Kostnad för AF-ablation:

Abstract

Atriellt flimmer (AF) är ett vanligt och ofta handikappande kroniskt tillstånd som är förknippat med betydande sjuklighet hos patienterna och som drabbar en allt större del av vårt åldrande samhälle. Direkta kostnader i samband med förmaksflimmer består av direkta kostnader för medicinsk behandling, kateterablation och relaterade sjukhusvistelser och avbildningsförfaranden, med indirekta kostnader i samband med komplikationer av den primära terapistrategin, hantering av relaterade tillstånd samt funktionshinder och förlust av livskvalitet i samband med förmaksflimmer. Under det senaste decenniet har kateterablation blivit ett lovande alternativ till frekvens- och rytmkontroll hos symtomatiska AF-patienter. Syftet med denna artikel är att beskriva bevisen för de ekonomiska konsekvenserna i samband med ablation baserat på publicerade data och författarnas erfarenhet.

1. Konsekvenser av förmaksflimmer

Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste ihållande hjärtarytmi . Det står för de flesta arytmierelaterade sjukhusinläggningar och leder till den längsta sjukhusvistelsen i samband med någon störning av hjärtrytmen . Förmaksflimmer är förknippat med ökad dödlighet hos de drabbade patienterna, men tros vara orsaken till majoriteten av tromboemboliska händelser, varav många kan förebyggas . Strokes som rapporterats lika ofta hos patienter med både paroxysmalt och permanent förmaksflimmer har varit mer förödande och förknippade med större funktionshinder än emboliska händelser i samband med andra hjärtsjukdomar . Patienter med förmaksflimmer står för 15 % av alla slaganfall och löper en betydligt ökad risk att dö på grund av stroke och hjärtsvikt . Av alla patienter som drabbas av en stroke i samband med förmaksflimmer kommer 60 % att skrivas ut med ett nytt funktionshinder medan 20 % kommer att dö . Även om stroke är det mest uppenbara negativa resultatet av denna arytmi är det bara toppen av isberget. Patienter med förmaksflimmer är benägna att utveckla en snabb, dåligt kontrollerad hjärtfrekvens som är förknippad med betydande funktionshinder och utveckling av kardiomyopati hos vissa patienter. Dessa patienter tillsammans med de som har hypertrofisk kardiomyopati och andra mindre uppenbara orsaker till diastolisk dysfunktion löper stor risk att utveckla kongestiv hjärtsvikt under AF. Nya bevis tyder också på en högre dödlighet som helt enkelt hänger samman med snabbare hjärtfrekvens hos vissa patienter. Hela 70-80 % av AF-patienterna läggs in på sjukhus någon gång under sjukdomsförloppet. Slutligen är förmaksflimmer en källa till handikapp för många yngre yrkesverksamma som känner sig okontrollerbara när deras hjärtfrekvens plötsligt blir oregelbunden. Det kan leda till frekventa sjukhusbesök, övervakning på sjukhus och i öppenvård, avbildnings- och kardioversionsprocedurer och naturligtvis invasiva terapier som sträcker sig från hjärtstimulering hos patienter med samtidig dysfunktion i sinusknutan, till ablation av AV-knutan tillsammans med permanent stimulering eller kardiell resynkroniseringsterapi och till ”botande” ablation av de hjärtvävnader som tros utlösa och vidmakthålla förmaksflimmer.

