Koloskopi

Screening, utvärdering och uppföljning av kolorektalcancer

Screening av vuxna med genomsnittlig risk

Rekommendationerna för kolorektalcancerscreening varierar mellan de ledande organisationerna på området, nämligen American Cancer Society (ACS), Världshälsoorganisationen (WHO), US Preventive Services Task Force (USPSTF) och American College of Physicians (ACP). Nu rekommenderas dock i allmänhet att vuxna med genomsnittlig risk bör börja med kolorektalcancerscreening vid 45 års ålder. Det finns ett fåtal godkända screeningalternativ, varav koloskopi vart tionde år är det vanligaste i USA.

Andra tester som screenar för tjocktarmscancer är årliga fekal ockult blodtest (FOBT) och fekal immunohistokemisk testning (FIT) samt DNA-testning av avföring (multitarget DNA-testning). Bariumekonem utförs sällan i dag; nyare metoder, som t.ex. koloskopi med datortomografi (CT), har fått ett större genomslag.

Utvärdering och avlägsnande av polyper

Fyndet av en polyp större än 1 cm i diameter vid sigmoidoskopi är en indikation för undersökning av hela tjocktarmen eftersom 30-50 % av dessa patienter har ytterligare polyper. Även om det fortfarande råder kontroverser om huruvida koloskopi är indicerat för patienter med en polyp eller polyper som är mindre än 1 cm, är den allmänna uppfattningen att de flesta cancerformer uppstår i redan existerande adenomatösa polyper, vilket bör leda till en fullständig koloskopisk undersökning, oavsett storlek.

Polypoida lesioner som observeras på bariumekem kan representera pseudopolyper, äkta polyper eller karcinom. Koloskopi kan användas för att skilja mellan dessa och kan på samma sätt användas för att skilja mellan godartade och maligna strikturer, vilket inte kan åstadkommas exakt med enbart radiologiska studier.

När kliniska tecken och symtom tyder på tjocktarmscancer eller när screening (genom röntgen eller sigmoidoskopi) identifierar en tumör i tjocktarmen bör en fullständig koloskopisk undersökning utföras för att erhålla biopsiprover och för att söka efter synkrona lesioner. Fynd vid koloskopi kan också ha betydelse för den kirurgiska behandlingsplanen.

Histologisk diagnos bör baseras på undersökning av den fullständigt exciderade polypen. I allmänhet bör alla polypoida lesioner som är större än 0,5 cm i diameter excideras helt och hållet. Efter att en stor (>2 cm) fastsittande polyp har avlägsnats eller om det finns farhågor om att ett adenom inte har exciderats helt och hållet, bör en upprepad koloskopi i allmänhet utföras inom 3-4 månader. Om vävnadsrester kvarstår bör de avlägsnas och koloskopin upprepas igen efter ytterligare 3-4 månader.

För patienter med polyper som identifierats vid den första undersökningen rekommenderar American Cancer Society att uppföljande koloskopi utförs på grundval av polypernas antal och typ samt dysplasi grad, enligt följande :

• Patienter med små rektala hyperplastiska polyper kan behandlas som patienter med genomsnittlig risk för cancer, med koloskopi eller annan screening enligt liknande schema
• Individer med ett eller två tubulära adenom som är mindre än 1 cm och som har dysplasi av låg grad bör genomgå koloskopi 5-10 år efter avlägsnandet av polyperna
• Patienter som har tre till tio adenom eller ett adenom som är större än 1 cm, eller som har adenom med höggradiga eller villösa drag bör genomgå uppföljning.uppföljande koloskopi 3 år efter avlägsnandet
• Patienter som har mer än 10 adenom vid den första undersökningen bör genomgå koloskopi inom 3 år
• Patienter med ojämn adenom som avlägsnas i bitar bör genomgå uppföljande koloskopi inom 3 år

  .uppföljande koloskopi 2-6 månader efter avlägsnandet

  Aktuell eller tidigare tarmresektion för tjocktarmscancer

  På grund av de potentiella konsekvenserna för operationsplanen, bör preoperativ koloskopi utföras hos patienter som ska genomgå tarmresektion för tjocktarmscancer. Patienter som redan har fått en tjocktarmscancer bortopererad bör få en koloskopi utförd 6 månader till 1 år efter operationen, följt av årlig koloskopi vid två tillfällen. Vissa myndigheter anser att koloskopi sedan bör utföras vart tredje år om resultaten av alla dessa undersökningar är negativa.

  Familjehistoria av cancer

  Individer med familjehistoria av familjär adenomatös polypos (FAP) eller Gardners syndrom rekommenderas att genomgå genetisk testning och flexibel sigmoidoskopi eller koloskopi var 12:e månad, med början vid 10-12 års ålder till 35-40 års ålder om det är negativt. Överväg total kolektomi för dessa personer eftersom de har en nästan 100-procentig risk att utveckla tjocktarmscancer vid 40 års ålder. Koloskopi är inte lika effektivt för att förebygga tjocktarmscancer under dessa omständigheter som vid polyper i allmänhet.

  Individen som har en släkting av första graden som har diagnostiserats med tjocktarmscancer eller adenom när han eller hon är yngre än 60 år, eller som har flera släktingar av första graden som har diagnostiserats med tjocktarmscancer eller adenom, bör genomgå screeningkoloskopi vart tredje till femte år, med början antingen vid 40 års ålder eller vid en ålder som är 10 år yngre än den tidigaste familje-diagnosen, beroende på vad som inträffar först.

