I början av 1900-talet ökade antalet patienter som bodde på mentalsjukhus kraftigt samtidigt som det inte fanns så mycket effektiv medicinsk behandling. Lobotomi var en av en rad radikala och invasiva fysiska terapier som utvecklades i Europa vid denna tid och som signalerade en brytning med en psykiatrisk kultur av terapeutisk nihilism som hade rått sedan slutet av 1800-talet. De nya ”heroiska” fysiska terapier som utarbetades under denna experimentella era, däribland malariaterapi för allmänna pareser hos sinnessjuka (1917), djup sömnterapi (1920), insulinchockterapi (1933), kardiazolchockterapi (1934) och elektrokonvulsiv terapi (1938), bidrog till att ge den då terapeutiskt döende och demoraliserade psykiatriska yrkeskåren en förnyad känsla av optimism när det gällde att bota sinnessjuka och att deras hantverk var kraftfullt. Chockterapiernas framgång, trots den betydande risk de innebar för patienterna, bidrog också till att psykiatrikerna fick utrymme för allt mer drastiska former av medicinska ingrepp, inklusive lobotomi.
Klinikern och historikern Joel Braslow hävdar att från malariaterapi och vidare till lobotomi, har de fysiska psykiatriska terapierna ”kommit allt närmare hjärnans inre”, och att detta organ alltmer har kommit att stå i centrum för ”sjukdomens källa och botens plats”. För Roy Porter, som en gång i tiden var den medicinska historiens doyen, är de ofta våldsamma och invasiva psykiatriska ingrepp som utvecklades under 1930- och 1940-talen ett tecken både på psykiaternas välmenande önskan att hitta något medicinskt sätt att lindra lidandet hos det stora antal patienter som då befann sig på de psykiatriska sjukhusen, och på den relativa avsaknaden av social makt hos dessa patienter att motstå de alltmer radikala och till och med vårdsläkarnas vårdsläkare som gjorde allt mer vårdslösa ingrepp. Många läkare, patienter och familjemedlemmar under denna period ansåg att trots potentiellt katastrofala konsekvenser var resultaten av lobotomi till synes positiva i många fall, eller åtminstone ansågs de vara det när de jämfördes med det uppenbara alternativet med långvarig institutionalisering. Lobotomi har alltid varit kontroversiell, men under en period i den medicinska mainstream-världen var den till och med populär och betraktades som en legitim sista utväg för kategorier av patienter som annars betraktades som hopplösa. I dag har lobotomi blivit ett nedvärderat förfarande, ett uttryck för medicinskt barbari och ett exemplariskt exempel på hur medicinen trampar på patienternas rättigheter.
Tidig psykokirurgiRedigera
Före 1930-talet hade enskilda läkare sällan experimenterat med nya kirurgiska ingrepp på hjärnan hos dem som ansågs vara galna. Mest anmärkningsvärt är att den schweiziske psykiatern Gottlieb Burckhardt 1888 inledde vad som allmänt anses vara det första systematiska försöket till modern psykokirurgi på människor. Han opererade sex kroniska patienter som han hade hand om på det schweiziska Préfargier-asylet och avlägsnade delar av deras hjärnbark. Burckhardts beslut om att operera var grundat på tre genomgående uppfattningar om psykiska sjukdomars natur och deras förhållande till hjärnan. För det första trodde man att psykisk sjukdom var organisk till sin natur och att den återspeglade en underliggande patologi i hjärnan, för det andra trodde man att nervsystemet var organiserat enligt en associationistisk modell som bestod av ett ingångs- eller afferentsystem (ett sensoriskt centrum), ett anslutningssystem där informationsbearbetning ägde rum (ett associationscentrum) och ett utgångs- eller efferentsystem (ett motoriskt centrum), och slutligen en modulär uppfattning om hjärnan, enligt vilken enskilda mentala förmågor var kopplade till specifika regioner i hjärnan. Burckhardts hypotes var att en förändring av beteendet skulle kunna ske genom att medvetet skapa skador i de delar av hjärnan som identifierades som associationscentra. Enligt hans modell kunde de psykiskt sjuka uppleva ”excitationer som är onormala i kvalitet, kvantitet och intensitet” i hjärnans sensoriska regioner, och denna onormala stimulering skulle sedan överföras till de motoriska regionerna och ge upphov till psykisk patologi. Han resonerade dock att om man tar bort material från någon av de sensoriska eller motoriska zonerna kan det ge upphov till en ”allvarlig funktionsstörning”. Genom att rikta in sig på associationscentrumen och skapa ett ”dike” runt den motoriska regionen i tinningloben hoppades han i stället kunna bryta deras kommunikationslinjer och på så sätt lindra både psykiska symtom och upplevelsen av psykiskt lidande.
