Framställning av intern hörselkanal
Framställning av intern hörselkanal och dess innehåll innebär att man tar bort benet som omger de bakre, övre och nedre delarna (fig. 50-3 till 50-6). Optimal kanalvisualisering kan erhållas genom en kombination av rotation av operationsbordet bort från kirurgens sida och mikroskopets placering. Dessa manövrer gör att den bakre petrusytan blir synlig centrerad över IAC-regionen. För att lokalisera kanalen sondas öppningen av meatus försiktigt med en trubbig, rätvinklig krok. Innan öppnandet av IAC påbörjas, ställs operationsfältet in för att hålla tillbaka så mycket benrester som möjligt och för att förhindra att de sprids till subarachnoidalrummet. Absorberbar gelatinsvamp (Gelfoam) placeras i de övre och undre delarna av CPA. En rektangulär gummidamm tillverkas av en kirurgisk handske, placeras över de ockluderande pledgets och hålls på plats med cerebellar retractor.
Ett H-format duralsnitt, centrerat på IAC:s långa axel, skisseras på den bakre petrösa ytan med hjälp av en bipolär cautery. När dura har snittats med spetsen på ett 11-blad lyfts de övre och undre durallapparna upp med en liten Lempert mastoidelevator. Kirurgen bör vara försiktig när han eller hon skär in inferiört, eftersom jugularbulben ibland är dehiscent på den bakre petrösa ytan. På samma sätt bör snittet inte föras för långt lateralt, eftersom det kan uppstå laceration av sinus sigmoideus. Man är noga med att identifiera och bevara den endolymfatiska säcken och kanalen, som är belägna posterolateralt. Dura kan vanligtvis lyftas bort från den endolympatiska säcken. Den vestibulära akveduktens ingångspunkt i benet är ett användbart anatomiskt landmärke. När den beniga dissektionen av IAC inte sträcker sig lateralt till akveduktens operculum är det osannolikt att labyrinten bryts.
Den bakre IAC-väggen avlägsnas snabbt genom att man borrar ett tråg över den bakre petrösa ytan. Borrning från medial till lateral i linje med IAC minskar risken för att borren glider in i CPA. Kanalen bör öppnas endast så mycket som krävs för att exponera den lateralaste delen av tumören. En överdriven benöppning förbättrar inte exponeringen ytterligare, men kan öka risken för CSF-läckage genom att ytterligare petrösa luftceller öppnas. Inledningsvis avlägsnas benet med en fräs tills IAC dura identifieras genom en tunn benplatta. För att exponera dura i den bakre delen av IAC lyfts först meatusens duralmanschett upp från den tunna kvarvarande plattan. Därefter borras det återstående benhöljet över den bakre delen av IAC bort. För att minska risken för att traumatisera IAC:s duralfoder eller dess neurala strukturer avlägsnas det sista äggskalet av benet med diamantfräsar. Diamantfräsar är mer kontrollerbara i kraft av sin minskade tendens att springa, och det är mindre sannolikt att de orsakar skador om de kommer i kontakt med mjukvävnadsstrukturer.
Beniga tråg, 3 till 4 mm i diameter, utvecklas ovanför och nedanför kanalen. Dessa tråg är viktiga av tre skäl: (1) för att ge arbetsutrymme för införande av vinklade instrument som behövs för att upprätta ett dissektionsplan mellan tumören och ansiktsnerven och cochlearisnerven, (2) för att möjliggöra visualisering av ansiktsnerven när den är akut vinklad över- eller underifrån till följd av tumörens förskjutning, och (3) för att förbättra exponeringen av den främre aspekten av CPA.
Inför borrning av beniga tråg runt kanalen lyfts IAC dura från de övre och nedre kanalväggarna med en trubbig dissektor. Trågen, som ska vara bredast i nivå med porus, grävs ut med en skärande fräs. När trågen utvecklas lämnas ett tunt skal av ben över dura på IAC:s övre och undre väggar. När trågen är fullt utvecklade tunnas de återstående benhinnorna successivt ut med diamantfräsens sida tills dura friläggs. Riklig spolning används för att förhindra termisk skada på neurala strukturer. Ofta kan IAC-duran försiktigt dras tillbaka med en sugkopp, vilket gör det möjligt att helt atraumatiskt avlägsna de återstående beniga äggskalsfragmenten, som kan lyftas upp från den exponerade IAC-duran. Denna teknik exponerar 180 till 270 grader av IAC:s omkrets.
Försiktighet måste iakttas vid utvecklingen av de övre och undre trågen på grund av närheten till ansiktsnerven och bulb jugularis. Bredden på den nedre rännan varierar beroende på var bulb jugularis ligger. När jugularbulben är ovanligt hög kan det vara omöjligt att skapa ett nedre benigt tråg i höjd med meatusen, även om exponeringen av fundus vanligtvis är obehindrad. Det är vanligen möjligt att kompensera för den begränsade nedre åtkomsten i samband med en hög bulb jugularis genom att skapa ett ovanligt brett och djupt övre tråg. Ytterligare exponering av IAC uppifrån kan också uppnås genom att tentoriumet dras tillbaka.
I försök att bevara hörseln bör den laterala utsträckningen av IAC-öppningen begränsas till ungefär de mediala två tredjedelarna av IAC eftersom öppning av den laterala tredjedelen för att exponera fundus kan resultera i en överträdelse av vestibulum eller crus commune, vilket motverkar bevarandet av hörseln. Beslutet om hur långt lateralt IAC öppnas beror på tumörens laterala intrakanalikulära utbredning, som kan förutsägas exakt från den preoperativa gadoliniumförstärkta MRT:n.16,23 Alternativt kan den laterala öppningen begränsas under förutsättning att en indirekt inspektion och rensning av tumören från den laterala IAC kan uppnås på ett tillfredsställande sätt. Denna metod har dock en medföljande risk för att lämna kvarvarande tumör i den laterala IAC. För att undvika detta problem har vissa kirurger förespråkat blind curettage med hjälp av speciella rätvinkliga curetter följt av inspektion av fundus med en liten spegel eller ett endoskop för att validera omfattningen av tumörresektionen.24,25
Med dessa metoder är det ibland svårt att särskilja kvarvarande tumör från de transekterade vestibulära nerverna och den traumatiserade dura. Dissektion av tumör från fundus utan direkt visualisering riskerar att lämna kvar välvaskulariserad resttumör med möjlighet till kliniskt signifikant recidiv.26,27 Vi förespråkar exponering av IAC lateralt till en punkt bortom tumörgränssnittet, där den nakna CN VII och den kvarvarande CN VIII kan visualiseras. Denna process kan ibland kräva att kanalen öppnas till fundus, vilket innebär att man kommer in i labyrintiska strukturer och offrar den kvarvarande hörseln. Det har föreslagits att förbättrad visualisering av fundus kan uppnås genom skelettbildning av de bakre och övre semicirkulära kanalerna.28 På samma sätt har det visats att partiell resektion av den bakre semicirkulära kanalen kan vara till hjälp för att öka exponeringen av fundus.29
När IAC-exponeringen är avslutad avlägsnas gummidammen och Gelfoam-pledgets. IAC:s dura öppnas längs kanalens långa axel med en vass, uppåtvänd, rätvinklig mikrosax som arbetar från medial till lateral riktning. Detta snitt placeras något excentriskt och är förskjutet mot den övre sidan för att undvika att det skapas en lång flik över ansiktsnervens förlopp. Durallapparna reflekteras över- och underifrån och exponerar IAC-innehållet.