Längden på sjukhusvistelsen och dess förhållande till vårdkvalitet | BMJ Quality & Safety

• längden på sjukhusvistelsen
• vårdens kvalitet

Sambandet mellan längden på sjukhusvistelsen (LOS) och vårdkvalitet är svårt. Längden bestäms av ett komplext nätverk av flera utbuds- och efterfrågefaktorer som verkar på makro-, meso- och mikronivåer. Dessa faktorer sträcker sig från organisationskultur och tillgång till sjukhussängar, via tillgång till ”step down”- eller mellanvårdstjänster, till lokalbefolkningens sedvänjor och kulturer.1-3 Utöver dessa många faktorer finns det också vanligtvis en underliggande nedåtgående trend i LOS för varje enskilt tillstånd över tiden.3

I hälsopolitiska termer är LOS fortfarande ett lätt mätbart index för ”effektivitet” och anges som sådant i en av de senaste publikationerna från det brittiska hälsovårdsdepartementets NHS-prestandaindikatorer.4 I denna publikation visas den procentuella ”förbättringen” eller minskningen av LOS i procent jämfört med föregående år för varje lokalt område. Det tydliga budskapet från det brittiska hälsoministeriet är att minskningar av LOS förväntas uppnås år efter år och att de representerar ”effektivitet” i de lokala hälsovårdstjänsterna.

En stor del av litteraturen på detta område skulle stödja eller definitivt inte motbevisa denna politiska satsning från det brittiska hälsoministeriet. Många av de studier som genomförts visar att vårdkvaliteten eller hälsoresultaten inte tycks äventyras av en minskning av LOS,5-7 och det har länge funnits antydningar om att LOS i sig självt skulle kunna vara en orsak till ökad sjuklighet till följd av t.ex. ökad risk för sjukhusförvärvad infektion eller tromboembolisk sjukdom.8,9

I kontrast till detta synsätt har Kossovsky och kollegor gjort några intressanta resultat i sin studie av förhållandet mellan LOS och vårdkvalitet vid hjärtsvikt.10 I sin artikel som publiceras i detta nummer av QSHC undersökte de förhållandet mellan LOS och tre validerade index för vårdkvalitet – en intagningspoäng, en behandlingspoäng och en utskrivningspoäng. Inom varje index fanns det ett antal punkter som uppenbarligen var direkt relaterade till kvalitet – till exempel att ta en adekvat anamnes var en punkt i intagningsresultatet, dagliga viktmätningar ingick i behandlingsresultatet och förbättringar av kliniska tecken i utskrivningsresultatet. Vid en institution (deras egen) fann författarna ett statistiskt signifikant samband mellan längre vårdtid och behandlings- och utskrivningsresultat, efter att ha justerat för relevanta förväxlingsfaktorer som ålder, komorbiditet och allvarlighetsgrad.

Detta konstaterande av ett samband säger dock inget om orsakskaraktären hos det konstaterade sambandet. Bradford-Hill beskrev ursprungligen de grundläggande kriterierna för att bedöma kausalitet när ett samband har konstaterats.11 Ett av de viktigaste är styrkan i ett eventuellt samband, och konsistens beskriver upprepbarheten av resultatet. Ett dos-responsförhållande eller en biologisk gradient visar hur den beroende variabeln – i detta fall kvalitet – varierar i linje med den oberoende variabeln LOS (”längre LOS, högre kvalitet” eller omvänt ”kortare LOS, lägre kvalitet”). Sammanhållning, biologisk rimlighet och analogi handlar om huruvida en rimlig mekanism för en orsakskedja av händelser är möjlig. Kausalitetens ovillkorliga villkor är dock tidsmässighet. Orsaken måste föregå effekten.12

Hur kan dessa kriterier användas för att bedöma om ett konstaterat samband mellan kvalitet och LOS är kausalt? Styrkan i sambandet är inte alls klar. Det har publicerats studier som tyder på att kvaliteten ökar med både kortare och längre LOS, och detta resultat överensstämmer inte lätt med kriterierna för konsistens eller biologisk gradient. Det går att anföra rimliga skäl för sambandet mellan LOS och vårdkvalitet för att stödja antingen längre eller kortare LOS – till exempel kan en längre LOS anses ge mer tid för lämplig utredning och behandling, medan en kortare LOS kan vara förenlig med ett snabbt, ordnat och systematiskt vårdförlopp. Kriterierna för samstämmighet, biologisk rimlighet och analogi är därför inte särskilt användbara i detta sammanhang. Kriteriet tidsmässighet är dock ett av de viktigaste när det gäller att beakta orsakssambandet mellan LOS och vårdkvalitet. I studien av Kossovsky et al10 är det möjligt att patienterna med längre vårdtid hade mer tid till förfogande. Denna ökade tid skulle inte bara ge tid för de undersökningar som ingår i behandlingspoängen, t.ex. ett ekokardiogram, utan det skulle också kunna göra det möjligt för patienternas hälsa att börja förbättras med tiden, vilket också skulle förbättra utskrivningspoängen. I detta fall kanske inte effekterna (förbättring av kvalitetsindex) föregår orsaken (LOS). Det är möjligt att kvalitetsindexen inte är oberoende av LOS.

”Den problematiska karaktären hos förhållandet mellan LOS och kvalitet måste erkännas”

Vart leder detta oss? Det verkar som om en längre LOS inte (och inte kan) ”orsaka” en kvalitetsökning i sig själv. Både mycket god och mycket dålig vårdkvalitet kan tillhandahållas med samma vårdtid för samma tillstånd. Denna problematiska karaktär hos förhållandet mellan LOS och kvalitet måste erkännas. Det är mest troligt att LOS har ett omvänt U-format förhållande till vårdkvaliteten. Över och under en viss optimal LOS kan kvaliteten försämras. Den optimala vårdtiden för ett visst tillstånd kommer att ha ett intervall som beror på lokala utbuds- och efterfrågefaktorer, t.ex. den enskilda patientens behov eller tillgången till relevanta samhällstjänster.

De nuvarande mönstren inom hälso- och sjukvården – inklusive den ökande rollen för intermediär-, primär- och samhällsvård i många industrialiserade länder – pekar på att sjukhusens roll blir allt mindre. Vi måste gå bort från en besatthet av LOS. Den ”rätta” vården måste ges på ”rätt” plats.13 Denna studie av Kossovsky et al. är ett användbart tillägg till litteraturen om LOS och kvalitet.10 Jag instämmer i författarnas slutsatser att LOS inte bör minskas utan hänsyn till vårdvägar och lämpliga behandlingsmönster, men jag skulle vilja gå ännu längre – att säkerställa att lämpliga vårdvägar och behandlingsmönster tillhandahålls är avgörande för vårdkvaliteten; LOS i sig kan vara irrelevant för denna process.