I syfte att lindra symtomen hos personer med våldsamma och svårlösta tillstånd snarare än att åstadkomma ett botemedel började Burckhardt operera patienter i december 1888, men både hans kirurgiska metoder och instrument var grova och resultaten av ingreppet var i bästa fall blandade. Han opererade totalt sex patienter och enligt hans egen bedömning upplevde två ingen förändring, två patienter blev lugnare, en patient drabbades av epileptiska konvulsioner och dog några dagar efter operationen, och en patient förbättrades. Komplikationer var bland annat motorisk svaghet, epilepsi, sensorisk afasi och ”orddövhet”. Han hävdade att han lyckades med 50 procent och presenterade resultaten vid den medicinska kongressen i Berlin och publicerade en rapport, men reaktionerna från hans medicinska kollegor var fientliga och han utförde inga fler operationer.
1912 publicerade två läkare baserade i Sankt Petersburg, den ledande ryske neurologen Vladimir Bekhterev och hans yngre estniska kollega, neurokirurgen Ludvig Puusepp, en artikel där de granskade en rad olika kirurgiska ingrepp som hade utförts på psykiskt sjuka. Även om de generellt sett behandlade dessa försök positivt, reserverade de i sin granskning av psykokirurgi ett obevekligt förakt för Burckhardts kirurgiska experiment från 1888 och menade att det var extraordinärt att en utbildad läkare kunde genomföra ett så osunt ingrepp.
Vi har citerat dessa uppgifter för att visa inte bara hur grundlösa utan också hur farliga dessa ingrepp var. Vi kan inte förklara hur deras författare, innehavare av en examen i medicin, kunde förmå sig att utföra dem …
Författarna försummade dock att nämna att Puusepp 1910 själv hade utfört en operation på tre psykiskt sjuka patienters hjärnor, genom att skära upp hjärnbarken mellan frontal- och parietalloben. Han hade övergett dessa försök på grund av otillfredsställande resultat och denna erfarenhet inspirerade troligen de invektiv som riktades mot Burckhardt i artikeln från 1912. År 1937 var Puusepp, trots sin tidigare kritik av Burckhardt, alltmer övertygad om att psykokirurgi kunde vara ett giltigt medicinskt ingrepp för psykiskt störda. I slutet av 1930-talet arbetade han nära tillsammans med det neurokirurgiska teamet vid Racconigi-sjukhuset i närheten av Turin för att etablera det som ett tidigt och inflytelserikt centrum för införandet av leucotomi i Italien.
DevelopmentEdit
Leucotomi genomfördes för första gången 1935 under ledning av den portugisiske neurologen (och uppfinnare av termen psykokirurgi) António Egas Moniz. Moniz, som först utvecklade ett intresse för psykiatriska tillstånd och deras somatiska behandling i början av 1930-talet, uppfattade tydligen en ny möjlighet till erkännande i utvecklingen av ett kirurgiskt ingrepp på hjärnan som en behandling av psykisk sjukdom.
FrontallobesEdit
Inspirationskällan till Moniz beslut att riskera psykokirurgi har grumlats av motsägelsefulla uttalanden som gjorts om ämnet av Moniz och andra, både samtida och retrospektivt. Den traditionella berättelsen tar upp frågan om varför Moniz riktade in sig på frontalloberna genom att hänvisa till Yales neurovetenskapsman John Fultons arbete och, mest dramatiskt, till en presentation som Fulton gjorde tillsammans med sin yngre kollega Carlyle Jacobsen vid den andra internationella neurologikongressen som hölls i London 1935. Fultons främsta forskningsområde var primaternas kortikala funktion och han hade i början av 1930-talet inrättat USA:s första neurofysiologiska laboratorium för primater vid Yale. Vid 1935 års kongress, där Moniz var närvarande, presenterade Fulton och Jacobsen två schimpanser, Becky och Lucy, som hade genomgått frontallobektomi och därefter förändrats i beteende och intellektuell funktion. Enligt Fultons redogörelse från kongressen förklarade de att före operationen uppvisade båda djuren, och särskilt Becky, den mer känslomässiga av de två, ”frustrerande beteende” – det vill säga att de fick vredesutbrott som kunde innefatta att de rullade sig på golvet och bajsade – om de på grund av sina dåliga prestationer i en uppsättning experimentella uppgifter inte blev belönade. Efter det kirurgiska avlägsnandet av deras frontallober förändrades de båda primaternas beteende markant och Becky lugnades i en sådan utsträckning att Jacobsen tydligen uppgav att det var som om hon hade anslutit sig till en ”lyckokult”. Under frågestunden påstås Moniz ha ”skrämt” Fulton genom att fråga om detta förfarande skulle kunna utvidgas till att omfatta människor som lider av psykisk ohälsa. Fulton uppgav att han svarade att även om det var möjligt i teorin så var det säkert ett ”alltför formidabelt” ingrepp för att användas på människor.
