Svårt depressivt tillstånd (MDD) och bipolära spektrumstörningar är förknippade med vissa symtom på – och fullt definierade – posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Många traumatiska upplevelser kan leda till denna komorbiditet, de vanligaste är exponering för eller bevittnande av strid för män och våldtäkt och sexuellt ofredande för kvinnor.1
Trauma har stora prognostiska och behandlingsmässiga implikationer för affektivt sjuka patienter, inklusive de vars symtom inte uppfyller PTSD:s fullständiga diagnostiska kriterier. Denna artikel syftar till att hjälpa kliniker genom att:
- presenterar bevis som karakteriserar överlappningen mellan affektiva störningar och PTSD
- genomgång av bevis för att det bipolära spektrumet kan vara bredare än vad man i allmänhet trodde, en insikt som påverkar PTSD-behandlingen
- framställa argument för rutinmässig PTSD-screening av alla patienter med affektiva sjukdomar
- rekommendera PTSD-behandlingar som är skräddarsydda för patientens komorbida affektiva störning.
Överlappning av trauma och affektiv sjukdom
PTSD är anmärkningsvärt komorbid med humörstörningar. Amerikaner med MDD och bipolär sjukdom (BPD) har 7 respektive 9,4 gånger högre sannolikhet att uppfylla kriterierna för PTSD än personer i den allmänna befolkningen, enligt de oddskvoter som Kessler et al2 beräknat från databasen National Comorbidity Survey.
Jag har aldrig sett en patient med PTSD som inte också uppfyllde kriterierna för en affektiv störning. Att PTSD och MDD förekommer samtidigt beror inte på överlappande diagnostiska kriterier. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ’bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: major depressive disorder; MDE: major depressive episode | ||
I den här artikeln inkluderar jag bipolär I-syndrom, bipolär II-syndrom och blandad depression inom ”bipolära spektrumstörningar”.” Om man accepterar detta – och det gör jag – följer att 50-70 % av alla större depressiva episoder (MDE) är bipolära till sin natur.4-9 Beroende på din praktikmiljö kan du se en högre eller lägre basfrekvens av bipolära spektrumstörningar.
Blandad depression erkänns inte i DSM-IV-TR, och syftet med denna artikel är inte att försvara dess inkludering som en bipolär spektrumföreteelse. En föreslagen definition av blandad depression9 kräver förekomst av en MDE kontaminerad av ≥3 drag av hypomani eller mani, utan eufori eller uppblåst självkänsla/grandiositet (tabell 2).10
En del experter anser att episoder av hypomani och mani ofta förekommer i sjukdomsförloppet hos personer med blandad depression; faktiskt är blandad depression en prediktor för ett bipolärt förlopp. Den observeras i öppen9 och slutenvårdsmiljö.11 Vanliga former av blandad depression kännetecknas av kombinationer av irritabilitet, psykomotorisk agitation (mild till allvarlig), ökad pratglädje (som kan vara mindre än ett öppet pressat tal), snabba eller ”överfyllda” tankar (eller ”mental överaktivitet”) och distraherbarhet. Förutom ökad självkänsla/grandiositet kan alla symtom inom DSM-IV-TR-kriterium B för en hypomanisk eller manisk episod ses vid blandad depression. Psykos är ett uteslutningskriterium för blandad depression.
Blandad depression svarar dåligt på antidepressiv monoterapi. Valideringsstudier tyder på att blandad depression är en bipolär variant, vilket bestäms av dess förmåga att förutsäga ett bipolärt förlopp och dess samband med en familjehistoria av bipolär sjukdom och ålder vid insjuknandet9 .
Tabell 2
Diagnostiska kännetecken för en hypomanisk episod, DSM-IV-TR-kriterierna A och B
A. En distinkt period av ihållande förhöjt, expansivt eller irriterat humör, som varar under minst fyra dagar, och som tydligt skiljer sig från det vanliga icke-deprimerade humöret.
B. Under perioden av humörstörning har 3 eller fler av följande symtom kvarstått (4 om humöret endast är irritabelt) och varit närvarande i betydande grad:
1) Uppblåst självkänsla eller grandiositet
2) Minskat sömnbehov (t.ex. känner sig utvilad efter endast 3 timmars sömn)
3) Mer pratsam än vanligt eller press att fortsätta prata
4) Flykt av idéer eller subjektiv upplevelse av att tankarna rusar
5) Distraherbarhet (dvs, uppmärksamhet dras alltför lätt till oviktiga eller irrelevanta externa stimuli)
6) ökad målinriktad aktivitet (antingen socialt, på jobbet eller i skolan, eller sexuellt) eller psykomotorisk agitation
7) överdrivet engagemang i njutbara aktiviteter som har en hög potential för smärtsamma konsekvenser (t.ex. att personen ägnar sig åt ohämmade köprusningar, sexuella indiskretioner eller dåraktiga affärsinvesteringar).
Källa: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000