2. Kostnadskällor för förmaksflimmer

Flera negativa hälsoutfall hos förmaksflimmerpatienter samt behandlingsstrategier för förmaksflimmer bidrar till en ständigt ökande belastning för hälso- och sjukvårdssystemet och samhället i stort. Till råga på allt är AF en sjukdom som företrädesvis drabbar äldre personer i samhället med en prevalens på mer än 10 % hos personer över 80 år . Detta är ett katastrofalt förslag i ett åldrande samhälle med en exponentiellt ökande förekomst av detta tillstånd och därefter skyhöga kostnader i samband med den tillhörande sjukligheten, funktionsnedsättningen och behandlingen. En nyligen genomförd systematisk genomgång av kostnaderna för behandling av förmaksflimmer visade att den totala genomsnittliga årskostnaden för att stödja systemet för att hantera en förmaksflimmerpatient är 7 226 US-dollar, med ett spann av uppskattade kostnader som är så höga som drygt 10 000 US-dollar . Även om dessa kostnader är betydande utgör de endast omkring en fjärdedel av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvårdssystemet för patienter med förmaksflimmer. I två studier uppskattades hela systemkostnaden för all vård av patienter med förmaksflimmer till mellan 20 613 och 40 169 US-dollar. Sjukhusvistelser är den viktigaste bestämmelsen av den totala kostnaden (58 %) med en kostnad för en enda akutinläggning i Ontario med AF som huvuddiagnos på 24 096 US-dollar. Strategier för rytm- och frekvenskontroll som är inriktade på funktionshinder i samband med förmaksflimmer har utvecklats lite under årens lopp, och inga radikalt nya medel har kommit ut på marknaden på flera årtionden. Flera jämförelser av dessa strategier har inte lyckats hitta någon vinnare, och båda tillvägagångssätten har haft betydande kliniska begränsningar.

3. Kostnadsbegränsningsstrategier

Ett antal studier har undersökt potentiella kostnadsbegränsningsstrategier. Av dessa är den mest uppenbara större uppmärksamhet på antikoagulationsbehandling hos patienter som lider av förmaksflimmer. Huvuddelen av de nuvarande kostnaderna för AF-vård är relaterade till tromboembolism, men för närvarande behandlas så få som 10-20 % av AF-patienterna med lämpliga profylaxstrategier . De som tar orala antikoagulantia tillbringar en stor del av sin tid med att ta subterapeutiska doser av läkemedlet, vilket innebär en risk för stroke, medan andra tar superterapeutiska doser och löper en betydande risk för blödning med tanke på det mycket smala terapeutiska intervallet för warfarin. Flera nya läkemedel som är inriktade på att förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer håller på att bli tillgängliga, men även om de är lättare att använda kan de ha sina egna risker i form av bristande reversibilitet och kan medföra betydande initialkostnader . Ett nytt antiarytmiskt läkemedel, dronedaron, som varit tillgängligt för kliniker i Kanada i drygt ett år, har lovat mindre risk för toxicitet och har visat sig minska morbiditeten och mortaliteten hos patienter med förmaksflimmer, men har gjort det trots att det inte är effektivare än de andra läkemedlen när det gäller att kontrollera själva rytmstörningen. Det återstår att avgöra vilken inverkan denna strategi kommer att ha på vårdkostnaderna för AF.

En annan sådan strategi har att göra med ablation. Det första löftet om ett potentiellt botemedel mot förmaksflimmer kom 1998 när det blev uppenbart att ektopisk förmaksaktivitet med ursprung i lungvenerna kan vara ansvarig för initiering av förmaksflimmer och kan riktas in på den med hjälp av radiofrekvensenergi . Sedan denna upptäckt har det gjorts stora framsteg när det gäller att rikta in sig på utlösare av förmaksflimmer, och under det senaste decenniet har flera olika verktyg kommit ut på marknaden i ett försök att förbättra säkerheten och effekten av dessa ingrepp. De flesta av dessa strategier innebar att olika typer av energi levererades precis i närheten av lungvenernas införande i vänster förmak med hjälp av konventionella, spolade spetsar, cirkulära och ballongformade katetrar. En annan strategi som först beskrevs 2004 och som fått mycket teknisk uppmärksamhet har varit att rikta in sig på vävnader som tros upprätthålla förmaksflimmer eller som utgör ett så kallat förmaksflimmer-substrat . De sistnämnda insatserna har inriktats på att eliminera det livskraftiga förmaksmyokardiet som uppvisar särskilt oorganiserad aktivitet under förmaksflimmer eller på att leverera energi över autonoma nervganglier som tros initiera och vidmakthålla arytmi.