Det faktum att Moniz började sina experiment med leucotomi bara tre månader efter kongressen har förstärkt det uppenbara orsakssambandet mellan Fultons och Jacobsens presentation och den portugisiske neurologens beslutsamhet att operera frontalloberna. Som författare till denna redogörelse kunde Fulton, som ibland har påståtts vara lobotomins fader, senare konstatera att tekniken hade sitt verkliga ursprung i hans laboratorium. Harvard-neurologen Stanley Cobb, som bekräftade denna version av händelserna, påpekade 1949 i sitt tal till American Neurological Association att ”sällan i medicinens historia har en laboratorieobservation så snabbt och dramatiskt omvandlats till ett terapeutiskt förfarande”. Fultons rapport, som skrevs tio år efter de beskrivna händelserna, saknar dock bekräftelse i den historiska dokumentationen och liknar föga en tidigare opublicerad redogörelse som han skrev om kongressen. I denna tidigare berättelse nämnde han ett tillfälligt, privat utbyte med Moniz, men det är troligt att den officiella version av deras offentliga samtal som han spred saknar grund. I själva verket uppgav Moniz att han hade tänkt ut operationen en tid före sin resa till London 1935 och att han redan 1933 i förtroende hade berättat om sin psykokirurgiska idé för sin yngre kollega, den unge neurokirurgen Pedro Almeida Lima. Den traditionella redogörelsen överdriver Fultons och Jacobsens betydelse för Moniz’ beslut att inleda en frontallobskirurgi och utelämnar det faktum att en detaljerad neurologisk forskning som kom fram vid denna tid föreslog för Moniz och andra neurologer och neurokirurger att kirurgi i denna del av hjärnan skulle kunna leda till betydande personlighetsförändringar hos de psykiskt sjuka.
Då frontalloberna hade varit föremål för vetenskapliga undersökningar och spekulationer sedan slutet av 1800-talet är Fultons bidrag, även om det kan ha fungerat som en källa till intellektuellt stöd, i sig självt onödigt och otillräckligt som förklaring till Moniz beslut att operera denna del av hjärnan. Enligt en evolutionär och hierarkisk modell för hjärnans utveckling hade man antagit att de regioner som förknippas med en nyare utveckling, såsom däggdjurshjärnan och framför allt frontalloberna, var ansvariga för mer komplexa kognitiva funktioner. Denna teoretiska formulering fick dock föga stöd i laboratoriet, eftersom man vid 1800-talsexperiment inte fann någon signifikant förändring i djurens beteende efter kirurgiskt avlägsnande eller elektrisk stimulering av frontalloberna. Denna bild av den så kallade ”tysta loben” förändrades under perioden efter första världskriget i och med att det kom kliniska rapporter om före detta militärer som hade drabbats av hjärnskador. Förfiningen av neurokirurgiska tekniker underlättade också de ökande försöken att avlägsna hjärntumörer och behandla fokal epilepsi hos människor och ledde till mer exakt experimentell neurokirurgi i djurförsök. Det rapporterades fall där psykiska symtom lindrades efter kirurgiskt avlägsnande av sjuk eller skadad hjärnvävnad. Den samlade mängden medicinska fallstudier om beteendeförändringar efter skador på frontalloberna ledde till formuleringen av begreppet Witzelsucht, som betecknade ett neurologiskt tillstånd som kännetecknas av en viss lustighet och barnslighet hos den drabbade. Den bild av frontallobens funktion som framkom genom dessa studier komplicerades av observationen att neurologiska brister till följd av skador på en enskild lob kunde kompenseras om den motsatta loben förblev intakt. År 1922 publicerade den italienske neurologen Leonardo Bianchi en detaljerad rapport om resultaten av bilaterala lobektomier på djur som stödde påståendet att frontalloberna både var integrerade i den intellektuella funktionen och att avlägsnandet av dem ledde till att personligheten upplöstes. Detta arbete, som visserligen var inflytelserikt, var inte utan kritik på grund av brister i den experimentella utformningen.
