Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Utfallet av foster med onormal cavum septi pellucidi: Erfarenheter från ett tertiärt centrum

Introduktion

▴Top

Cavum septi pellucidi (CSP) är en viktig struktur, som utvecklas tillsammans med corpus callosum (CC) från 10 veckors dräktighet till 18 veckors dräktighet. Den är belägen i mitten av hjärnan, ovanför fornix, mellan de två mediala väggarna i de laterala ventriklarna och under CC. Denna struktur fortsätter bakåt med cavum vergae och gränsen mellan dessa två är ett plan mellan Monroe foramens. De flesta författare använder termen CSP för ”CSP och Vergae”. Vi följer denna term och använder ”CSP” för båda strukturerna. Septi pellucidi fungerar som en viktig relästation; dess viktigaste anatomiska och funktionella fiberförbindelser är med hippocampus och hypotalamus.

CSP avbildas rutinmässigt efter 18 gestationsveckor på de tre obligatoriska vyerna av fosterhuvudet som erhålls vid fosterskiktning. Förutom bilderna av ventriklarna och den bakre fossa, ger en axiell bild i nivå med de parade thalamierna både den biparietala diametern och CSP . En viktig fråga vid onormal CSP-diagnostik är att inte förväxla fornix med CSP, eftersom de ligger nära varandra och har ett relativt likartat utseende. Den normala CSP bör se ut som en mörk ruta på grund av vätskan i cavum, omgiven av två vita linjer på båda sidorna, vilka representeras av septum pellucidum. I höjd med fornix delas rutan av en tredje sagittallinje. Differentieringen är av stor betydelse, eftersom fornixutvecklingen inte är relaterad till CC .

Abnormala aspekter av CSP är bl.a. avsaknad, förstoring eller ekogenicitet. Den normala breddningen av CSP har standardiserats mellan 2 och 4,7 mm (± 2 SD) vid 19-20 veckors GA och upp till 9 mm som övre gräns vid 38 veckor, även med hänsyn till 2 SD. Utvidgningen av CSP var förknippad med hydrocefali, kromosomala translokationer och tillväxtbegränsning. När det rör sig om en isolerad sonografisk abnormitet är utfallet för fostret gynnsamt, även om fostergenetisk utvärdering bör erbjudas . Den normala utvecklingen av CSP efter födseln är en stängning från cavum vergae till CSP, och endast 15 % av detta utrymme är synligt 6 månader efter födseln. En förstorad CSP på mer än 1 cm efter födseln och en kvarstående CSP efter spädbarnstiden har beskrivits som ”subtila markörer för cerebral dysgenes”, som eventuellt kan vara förknippade med neuropsykiatriska störningar, särskilt schizofreni. Därför är det viktigt att följa upp fall med prenatal förstoring av CSP efter födseln.

Frånvaron av CSP under andra och tredje trimestern har förknippats med ACC, septo-optisk dysplasi, hydranencefali, porencefali, schizencefali, holoprosencefali, syntelencefali eller allvarlig kronisk hydrocefali .

De stora studierna av den prenatala populationen om morfogenetiska samband med onormal CSP och deras frekvens är användbara för prenatal rådgivning till föräldrarna. Med tanke på den låga prevalensen av anomalin och dess heterogenitet behövs ett stort antal fall. Vår serie är en av de största i litteraturen, och spektrumet av våra uppgifter ger möjlighet att inkluderas i större metaanalyser. Vårt mål var att rapportera resultatet för de fall med någon onormal aspekt av CSP som inte uppfyller normalitetskriterierna, t.ex. onormal ekogenicitet.