Dessa tillvägagångssätt har visat sig lovande i en mängd randomiserade studier på enskilda centra och i flera centra som på ett enhetligt sätt visar kliniska fördelar med ablation jämfört med behandling med antiarytmiska läkemedel när det gäller bibehållande av sinusrytm, livskvalitet och arytmierelaterade sjukhusinläggningar i åtminstone vissa populationer .

Tyvärr har de flesta studier på detta snabbt växande område fokuserat på kortsiktiga jämförelser mellan ablation och medicinsk behandling samt på bedömningen av den relativa effekten av ablationsstrategier och ablationsverktyg. Även om litteraturen enhälligt lovordar ablation som en vinnare när det gäller kontroll av symtomatisk arytmi under 6-12 månader, har det fram till nyligen publicerats mycket lite om ablations långtidseffekt och ännu mindre om dess effekt på mortalitet och embolism. De första rapporterna om ablation av förmaksflimmer visade att mer än 90 % av de behandlade patienterna var fria från arytmi. Nu, ett decennium senare, publicerar många resultat som tyder på mycket mer blygsamma fördelar i början med en svår att ignorera framgångsrik bortfallsfrekvens. Även om de långsiktiga framgångssiffrorna varierade drastiskt i dessa publikationer, från 9 % mycket sena återfall som rapporterades av Shah et al. till 92 % återfall som rapporterades av Katritsis et al., var de flesta forskare eniga om att ablation av förmaksflimmer inte ger bot för detta tillstånd hos ett betydande antal patienter. Våra resultat på 42 % återfall efter isolering av lungvenen med 30 % sannolikhet för ytterligare arytmi hos patienter som ansågs ”botade” ett år efter ingreppet utgör för övrigt en medelhög sen återfallsfrekvens jämfört med dessa publikationer, ligger i linje med den nyligen publicerade rapporten från Bertaglia m.fl. och visar på en lägre årlig återfallsfrekvens efter det första året jämfört med rapporten från Tzou m.fl. Patienter som drabbas av ytterligare AF utsätts dessutom för flera upprepade ingrepp, vilket ytterligare bidrar till de ökande kostnaderna för hälso- och sjukvården. Vår välkaraktäriserade kohort av patienter illustrerade för första gången en ständigt minskande avkastning på denna investering med 50 % framgång för den andra och 25 % framgång för den tredje ablationen.

4. Ablation kontra medicinsk behandling: Flera beräkningar av vårdkostnaderna för en AF-patient har publicerats i ett försök att uppskatta den relativa kostnaden för ablation och jämföra den med kostnaden för medicinsk behandling över tiden. En studie som direkt jämför kostnaderna för ablation och medicinsk behandling i den kanadensiska vårdmiljön har publicerats. Kostnaderna för medicinsk behandling i analysen omfattade kostnader för antikoagulation, läkemedel för frekvens- och rytmkontroll, icke-invasiv testning, uppföljningsbesök hos läkare och sjukhusinläggningar samt kostnader för komplikationer i samband med denna behandlingsstrategi. Kostnaderna för kateterablation antogs omfatta kostnaden för ablationsverktygen (elektroanatomisk kartläggning eller intrakardiell ekokardiografiskt styrd pulmonal venablation), sjukhus- och läkarfakturering samt kostnader för medicinsk vård och komplikationer i samband med periprocedural behandling. Kostnaderna för dessa olika delar hämtades från det kanadensiska registret över förmaksflimmer (CARAF), statliga avgiftslistor och publicerade uppgifter. Känslighetsanalyser som undersökte en rad olika initiala framgångsfrekvenser (50-75 %) och sena bortfallsfrekvenser (1 %-5 %), prevalens av hjärtsvikt (20 %-60 %) samt diskontering som varierade från 3 % till 5 % per år utfördes. I denna studie varierade kostnaden för kateterablationsstrategin mellan 14 000 och 18 000 US-dollar. Man antog att patienter som behövde antikoagulering före ablation skulle fortsätta med denna behandling efter ingreppet med en årlig genomsnittlig uppföljningskostnad på 1 400-1 800 US-dollar till 1 800 US-dollar bland de ablerade patienterna. Den årliga kostnaden för medicinsk behandling varierade mellan 3 600 och 4 300 US-dollar. Den sistnämnda uppskattningen stöddes av resultaten från FRACTAL-registret som prospektivt samlade in kliniska data och kostnadsdata för 973 patienter med förmaksflimmer . I studien beräknades att kostnaderna för pågående medicinsk behandling och kateterablation skulle utjämnas vid 3,2-8,4 års uppföljning i den här studien, men man tog inte hänsyn till utvecklingen av de nya antiarytmiska och tromboprofylaktiska strategier som inte fanns tillgängliga vid tidpunkten för publiceringen.