Den första bilaterala lobectominering av en människa utfördes av den amerikanske neurokirurgen Walter Dandy 1930. Neurologen Richard Brickner rapporterade om detta fall 1932 och berättade att mottagaren, känd som ”Patient A”, visserligen upplevde en avtrubbning av affekten, men att han inte hade drabbats av någon uppenbar minskning av den intellektuella funktionen och verkade, åtminstone för en tillfällig betraktare, helt normal. Brickner drog av detta bevis slutsatsen att ”frontalloberna inte är ’centra’ för intellektet”. Dessa kliniska resultat upprepades i en liknande operation som genomfördes 1934 av neurokirurgen Roy Glenwood Spurling och som rapporterades av neuropsykiatern Spafford Ackerly. I mitten av 1930-talet nådde intresset för frontallobernas funktion en hög nivå. Detta återspeglades i den neurologiska kongressen i London 1935, där man som en del av överläggningarna anordnade ”ett anmärkningsvärt symposium … om frontallobernas funktioner”. Panelen leddes av Henri Claude, en fransk neuropsykiater, som inledde sessionen med att gå igenom forskningsläget om frontalloberna och drog slutsatsen att ”om man ändrar frontalloberna förändras personligheten hos försökspersonerna på ett genomgripande sätt”. Detta parallella symposium innehöll många artiklar från neurologer, neurokirurger och psykologer. Bland dessa fanns en artikel av Brickner, som imponerade stort på Moniz, och som återigen beskrev fallet med ”Patient A”. Fulton och Jacobsens artikel, som lades fram under en annan session av konferensen om experimentell fysiologi, var anmärkningsvärd genom att den kopplade samman studier på djur och människor om frontallobernas funktion. Vid tiden för 1935 års kongress hade Moniz således tillgång till en ökande mängd forskning om frontallobernas roll som sträckte sig långt bortom Fultons och Jacobsens observationer.
Moniz var inte heller den ende läkaren på 1930-talet som övervägde förfaranden som var direkt inriktade på frontalloberna. Även om läkare och neurologer som William Mayo, Thierry de Martel, Richard Brickner och Leo Davidoff i slutändan avfärdade hjärnkirurgi som alltför riskfyllt, hade de före 1935 funderat på förslaget. Inspirerad av Julius Wagner-Jaureggs utveckling av malariaterapi för behandling av allmänna pareser hos sinnessjuka rapporterade den franske läkaren Maurice Ducosté 1932 att han hade injicerat 5 ml malariablod direkt i frontalloberna hos över 100 paresiska patienter genom hål som borrats i skallen. Han hävdade att de injicerade paretikerna visade tecken på ”obestridlig mental och fysisk förbättring” och att resultaten för psykotiska patienter som genomgick proceduren också var ”uppmuntrande”. Den experimentella injektionen av feberframkallande malariablod i frontalloberna upprepades också under 1930-talet av Ettore Mariotti och M. Sciutti i Italien och Ferdière Coulloudon i Frankrike. I Schweiz hade neurokirurgen François Ody, nästan samtidigt som Moniz’ leucotomiprogram inleddes, avlägsnat hela den högra frontalloben från en katatonisk schizofren patient. I Rumänien användes Odys förfarande av Dimitri Bagdasar och Constantinesco som arbetade vid centralsjukhuset i Bukarest. Ody, som dröjde med att publicera sina egna resultat i flera år, förebrådde senare Moniz för att han hävdade att han hade botat patienter genom leucotomi utan att vänta för att avgöra om det hade skett en ”varaktig remission”.
Neurologisk modellRedigera
De teoretiska grunderna för Moniz psykokirurgi motsvarade i stort sett de 1800-tals grunder som hade legat till grund för Burckhardts beslut att skära ut materia från sina patienters hjärnor. Även om Moniz i sina senare skrifter hänvisade till både Ramón y Cajals neuronteori och Ivan Pavlovs betingade reflexer, tolkade han i grund och botten helt enkelt denna nya neurologiska forskning i termer av den gamla psykologiska teorin om associationism. Han skilde sig dock avsevärt från Burckhardt genom att han inte trodde att det fanns någon organisk patologi i hjärnan hos de psykiskt sjuka, utan snarare att deras nervbanor var fångade i fasta och destruktiva kretsar som ledde till ”dominerande, tvångsmässiga idéer”. Som Moniz skrev 1936:
Mentalbesvär måste ha … ett samband med bildandet av cellulo-konnektiva grupperingar, som blir mer eller mindre fasta. Cellkropparna kan förbli helt normala, deras cylindrar kommer inte att ha några anatomiska förändringar; men deras multipla förbindelser, som är mycket varierande hos normala människor, kan ha arrangemang som är mer eller mindre fasta, vilket kommer att ha ett samband med ihållande idéer och delirier i vissa morbida psykiska tillstånd.
