Incision Lines: Incision Lines: Active Movement as a Major Biodynamic Factor of Scarring – FullText – Dermatology 2021, Vol. 237, No. 1 Active Movement as a Major Biodynamic Factor of Scarring

Utäckande diskussioner om snittlinjernas riktning har förts i den kirurgiska litteraturen och de är ofta kontroversiellt diskuterade. Olika tillvägagångssätt har beskrivits, och ofta är det inte klart definierat om författarna endast hänvisar till snittlinjer eller excisionslinjer. Vi vill därför kommentera betydelsen av biodynamiska principer som nämns i den senaste litteraturen.

Langer var den första författaren som rapporterade om incisionslinjer, som för närvarande är uppkallade efter honom . Han utvecklade en teori genom att applicera en rund stans på liggande kadaver där han observerade att de resulterande defekterna hade en oval form. Han definierade dem som ”Spaltrichtungen” eller klyvningslinjer, dvs. en serie linjer som tycks följa den naturliga orienteringen av kollagenfibrerna i dermis. De flesta studier visade att dessa linjer ligger i linje med de underliggande muskelfibrerna. Som framgår av figur 1b återspeglar detta inte helt och hållet verkligheten. Pinkus beskrev vikningslinjer 1927 och Kraissl diskuterade dynamiska linjer vinkelrätt mot den underliggande muskeln 1951. Lemperle et al. nämnde huvudveckningslinjer, och Borges hänvisade till principen om avslappnade hudspänningslinjer, som också är linjer som är vinkelräta mot de underliggande musklerna. Den sistnämnda verkar ha utvecklats till en etablerad princip inom ansiktskirurgin för att dölja ärr i ansiktets rynkor. Principen om avslappnade hudspänningslinjer verkar vara mindre tillämplig på snittlinjer på kroppen på grund av högre rörlighet i förhållande till artikulationerna och avsaknad av rynkor vinkelrätt mot muskeln.

Det finns därför ett brett spektrum av rekommendationer, vissa baserade på statiska överväganden och andra baserade på anatomiska observationer. Alla rapporterar att aktiv rörelse och resulterande spänningar inte har beaktats på vederbörligt sätt.

In 1999 publicerade vi en rekommendation som beaktar dessa parametrar i en av de viktigaste franska standardläroböckerna i dermatologi, baserad på observationer av snittlinjer i ortopedisk kirurgi .

Vi antar att vinkelrät spänning på ett ärr kommer att leda till dehiscens och därmed stimulera myofibroblaster . Studier har visat att mikrorörelser och spänningar är de viktigaste faktorerna som stimulerar myofibroblasterna att producera kollagen . Överproduktion av kollagen leder till utveckling av hypertrofiska ärr. Därför är immobilisering av ett ärr en av de viktigaste faktorerna för att förhindra hypertrofi . Bouffard et al. har visat att sträckning i linje med ett sår minskar kollagenproduktionen och ökar uttrycket av transforming growth factor beta 1 . Kanevsky et al. har i sina försök på möss bekräftat att stretch i linje med ett snitt kan förbättra resultatet av ärr. De menar att linjär sträckning minimerar den vinkelräta spänningen över såret och ytterligare främjar en tillnärmning av sårkanterna. Studier av Paul , som mätte spänningen på ärr efter skärsår på nedre extremiteterna hos patienter, har lett fram till principen om biodynamisk excisionell hudspänning (BEST-linjer) (fig. 2). Detta bekräftar vad Kanevsky et al. har konstaterat i djurförsök på människor.

Undertiden är vinkelrät spänning oundviklig, särskilt när ett ärr ligger nära en artikulation. I detta fall bör spänningen på ärret hållas så låg som möjligt för att förhindra perpendikulär spänning, en lat S- eller Z-plast kan omfördela spänningskrafterna och minska risken för dehiskens och atrofi/hypertrofi nära artikulationerna eller vid stora excisioner. Spänningen bör bibehållas både i ärrets linje och i artikulationsrörelsens riktning. Det är känt att de flesta ärr som ortopeder tillverkar, även om de är placerade på artikulationer, inte uppvisar hypertrofi och endast sällan kirurgisk sårdehiskens. När det gör det försvinner det inom några månader. Däremot kommer ett ärr vinkelrätt mot ledrörelsen att ge upphov till stor sårdehiskens och atrofi/hypertrofi beroende på hudens elasticitet, vilket tidigare visats . På bålen är risken för sårdehiskens mindre, utom på ryggen. I extremiteterna utsätts dock ärren vinkelrätt mot deltoideusmuskeln, akillessenen eller ledarmen för konstant spänning i den normala upprättstående positionen och fysisk aktivitet; därför är Langers och Borges teori kanske inte tillämplig.

Vi bör placera ärren i linje med muskelsammandragning eller ledrörelse. Dessa excisionslinjer bör kallas BEST-linjer, vilket Paul stipulerade i sin studie om excisioner av nedre extremiteter.

Nyckelbudskap

Insnittslinjerna efter Langer och Borges är inte längre anpassade till nya begrepp inom dermatokirurgin eftersom biomekaniska principer inte togs i beaktande.

Oppenbarhetsförklaring

Författaren förklarar att han inte har några intressekonflikter att redovisa.

Author Contacts

Artikel-/publiceringsuppgifter

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings- och informationssökningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att det val av läkemedel och den dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna tar avstånd från ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.