Ett antal AF-kostnadsberäkningar har publicerats internationellt. Behandlingskostnader i samband med uppföljning av AF-patienter, inklusive sjukhusvistelser, besök på akutmottagningen samt testning och uppföljning hos kardiologer, internister och familjeläkare, har analyserats i Frankrike . I denna analys stratifierades patienterna efter terapeutisk strategi – frekvens- eller rytmkontroll – samt efter samtidiga symtom på hjärtsvikt. Författarna uppskattade den genomsnittliga totala 5-årskostnaden för AF till 16 539 euro. I en studie från Bordeaux genomgick 118 patienter i åldern 52±18 år med symtomatisk läkemedelsrefraktär paroxysmalt förmaksflimmer 1-4 isoleringar av lungvener per patient . Alla patienter hade tidigare misslyckats med minst två antiarytmiska läkemedel, varav nästan 80 % hade misslyckats med amiodaron. Under en uppföljningsperiod på 32±15 veckor var 72 % av dem fria från AF utan användning av antiarytmiska läkemedel. Vårdkostnaden uppskattades i 2001 års euro. Procedurkostnader och kostnader relaterade till sjukhusvistelse erhölls från sjukhusfaktureringsdata. Kostnaden för medicinsk behandling baserades på granskning av 20 konsekutiva patienter och redovisade antiarytmiska läkemedel som använts, frekvensen av symtom före ablation, frekvensen av besök på akutmottagningen, läkarbesök och sjukhusinläggningar. Alla framtida kostnader uppskattades med hjälp av 5 % diskontering/år. Det antogs att patienterna var inlagda på sjukhus i 5 dagar runt ablationstillfället. Varken komplexa kartläggningssystem eller intrakardiell ekokardiografi användes eller redovisades. Vidare antogs att patienterna behandlades med en fast antiarytmisk rutin under 12 månader före ablation. Den beräknade årliga kostnaden för medicinsk behandling uppskattades till 1 590 euro. Den initiala kostnaden för ablation uppskattades till 4 715 euro. Om man antar att ablation var framgångsrik hos 28 % av alla patienter, uppskattades kostnaden för löpande vård hos de ablade patienterna till 445 euro per år. Detta innebär att kostnaderna för medicinsk behandling och ablation korsades mellan fyra och fem år. Eftersom inga komplikationer inträffade hos de ablade patienterna i den här studien togs inte hänsyn till dessa i analysen. Dessutom uppstod uppföljningskostnader endast för patienter som misslyckades med AF-ablation utan att någon ytterligare kostnad tilldelades uppföljning av de patienter som lyckades med ablation.

I en fördjupad granskning av kostnaden för AF-ablation bland Medicare-patienter som följdes under ett år efter ablation fann Kim et al. att kostnaden för lyckad ablation uppgick till 16 049 ± 12 536 US-dollar jämfört med 19 997 ± 13 958 US-dollar för misslyckad ablation. Ablation lyckades hos 51 % av patienterna i hans kohort, vilket liknar våra resultat .