För Moniz var det nödvändigt att ”för att bota dessa patienter” förstöra ”de mer eller mindre fasta arrangemangen av cellförbindelser som finns i hjärnan, och särskilt de som är relaterade till frontalloberna”, och på så sätt ta bort deras fasta patologiska hjärnkretsar. Moniz trodde att hjärnan skulle anpassa sig funktionellt till en sådan skada. Till skillnad från Burckhardts ståndpunkt var den omöjlig att falsifiera enligt tidens kunskap och teknik, eftersom avsaknaden av en känd korrelation mellan fysisk hjärnpatologi och psykisk sjukdom inte kunde motbevisa hans tes.
Första leucotomiernaRedigera
Egas Moniz (1937)
Den 12 november 1935 inledde Moniz på sjukhuset Santa Marta i Lissabon den första av en rad operationer på hjärnan hos psykiskt sjuka. De första patienterna som valdes ut för operationen tillhandahölls av den medicinska chefen för mentalsjukhuset Miguel Bombarda i Lissabon, José de Matos Sobral Cid. Eftersom Moniz saknade utbildning i neurokirurgi och hans händer var förlamade av gikt, utfördes ingreppet under allmänbedövning av Pedro Almeida Lima, som tidigare hade bistått Moniz med sin forskning om cerebral angiografi. Avsikten var att ta bort några av de långa fibrer som förband frontalloberna med andra stora hjärncentra. I detta syfte beslutades det att Lima skulle göra ett träd i sidan av skallen och sedan injicera etanol i den ”subkortikala vita substansen i det prefrontala området” för att förstöra de anslutande fibrerna, eller associationsbanorna, och skapa vad Moniz kallade en ”frontalbarriär”. När den första operationen var avslutad ansåg Moniz att den var framgångsrik och när han konstaterade att patientens depression hade lindrats, förklarade han henne ”botad”, även om hon i själva verket aldrig skrevs ut från mentalsjukhuset. Moniz och Lima fortsatte med denna metod att injicera alkohol i frontalloberna för de följande sju patienterna, men efter att ha varit tvungna att injicera vissa patienter vid ett flertal tillfällen för att få fram vad de ansåg vara ett gynnsamt resultat, ändrade de sättet som de skulle sektionera frontalloberna på. För den nionde patienten införde de ett kirurgiskt instrument som kallades leucotome, en kanyl som var 11 centimeter lång och 2 centimeter i diameter. Den hade en utdragbar trådslinga i ena änden som, när den roterades, producerade en cirkulär skada med en diameter på 1 centimeter i den vita substansen i frontalloben. Vanligtvis skar man ut sex lesioner i varje lob, men om de var missnöjda med resultatet kunde Lima utföra flera ingrepp, var och en för att producera flera lesioner i vänster och höger frontallob.
När denna första serie leucotomier avslutades i februari 1936 hade Moniz och Lima opererat tjugo patienter med en genomsnittlig period på en vecka mellan varje ingrepp; Moniz publicerade sina resultat med stor brådska i mars samma år. Patienterna var mellan 27 och 62 år gamla, tolv var kvinnor och åtta var män. Nio av patienterna hade diagnosen depression, sex patienter hade diagnosen schizofreni, två patienter hade diagnosen panikångest och en patient hade diagnosen mani, katatoni och manodepressivitet, med de mest framträdande symtomen ångest och agitation. Sjukdomstiden före ingreppet varierade från så lite som fyra veckor till så mycket som 22 år, även om alla utom fyra hade varit sjuka i minst ett år. Patienterna opererades normalt samma dag som de anlände till Moniz klinik och återvände inom tio dagar till mentalsjukhuset Miguel Bombarda. En ytlig uppföljning efter operationen ägde rum någonstans mellan en och tio veckor efter operationen. Komplikationer observerades hos var och en av leucotomipatienterna och omfattade följande: De observerades hos varje patient i samband med varje leucotomi och omfattade följande: ”Ökad temperatur, kräkningar, inkontinens i urinblåsa och tarm, diarré, ögonbesvär såsom ptos och nystagmus samt psykologiska effekter såsom apati, akinesi, letargi, tidslig och lokal desorientering, kleptomani och onormala hungerkänslor”. Moniz hävdade att dessa effekter var övergående och enligt hans publicerade bedömning var resultatet för dessa tjugo första patienter att 35 %, eller sju fall, förbättrades avsevärt, ytterligare 35 % förbättrades något och de återstående 30 % (sex fall) var oförändrade. Inga dödsfall inträffade och han ansåg inte att någon patient hade försämrats efter leucotomi.