Metoder

▴Top

De prenatala egenskaperna analyserades retrospektivt från ultraljudsdatabasen, under en femårsperiod, mellan januari 2012 och november 2016. Fallen undersöktes vid ett tertiärt centrum – Prenatal Diagnosis Unit (PDU) vid University Emergency County Hospital, Craiova, Rumänien. Fostrets anatomi utvärderades i alla fall enligt rekommendationerna i de internationella riktlinjerna . Undersökningarna utfördes av förlossningsläkare med särskilt intresse för fostermedicin, med minst två års erfarenhet av prenatal US. De fall med misstänkta avvikelser som inte kunde bekräftas vid den första undersökningen inbjöds till förnyad bedömning. När avvikelser misstänktes vid den amerikanska undersökningen undersökte två erfarna undersökare fostret för att bekräfta avvikelserna. I onormala CSP-fall utfördes ett fetalt neurosonogram och en utvidgad undersökning av fosteranomalier, och fosterprovtagning föreslogs för att identifiera genetiska störningar. 2D- och 3D-ultraljud av foster utfördes i alla fall med CNS-normaliteter (Voluson 730 Pro US-maskiner, GE Medical Systems). Efterbearbetning av de förvärvade volymerna syftade till en bättre visualisering av avvikelserna eller de associerade egenskaperna. Efter bekräftelse gavs lämplig rådgivning och behandling av ett tvärvetenskapligt team (förlossningsläkare, genetiker, neonatolog – barnläkare, barnkirurg).

Resultat

▴Top

Under tidsintervallet, undersökte vi 7 520 graviditeter för morfologiska ändamål, CNS-missbildningar hittades i 257 fall, och den vanligaste anomalin var ventrikulomegali (Fig. 1). Onormal CSP hittades i 36 fall enligt följande: avsaknad av CSP hittades i 31 fall (86,1 % från CSP-anomalier), en förstorad CSP uppmättes i fyra fall (11.1 %) och hyperechoisk CSP noterades i ett fall (2,7 %).

Klicka för större bild

Figur 1. 3D-utvärdering av fostrets CNS med tomografisk ultraljudsavbildning (TUI). Frånvaro av CSP anges med den röda cirkeln i fall med allvarliga hjärnanomalier: holoprosencefali och schizencefali.

Närvaro i CNS (fig. 2) som var förknippade med avsaknad av CSP var: agenesi av corpus callosum i sju fall (22,5 %), holoprosencefali (HPE) i tre fall (9.6 %), syntelencefali i två fall (6,4 %), porencefali i två fall (6,4 %), massiv hydrocefali i fem fall (16,1 %), anencefali i fyra fall (12,9 %), schizencefali i två fall (6,4 %), encefalocele i ett fall (3,2 %) och septo-optisk dysplasi i tre fall (9,6 %). Dandy-Walker-missbildning var associerad med ACC i tre av de sju fallen.

Klicka för större bild

Figur 2. Fostrets CNS-avvikelser i samband med avsaknad av CSP: syntelencefali (a), hydrocefali (b), Dandy-Walker-syndrom (c), porencefali (d).

I två fall saknades CSP i graviditeter efter 37 GW (6.4 %), när de togs in på vår enhet, som en första antenatal imagistisk utvärdering.

Vi betraktade ett fall av hyperechoisk CSP som ”onormalt”, eftersom det inte uppfyllde de normala CSP-kriterierna: ”en svart låda mellan två vita linjer”. I fyra fall konstaterades en bestående utvidgning av CSP (fig. 3), om man betraktar två standardavvikelser som gränsvärde. Samtliga hade ingen annan strukturell avvikelse och de genetiska testerna gav normala resultat.

Klicka för större bild

Figur 3. Förstorad CSP (a) med normalt främre cerebralkomplex i koronalt plan (b) och pericallosal artär (c).

Genetiska tester fanns tillgängliga i 24 fall med onormala CSP, och störningar hittades i 16 fall, alla associerade med frånvarande CSP (tabell 1). Genetic disorders were found in 16 cases, half of the cases with absence of CSP. Most frequent genetic disorders were trisomies (21,18,13), but we also found other chromosomal alteration, deletions and translocations.

Click to view

Table 1. Spectrum of CNS Abnormalities and the Associated Abnormalities

Discussion

▴Top

A normal CSP suggests a normal development of the prozencephalon and may rule out some commonly found CNS structural anomalies. Tre ultraljudsstudier, som omfattade totalt 1 024 normala foster, under andra och tredje trimestern, visade att CSP kan visualiseras och mätas hos 100 % av normala foster mellan 20 och 37 graviditetsveckor .

CSP-avslutningen börjar från det bakre cavum vaergae till det främre reala utrymmet i CSP. Det har meddelats att cavum är närvarande vid terminen i 85 % av fallen och i 15 % av fallen 6 månader efter födseln . Vi fann två fall av frånvarande CSP vid ultraljudsundersökningar som utfördes efter 37 veckor. Dessa fall uppvisade inga associerade anomalier. Deras presentation för ultraljud av fostret var den första under den aktuella graviditeten.