  Diagnosen hereditär nonpolyposis kolorektalcancer (HNPCC) bör övervägas hos personer som har flera släktingar med kolorektalcancer, särskilt om en eller flera av släktingarna utvecklade cancer när de var yngre än 50 år. HNPCC är en autosomalt dominant sjukdom med en livstidsrisk på cirka 70 % att utveckla kolorektalcancer.

  Dessa patienter bör utvärderas koloskopiskt vart 1-2:e år, med början vid 20-25 års ålder eller vid en ålder som är 10 år yngre än den ålder då insjuknandet inträffade i indexfallet (beroende på vad som inträffar först). Utför årlig screening hos patienter som är äldre än 40 år.

  Hantering av inflammatorisk tarmsjukdom

  Och även om många patienter inte behöver koloskopi för att diagnostisera inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är ingreppet ett viktigt hjälpmedel vid uppföljning och hantering av patienter med ulcerös kolit eller Crohns sjukdom (se bilderna nedan). Koloskopi är känsligare än bariumema när det gäller att fastställa den inflammatoriska processens anatomiska utbredning och är användbar när kliniska, sigmoidoskopiska och radiologiska undersökningar är otillräckliga. Koloskopi med flera biopsier är indicerat för att skilja ulcerös kolit från Crohns sjukdom.

  Inflammatorisk tarmsjukdom. Svår kolit konstaterad vid koloskopi. Slemhinnan är grovt avskalad, med aktiv blödning noterad. Patienten fick sin kolon resecerad mycket kort efter det att denna bild togs.

  Ulcerös kolit som visualiserats med koloskop.

  Koloskopisk bild av stort sår och inflammation i nedstigande kolon hos 12-årig pojke med Crohns sjukdom.

  Cancerövervakningsschemat varierar hos patienter med inflammatorisk sjukdom. Patienter med pankolit i mer än 7-10 år och patienter med ulcerös kolit på vänster sida i mer än 15 år löper en ökad risk att utveckla tjocktarmscancer. Den nuvarande rekommendationen för screeningkoloskopi för dessa grupper är vart 1-2:e år. För patienter med Crohns sjukdom i tjocktarmen är samma schema för koloskopisk övervakning motiverat.

  Då det kan vara svårt att skilja inflammatoriska förändringar från premaligna förändringar bör koloskopi i övervakningssyfte inte utföras under perioder av aktiv kolit, och biopsier från områden med mindre inflammation bör föredras. Det har föreslagits att så många som 64 biopsier behövs för att uppnå 95 % känslighet vid undersökning av dysplasier hos patienter med IBD.

  Nyare teknik, inklusive kromoendoskopi, förstoringsendoskopi och smalbandsavbildning, kan förbättra upptäckten av dysplasier vid övervakningskoloskopi och göra det möjligt för endoskopister att ta färre biopsier men med högre avkastning.

  För ytterligare information om dessa ämnen, se Ulcerös kolit, inflammatorisk tarmsjukdom och Crohns sjukdom.

  Identifiering och behandling av akuta blödningsställen

  Vid nedre gastrointestinala (GI) blödningar kan koloskopi vara användbart inte bara för att lokalisera blödningsstället utan också, potentiellt, för att möjliggöra terapeutisk intervention. Endoskopisk terapi med hjälp av injektion av epinefrin, elektrokauterisering, argonplasmakoagulering (APC), bandterapi och/eller clips kan användas för att behandla olika orsaker till nedre gastrointestinala blödningar, inklusive koagulationssyndrom efter polypektomi, divertiklar, arteriovenösa missbildningar (AVM), hemorrojder och strålningsinducerade slemhinneskador.

  I den akuta situationen kan endoskopisten begränsas av dålig visualisering i en oförberedd kolon och av riskerna med sedering hos en akut blödande patient. En rensningsförberedelse kan övervägas med hjälp av 4 L polyetylenglykol (t.ex. GoLYTELY, CoLyte) antingen oralt under 2 timmar eller via ett nasogastriskt rör, beroende på vad patienten tolererar.

  Om blödningskällan inte kan bestämmas med hjälp av koloskopi kan det krävas angiografi eller nuklearmedicinsk skanning. Röntgenundersökningar bör utföras före koloskopi vid misstanke om perforation eller obstruktion.

  Dekompression av kolon

  En volvulus är en vridning av ett tarmsegment, vanligast i sigmoidkolon och cecum, vilket ofta orsakar en tarmobstruktion och kan leda till ischemi. Patienterna har buksmärta, illamående/kräkningar, obstipation och bukspridning. Kirurgiskt ingrepp rekommenderas i allmänhet vid en volvulus cecal. Koloskopi/sigmoidoskopi kan användas för att dekomprimera tjocktarmen vid volvulus sigmoideus genom att föra endoskopet genom det torsade tarmsegmentet. Ett stort utflöde av luft tyder på en lyckad reducering.

  Akut pseudoobstruktion av tjocktarmen (Ogilvie-syndromet) är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av tecken och symtom på en akut tjocktarmsobstruktion i avsaknad av en mekanisk orsak. När stödjande behandling misslyckas kan endoskopisk dekompression övervägas för att förhindra tarmischemi och perforation. Detta är ett tekniskt svårt ingrepp och bör utföras med hjälp av minimal luftinsufflation och utan föregående oral laxeringsförberedelse.

  Och även om koloskopi tycks vara fördelaktigt vid behandling av patienter med Ogilvies syndrom är det förknippat med en större risk för komplikationer, och randomiserade studier har inte gjorts för att fastställa dess effektivitet.