Fyra artiklar försökte göra en kostnads-nyttoanalys av AF-ablation jämfört med medicinsk behandling. I den första av dessa studier skapade utredarna en Markov-beslutsanalysmodell där man tittade på 55- och 65-åriga kohorter av patienter med låg och måttlig risk för stroke . Komplikationer och kostnader i samband med AF, medicinsk behandling och kateterablation beaktades. I modellen antogs att amiodaron skulle användas för rytmkontroll och en kombination av digoxin och atenolol för frekvenskontroll. Man antog en 80-procentig effektivitet av AF-ablation med 30 % omoperationsfrekvens under det första året och 2 % per år av bortfall vid sen framgång. Man antog vidare att så många som 38 % av patienterna med frekvenskontroll skulle konvertera till sinusrytm med en årlig återfallsfrekvens av AF på 5 %. Måttlig risk för stroke definierades som att man hade en riskfaktor, inklusive diabetes, högt blodtryck, kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt. Patienter med låg risk för stroke antogs inte ha några sådana riskfaktorer. I modellens syfte var patienter med måttlig risk för stroke antikoagulerade, medan patienter med låg risk kunde stå på warfarin eller aspirin. I modellen ingick en årlig risk för stroke på 2,3 % och 1,1 % för patienter som behandlades med aspirin och 1,3 % och 0,7 % för dem som fick warfarin med måttlig respektive låg risk för stroke. En relativ risk för stroke på 1,4 % per decennium beaktades. Åldersjusterad mortalitet baserad på livstabeller och mortalitetsminskningar som kan tillskrivas aspirin och warfarin har beaktats. Alla hälso- och sjukvårdskostnader beräknades i amerikanska dollar 2004 med en diskontering på 3 % per år. Kostnaderna uppskattades på grundval av Medicare-ersättningssatser, information om sjukhusens bokföring, publicerad litteratur och Red Book för läkemedelskostnader i grossistledet. Kateterablation verkade vara mest kostnadseffektivt hos yngre patienter med måttlig risk för stroke med 28 700 dollar/QALY-vinst. Det var något mindre kostnadseffektivt hos de äldre patienterna med måttlig risk för 51 800 dollar/QALY och minst kostnadseffektivt hos de yngre patienterna med låg risk för stroke för 98 900 dollar/QALY. Eftersom det tyvärr hittills inte har presenterats några bevis för ablationens effektivitet för att förebygga tromboemboliska händelser, är resultaten av denna studie villkorade av att sådana bevis kommer fram under de kommande åren.

Eckard et al. utvecklade en beslutsanalytisk modell för att uppskatta kostnader, hälsoutfall och inkrementell kostnadseffektivitet för RFA jämfört med AAD-behandling av förmaksflimmer för en livslång tidshorisont . Författarna använde ett beslutsträd för det första året då RFA-förfarandet antas äga rum och en långsiktig Markov-struktur för efterföljande år. Författarna tog hänsyn till möjligheten till en andra ablation inom ett år efter det första ingreppet hos patienter som fortfarande lider av förmaksflimmer. De antog att ablationsframgången var 70-80 % under det första året och att det krävdes 1,4 ablationer per patient för att bibehålla rytmen, baserat på svenska data. Kostnaden för ablation uppskattades till cirka 12 000 US-dollar, inklusive kostnaden för 3-4 dagar på sjukhus, alla nödvändiga diagnostiska undersökningar samt kostnaden för engångsartiklar. Den årliga kostnaden för behandling av förmaksflimmer uppskattades till 2 000 US-dollar. För att uppskatta QALY-vikter för olika hälsotillstånd tillämpades åldersjusterade QALY-vikter baserade på en svensk allmänbefolkning för patienter i det kontrollerade AF-tillståndet och användes som referenspunkter. En minskning på 0,1 för okontrollerad förmaksflimmer och 0,25 för stroke tillämpades på den grundläggande nyttan vid kontrollerad förmaksflimmer. Med årliga bortfallsfrekvenser på 5 %, 10 % och 15 % som användes i känslighetsanalysen uppskattades den relativa kostnaden för ablation till upp till 58 000 US-dollar per QALY utan att anta att strokeprevention relaterad till ablationsstrategin.

