Abstract
Det publicerade underlaget om säkerhet, effekt och patienttillfredsställelse för implantation av den nuvarande modellen av den konstgjorda urinspärren (AS 800) hos män med urininkontinens efter prostatektomi var målet för den här granskningen. En engelskspråkig litteratursökning i Pub Med från 1995 till 2011 genomfördes. Majoriteten av de män som genomgår AUS-implantation för urininkontinens efter prostatektomi uppnår tillfredsställande resultat (0 till 1 bindning per dag). Infektionsfrekvensen varierar från 0,46 till 7 %, erosionen av manschetten varierar från 3,8 till 10 % och uretral atrofi varierar från 9,6 till 11,4 %. Kaplan-Meier femårsprognoserna för frihet från återoperation var 50 % för en liten serie och 79,4 % för en större serie. Kaplan-Meier-prognoserna för frihet från mekaniskt fel var 79 % efter 5 år och 72 % efter 10 år. I en annan serie var 10-årsprognoserna för frihet från mekaniskt fel 64 %. Även om den konstgjorda urinsfinktern (AUS) är den gyllene standarden för behandling av denna störning, kommer de flesta män att fortsätta att behöva minst en binda per dag för skydd, och de är utsatta för en betydande risk för framtida revision eller utbyte av AUS.
1. Introduktion
Det finns en stor variation i den rapporterade incidensen av postradikal prostatektomi urininkontinens som kommer från enskilda serier förmodligen på grund av inkonsekventa definitioner av inkontinens och olika bedömningsmetoder. När stora populationer av patienter med postradikal prostatektomi undersöks observeras dock ett mer konsekvent mönster. I en serie med 1 291 patienter efter prostatektomi kvarstod betydande urininkontinens hos 8,4 % av männen efter 18 månader . I en nyare NEJM-studie av 557 män 12 månader efter radikal prostatektomi använde 24 % bindor och 8 % klassificerade detta som ett måttligt eller stort problem . Urininkontinens förekommer mindre ofta efter transuretral resektion av prostatan och är ett betydande problem hos endast 0,5 % av 3885 män två månader efter operationen.
Den konstgjorda urinspärren (AUS) betraktas allmänt som den gyllene standarden för behandling av urininkontinens efter prostatektomi . Denna protes introducerades för första gången 1973 , och under de följande 10 åren gjordes konstruktionsändringar som resulterade i 5 olika modeller av anordningen . Den femte modellen av AUS, AS 800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA) introducerades 1983 och används fortfarande idag. AS 800 har tre separata komponenter: en manschett, en tryckreglerande ballong och en pumpstyrningsenhet (figur 1). Komponenterna implanteras separat och ansluts med två slangkontakter. Vid urininkontinens efter prostatektomi placeras manschetten runt det bulbösa urinröret, den tryckreglerande ballongen placeras vanligen i det retropubiska utrymmet och pumpkontrollen placeras i pungen.
AS 800 (Används med tillstånd av American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA).
Sedan 1983 har AUS:s grundkonstruktion varit oförändrad, men det har gjorts många ändringar av anordningens komponenter som lett till både ökad kontinens och längre livslängd för anordningen. Dessa ändringar av komponenterna omfattar smala bakre manschetter för bulbous urethral användning, mindre (3,5 och 4,0 cm) manschetter, ytbelagda manschetter för att minska slitaget, knäckebeständiga slangar, slanghylsor för att minska slitaget och suturlösa anslutningar för att underlätta anslutningar och för att minska fel på anslutningarna.
2. Material och metoder
En PubMed engelskspråkig litteratursökning från 1995 till 2011 med nyckelorden: artificial sphincter; urinary sphincter, artificial; prosthesis failure; prostatectomy/ae ; patient satisfaction; quality of life genomfördes. Tretton artiklar hittades där data som var relevanta för patienter med inkontinens efter prostatektomi kunde separeras från annan användning av AUS. Dessa artiklar granskades för att utföra denna uppsats.
