som godkänner villkoren i detta avtal.
3 – Den anställde kan endast ingå detta avtal med en underskrift
Efter att ha läst igenom detta dokument till sin belåtenhet måste den anställde skriva under med sitt namn på den tomma raden med rubriken ”Anställdas underskrift”.”
På det tomma fältet under hans eller hennes signatur (märkt ”Tryckt namn”) måste den anställde presentera sitt namn med tryck.
Den anställde måste skriva in datumet för när han eller hon undertecknar detta dokument på det sista tomma fältet. Observera: Detta datum ska vara detsamma som det som anges i första stycket.