En liknande analys i Storbritannien föreslog en inkrementell kostnadseffektivitet för ablation på 16 000 US-dollar per QALY i 2008 års dollar. Författarna till denna artikel antog att 84 % av patienterna var fria från förmaksflimmer efter ett år med 2 %-4 %/år av bortfall av framgångsrika patienter över tiden, vilket resulterade i att deras beräkningar gynnade ablation jämfört med de andra publicerade ekonomiska analyserna. Ytterligare känslighetsanalyser visade att uppskattningen var betydligt beroende både av den relativa uppskattningen av den livskvalitet som är förknippad med sinusrytm och av de prognostiska konsekvenserna av att vara i rytm.

I en nyare artikel publicerade Reynolds och hans grupp en kostnadseffektivitetsanalys med Markov-modell av ablation jämfört med antiarytmisk terapi i en simulerad kohort av patienter med paroxysmalt läkemedelsrefraktärt förmaksflimmer, beräknad på fem år. Författarna antog att ablationsmetoden var 60 % framgångsrik och att 25 % av ablationerna skulle upprepas. Användbarheten för bedömning av livskvalitet härleddes från verkliga data, med hjälp av FRACTAL-registret för de medicinskt behandlade patienterna med hjälp av SF-12 och patienter som ablats vid författarnas institution samt de som deltog i A4-studien för att härleda poängen i denna kohort baserat på SF-36-frågeformuläret. I grundscenariot var den inkrementella kostnaden per QALY bland de ablade patienterna 47 333 US-dollar och kostnadsneutralitet uppnåddes vid ~10 år .

Detta sistnämnda resultat motsvarar den extrema variationen i den modell som ursprungligen presenterades av Khaykin et al, där man, om man utgår från de faktiska kliniska resultaten och de kostnader som uppstått i vården av mer än 600 AF-patienter sedan 2004, förväntar sig att kostnaderna för ablation och medicinsk behandling når paritet vid 6-9 år för patienter med paroxysmalt AF och vid 8-15 år för patienter med icke-paroxysmalt AF. Tyvärr finns det få välrapporterade uppgifter om AF-uppföljning längre än 5 år efter ablation, och betydande framsteg inom teknik och medicinsk behandling ses vanligtvis under en så lång period med betydande kostnader förknippade med nya behandlingsmetoder och få samtidiga uppgifter om eventuella kliniska fördelar jämfört med standardbehandlingen. I denna miljö är de exakta relativa kostnaderna för ablation och medicinsk behandling svårfångade, vilket i bästa fall ger oss rimligt välgrundade antaganden.

5. Globalt perspektiv

Sammantaget finns det data från flera geografiska områden som visar att ablation både är kliniskt överlägset och ekonomiskt genomförbart i vissa populationer, men det kanske inte är tillgängligt globalt. Dessutom kan tröskelvärdena för tillämpning av terapier med en dyr prislapp i början, såsom ablation, variera dramatiskt från land till land och mellan befolkningsskikt inom ett visst geografiskt område, trots att det finns internationella riktlinjer för praxis för vården av patienter med förmaksflimmer. En bra illustration av denna princip är en djupgående analys av de direkta kostnaderna för behandling av förmaksflimmer i flera europeiska länder för en förspecificerad patient (kvinna i åldern <65 år med först upptäckt förmaksflimmer och inga komorbiditeter i utgångsläget), där kostnaderna varierade från cirka 1 000 US-dollar per år till 2 200 US-dollar. Det är dock betryggande att uppskattningarna av kostnader och kostnadseffektivitet för ablation har legat nära varandra i Kanada, USA och Europa med hjälp av olika antaganden och känslighetsanalyser, vilket generellt sett stöder påståendet om kostnadseffektivitet för ablation.