3. Resultat
3.1. Effekt
Det finns ingen standardisering för rapportering av inkontinensnivåer före och efter AUS. I en studie av 50 patienter med en medianuppföljning på 23,4 månader var de preoperativa inkontinensnivåerna sådana att 70 % bar i genomsnitt 6 blöjor per dag och 24 % bar i genomsnitt 7,4 bindor per dag . Efter AUS-implantationen hade 20 % fullständig inkontinens. Av de övriga hade 55 % ett läckage på några droppar dagligen och 22 % ett läckage på mindre än en tesked.
I en studie av 54 män med en genomsnittlig uppföljning på 7,2 år var 54 % socialt kontinentala (0 till 1 binda per dag). Medelvärdet för tampongpoäng före AUS-implantationen var 2,75 och minskade till 0,97 efter AUS-implantationen .
I en grupp med 113 patienter med en genomsnittlig uppföljning på 73 månader (intervall 20 till 170) var 32 % tampongfria, 33 % använde 1 tampong per dag, 14 % använde 2 tamponger per dag, 17 % använde 3 tamponger per dag och 5 % använde mer än 3 tamponger per dag .
I en studie av 33 män i åldern 75 år eller äldre med en genomsnittlig uppföljning på 5 år minskade den genomsnittliga användningen av bindor från 6,7 bindor per dag (intervallet 3-10) till 0,8 bindor per dag (intervallet 0-2) .
I en studie som jämförde 435 AUS-implantat för första gången med 119 AUS-implantat för upprepade tillfällen noterades att användningen av bindor låg på 0 till 1 dag hos 90 % av de primära implantaten och 82 % av de sekundära implantaten .
I 124 patienter med en medianuppföljning på 6,8 år behövde 27,1 % inga bindor och 52,0 % behövde 1 binda per dag efter AUS-implantationen .
I en kohort av 71 män med en medianuppföljning på 7,7 år (intervall 0.5-16 år använde 27 % inga bindor, 32 % använde 1 binda, 15 % använde 1-3 bindor och 25 % använde mer än 3 bindor dagligen .
I en serie av 40 män med en genomsnittlig uppföljning på månader (intervall 27-132) minskade antalet bindor från till per dag och på en visuell analogskala minskade inkontinensens inverkan från till .
3.2. Mufferosion
Mufferosion (tabell 1) som uppträder inom de första veckorna eller månaderna efter AUS-implantationen beror vanligen på skada på urinröret när det mobiliseras före manschettplaceringen. Sen erosion uppstår vanligen efter att en kateter har förts in under en längre tid utan att AUS har avaktiverats på rätt sätt. Tyvärr är det mycket få rapporter om erosion av manschetten som skiljer mellan tidig och sen erosion av manschetten.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Infection
AUS infection (Table 1) occurring without cuff erosion is not common. Most cuff erosions will lead to infection unless the erosion is detected early, and the AUS is removed before infection occurs. I de flesta rapporter om AUS-infektioner görs ingen åtskillnad mellan enbart infektion och infektion som uppkommer som ett resultat av manschetterosion.
3.4. Urethral atrofi
När män uppnår en tillfredsställande nivå av kontinens efter aktivering av deras AUS (0 till 1 pad per dag) och senare en gradvis ökning av padanvändningen inträffar, bör ett AUS-protokoll för felsökning användas . Om andra orsaker till ökande inkontinens har uteslutits genom detta protokoll och antalet pumpcykler för att helt tömma manschetten har ökat, har det uppstått uretral atrofi under manschetten. Möjliga revisionsprocedurer för detta problem inkluderar nedskärning av manschetten, tandem manschettplacering eller transkorporeal manschettplacering.
Uretrala atrofihastigheter visas i tabell 1.
3.5. Mekaniskt fel
För implantation av penisproteser har American Urological Association Erectile Guidelines Committee rekommenderat att frihet från mekaniskt fel rapporteras i form av Kaplan-Meier-projektioner . Detta möjliggör meningsfulla jämförelser inom en enskild serie och mellan flera serier där uppföljningen av enskilda patienter varierar. En liknande rekommendation bör antas för rapportering av mekaniskt fel och andra komplikationer vid AUS-implantation.