CSP-utvecklingen är starkt relaterad till corpus callosum, och de flesta författare drog slutsatsen att normal CSP är lika med normal CC. Även om icke-visualisering av CSP inte är synonymt med agenesi av corpus callosum är dessa två entiteter ofta associerade. Eftersom corpus callosum inte rutinmässigt visualiseras under den grundläggande CNS-utvärderingen vid skanningen av fosteranomalier är identifieringen av ett normalt utseende av CSP av stor betydelse för upptäckten av ACC. Det kan ändå hända att CSP inte visualiseras trots att CC är normalt. Eftersom avsaknaden av CSP oftast är förknippad med ACC är det första steget i sådana fall att utvärdera utvecklingen av CC i axial, koronal och sagital vy och att visualisera den perikalosala artären med hjälp av dopplerundersökning i sagittalplanet. MRI och traktografi är användbara för att bekräfta ultraljudsaspekterna . I vår studie var avsaknaden av CSP associerad med ACC i sju fall (två fall som partiell och fem som total agenesi). I fyra av dessa fall (57 %) beskrevs icke-cerebrala strukturella anomalier och andra CNS-anomalier hittades i cirka 42 % av alla fall. Vi hittade två av sju fall med Dandy-Walkers syndrom – de flesta författare rapporterade ungefär en tredjedel av fallen och i ett fall fanns spina bifida.

En annan viktig abnormitet som gynnas av CSP-visualisering är septo-optisk dysplasi. I detta tillstånd kan det enda onormala tecknet på prenatalt ultraljud vara avsaknaden av CSP, därför är den rutinmässiga CSP-utvärderingen mycket viktig för att upptäcka dessa fall, även om MRT är avgörande för diagnosbekräftelse. Det fanns två fall av Morsiers syndrom (septo-optisk dysplasi) som associerade avsaknad av CSP med normal CC. CSP saknades och en lätt kommunikation mellan de laterala ventrikulära främre hornen fanns, medan CC var normalt utvecklat. Tillståndet bekräftades postpartum och ett av dessa fall var förenat med unilateral labialspalt. I det andra fallet hittades höger aortabåge med vänster ductus arteriosus.

Det fanns 24/36 genetiska undersökningar tillgängliga (cytogenetiska och molekylära prover). Störningar har hittats i 16 onormala CSP-fall, varav 13 var onormal karyotyp och de övriga tre var onormala molekylära array CGH-resultat. Genetisk bedömning är obligatorisk, särskilt vid avsaknad av CSP, där karyotyp och mikroarray också rekommenderas starkt .

Absent CSP kan associeras med ett stort antal strukturella störningar som holoprosencefali (HPE), från alobar till lobär, och den mer nyligen beskrivna enheten syntelencefali; septo-optisk dysplasi (SOD); callosal dysgenes och hypogenes, kronisk svår hydrocefalus, vanligen på grund av stenos i akvedukten eller Chiari II-missbildning, schizencefali, porencefali, hydranencefali, basilar encefaloceles och isolerad septumdefekt. Vid hydranencefali, porencefali, schizencefali, holoprosencefali och svår hydrocefali är det uppenbart att hjärnan är kraftigt felstrukturerad och att CSP-avvikelsen endast är en observation, men av mindre betydelse för diagnostik och prognostik av fallen.

Den verkliga kliniska betydelsen av en förstorad prenatal CSP är okänd, men det har betonats att detta fynd bör följas av ett detaljerat sökande efter associerade anomalier och att postnatal avbildning och utvecklingsbedömning är indicerat. En fortsatt bred CSP efter födseln har relaterats till schizofreni om dess bredd överstiger 10 mm, varför en noggrann uppföljning krävs i dessa fall .

Hyperechoisk CSP har hittills inte beskrivits i litteraturen, varför en noggrann uppföljning av vårt isolerade fall är ganska viktig. De prenatala utvidgade undersökningarna av detta fall som MRT och genetiska tester gav normala resultat. The infant had a good progress in the first year.

Absent CSP is a very important CNS malformation marker, and its presence should trigger extended fetal morpho-genetic evaluation. In our experience, almost half of the cases associated genetic disorders and 39% associated structural malformations.