6. Framtida överväganden

Flera utvecklingar kan påverka vår förståelse av kostnadseffektiviteten för ablation av förmaksflimmer under det kommande decenniet. Först och främst utvecklas teknikerna för ablation av förmaksflimmer ständigt och vi har sett ett aldrig tidigare skådat inflöde av ny teknik för ablation av förmaksflimmer. Även om alla publicerade studier är baserade på framgången med standardiserad punkt-för-punkt-AF-ablation och de flesta långtidsstudier följde patienter som ablats med hjälp av en kateter med fast spets, kan det bredare införandet av katetrar med konstgjord spets under de senaste åren och nya ablationstekniker förändra landskapet för AF-ablation genom att väsentligt förbättra resultaten och minska de resurser och den operatörsutbildning som krävs för att uppnå framgång. Huruvida detta kan leda till en förbättrad ekonomi för AF-ablation beror till stor del på den ökade kostnaden för dessa tekniker i förhållande till den ökade framgången eller minskningen av antalet komplikationer i samband med ingreppet.

Nya antitrombotiska medel, t.ex. dabigatran, kan avsevärt minska kostnaderna för antikoagulationshantering och kan inleda en era av intermittent oral antikoagulation som är inriktad på den tid som patienterna faktiskt tillbringar med förmaksflimmer. Detta kan väsentligt påverka kostnaden för medicinsk behandling, vilket gör den mer attraktiv, men skulle också förbättra kostnaden för ablationsstrategin hos patienter som inte längre skulle behöva preoperativ överbryggning av sin antikoagulation och kommer att påverka kostnaden för pågående behandling hos patienter efter ablation.

Samma överväganden kan gälla för de nya antiarytmiska medlen som, i likhet med dronedaron, kan vara mindre benägna att orsaka långtidskomplikationer i samband med att denna läkemedelsgrupp tidigare har använts, och som därför skulle kunna förväntas förbättra kostnaden för medicinsk behandling.

Enligt kommer en stor internationell multicenterstudie, CABANA, att hjälpa oss att få en bättre förståelse för de relativa riskerna och fördelarna med ablation och medicinsk behandling med hjälp av ”hårda” utfall i form av dödsfall och stroke och kommer att möjliggöra en slutgiltig kostnadseffektivitetsanalys av ablation av förmaksflimmer.

7. Slutsatser

Förmaksflimmer förblir helt klart en betydande medicinsk störning med långtgående sociala och ekonomiska konsekvenser. Trots betydande framsteg i vår förståelse av detta tillstånd är vi långt ifrån att ha utvecklat en perfekt terapeutisk strategi för AF. Flera nya medel som har kommit ut på marknaden är lovande när det gäller att minska morbiditet och mortalitet i samband med detta tillstånd, samtidigt som regeringsinitiativ håller på att införas för att effektivisera vården och undvika negativa hälsoutfall som kan förebyggas och som är kostsamma.

Flera studier som jämför ablation med medicinsk behandling stöder påståendet om kortsiktiga fördelar relaterade till den invasiva behandlingen bland patienter med paroxysmal AF. Samtidigt tyder nya bevis på att det på lång sikt finns ett större bortfall av framgång bland patienter med ablation än vad som använts i de flesta av dessa studier. I detta klimat måste tidigare publicerad litteratur som stöder de långsiktiga ekonomiska fördelarna med ablation kritiskt omvärderas, och nya modeller baserade på verkliga resultatdata måste undersökas för att omvärdera deras resultat.

Sluttningsvis kan utvecklingen av ablationstekniker, antiarytmiska och antitrombotiska medel och stora kliniska prövningar som jämför ablations- och medicinsk terapis inverkan på morbiditet och mortalitet radikalt förändra vår förståelse av de ekonomiska fördelarna med ablation av förmaksflimmer under de närmaste åren.