Kaplan-Meier-rapportering användes i en serie där 66 AUS-implanteringspatienter fanns tillgängliga för en genomsnittlig uppföljning på 41 månader. Kaplan-Meier-prognoserna efter 5 år för frihet från varje reoperation var 50 % och för frihet från varje revision av manschetten var 60 %. I en annan serie med 124 patienter med en medianuppföljning på 6,8 år var 10 års Kaplan-Meier-friheten från mekaniskt fel 64 %. I en rapport om 530 män var Kaplan-Meier-friheten efter 5 år från reoperation 79,4 % för primära fall och 88 % för revisionsoperationer . I en fjärde serie av 39 män med bulbous urethral cuff AUS-implantat var Kaplan-Meier-friheten från mekaniskt misslyckande efter 5 år 79 % och efter 10 år 72 % .
Förhållanden till mekaniskt misslyckande för de återstående studierna visas i tabell 1.
3.6. AUS-implantation efter strålbehandling
I en serie jämfördes 58 män med AUS och ingen tidigare strålning (grupp 1) med 28 med AUS efter strålbehandling för prostatacancer (grupp 2) . Den genomsnittliga uppföljningen var månader för grupp 1 och månader för grupp 2. Reoperation krävdes för 22,4 % i grupp 1 och 25 % i grupp 2. Uretralatrofi förekom hos 14 % i båda grupperna. Urethral erosion förekom hos 2 % i grupp 1 och 7 % i grupp 2. Infektion förekom hos 7 % i grupp 1 och ingen i grupp 2. Ingen av dessa skillnader var statistiskt signifikant. Graden av kontinens (0-1 pad per dag) var likartad för båda grupperna, 60 % och 64 %.
I en annan studie jämfördes 76 män med AUS-implantation och utan strålning med 22 män med AUS-implantation efter strålning . Uretralatrofi, infektion och erosion var vanligare i gruppen med strålning (41 %) jämfört med gruppen utan strålning (11 %).
3.7. Patienttillfredsställelse
De ideala nöjdhetsstudierna skulle vara prospektiva och använda standardiserade frågeformulär som administreras före och efter operationen. Eftersom inkontinens dessutom kan ha en betydande inverkan på livskvaliteten för partnern skulle det vara önskvärt att inkludera partnerna i dessa studier. Tyvärr är nästan alla studier retrospektiva och använder olika icke validerade nöjdhetsskalor.
I en studie av 50 patienter med en medianuppföljning på 23,4 månader rapporterade 90 % att de var nöjda, 96 % skulle rekommendera AUS-implantation till en vän och 92 % skulle få AUS placerat igen .
I en studie av 54 män med en medianuppföljning på 7,2 år var den subjektiva förbättringen 4.1, och den totala tillfredsställelsen var 3,9 (skala 0 till 5) .
I en grupp med 113 patienter med en genomsnittlig uppföljning på 73 månader (intervall 20 till 170) var 28 % mycket nöjda, 45 % var nöjda, 18 % var neutrala, 6 % var missnöjda och 4 % var mycket missnöjda .
I 71 män med en genomsnittlig uppföljning på 7,7 år (intervall 0,5 till 16) var 58 % mycket nöjda, 19 % var nöjda och 23 % var missnöjda .
4. Slutsatser
Signifikant urininkontinens efter radikal prostatektomi som kvarstår i mer än ett år förekommer hos så många som 8 % av männen. Även om AUS är guldstandarden för behandling av denna störning kommer de flesta män att fortsätta att behöva minst en pad per dag för skydd, och de är utsatta för en betydande risk för framtida AUS-revision eller utbyte.
Den nuvarande rapporteringen av AUS-implantationsresultat är långt ifrån idealisk. Frihet från mekaniskt fel och andra komplikationer bör rapporteras i form av Kaplan-Meier-projektioner. Studier av livskvalitet och patienttillfredsställelse bör vara prospektiva, inkludera partners och använda validerade frågeformulär.