Other aspects as isolated enlargement or hyperechoic CSP need further evaluation in larger studies on a long-term outcome in order to establish their significance, as our cases presented a normal postpartum initial evolution, but the number of these abnormalities communicated in the literature is low.

▴Top

1. AIUM Practice Guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med. 2003;22(10):1116-1125.
   pubmed
2. AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 2010;29(1):157-166.
   publicerad
3. Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ. Upptäckt av anomalier i det centrala nervsystemet hos foster: en praktisk insatsnivå för ett rutinsonogram. Radiology. 1989;172(2):403-408.
   doi pubmed
4. Nyberg DA. Rekommendationer för obstetrisk sonografi vid utvärdering av fosterskallen. Radiology. 1989;172(2):309-311.
   doi pubmed
5. Gushiken BJ, Goldstein RB. Praktiskt tillvägagångssätt för utvärdering av fostrets neurala axel. Semin Roentgenol. 1999;34(1):5-12.
   doi
6. ACOG Practice Bulletin No. 58. Ultraljud under graviditet. Obstet Gynecol. 2004;104(6):1449-1458.
   doi
7. Angtuaco TL. Ultraljudsavbildning av avvikelser i fosterhjärnan: tre viktiga anatomiska nivåer. Ultrasound Q. 2005;21(4):287-294.
   doi pubmed
8. Sonografisk undersökning av fostrets centrala nervsystem: riktlinjer för utförandet av den ”grundläggande undersökningen” och det ”fetala neurosonogrammet”. Ultraljud Obstet Gynecol. 2007;29(1):109-116.
   doi pubmed
9. Callen PW, Callen AL, Glenn OA, Toi A. Columns of the fornix, not to be mistamed for the cavum septi pellucidi on prenatal sonography. J Ultrasound Med. 2008;27(1):25-31.
   pubmed
10. Timor-Tritsch E. Ultrasonography of the prenatal brain, third edition. McGraw Hill, 2012; 2:62-65, 3:128, 6:235-244.
11. Sherer DM, Sokolovski M, Dalloul M, Santoso P, Curcio J, Abulafia O. Prenatal diagnostik av dilaterat cavum septum pellucidum et vergae. Am J Perinatol. 2004;21(5):247-251.
    doi pubmed
12. Bronshtein M, Weiner Z. Prenatal diagnos av dilaterad cava septi pellucidi et vergae: associerade anomalier, differentialdiagnoser och graviditetsresultat. Obstet Gynecol. 1992;80(5):838-842.
    pubmed
13. Jou HJ, Shyu MK, Wu SC, Chen SM, Su CH, Hsieh FJ. Ultraljudsmätning av det fetala cavum septi pellucidi. Ultraljud Obstet Gynecol. 1998;12(6):419-421.
    doi pubmed
14. Winter TC, Kennedy AM, Byrne J, Woodward PJ. Cavum septi pellucidi: varför är det viktigt? J Ultrasound Med. 2010;29(3):427-444.
    pubmed
15. Falco P, Gabrielli S, Visentin A, Perolo A, Pilu G, Bovicelli L. Transabdominal sonografi av cavum septum pellucidum hos normala foster i andra och tredje trimestern av graviditeten. Ultraljud Obstet Gynecol. 2000;16(6):549-553.
    doi pubmed
16. Serhatlioglu S, Kocakoc E, Kiris A, Sapmaz E, Boztosun Y, Bozgeyik Z. Sonografisk mätning av det fetala lillhjärnan, cistern magna och cavum septum pellucidum hos normala foster i den andra och tredje trimestern av graviditeten. J Clin Ultrasound. 2003;31(4):194-200.
    doi pubmed
17. Paladini D, Pastore G, Cavallaro A, Massaro M, Nappi C. Agenesi av det fetala corpus callosum: sonografiska tecken förändras med stigande gestationsålder. Ultraljud Obstet Gynecol. 2013;42(6):687-690.
    doi pubmed
18. Mitter C, Prayer D, Brugger PC, Weber M, Kasprian G. In vivo tractography of fetal association fibers. PLoS One. 2015;10(3):e0119536.
    doi pubmed
19. Sarwar M. The septum pellucidum: normal and abnormal. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10(5):989-1005.
    pubmed

Detta är en artikel med öppen tillgång som distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, som tillåter obegränsad icke-kommersiell användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, under förutsättning att originalverket citeras på rätt sätt.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics publiceras av Elmer Press Inc.