Diskussion
Apofysära avulsionsskador i höften och bäckenet har ökat i prevalens under de senaste decennierna eftersom fler barn och ungdomar deltar i idrottsliga aktiviteter. Apofysära avulsioner står för 10-24 % av idrottsskadorna hos barn. De vanligaste aktiviteterna är fotboll, tennis, fäktning, friidrott och längdskidåkning, men även balett. Liknande skador förekommer också inom baseboll, gymnastik och cheerleading i USA . I Europa är fotboll den vanligaste sporten som leder till bäckenavulsioner, men tennis har blivit en allt vanligare källa till liknande skador. Liksom fotboll kräver tennis också ett stort antal upprepade och ibland explosiva rörelser i alla riktningar.
Patientens ålder är den viktigaste faktorn när det gäller att avgöra var i kedjan av ben, senor och muskler avbrottet sker. Hos en ung vuxen person involverar felet vanligen den myotendinösa korsningen. Hos en äldre vuxen tenderar felet att rikta sig mot senan, som ofta är försvagad av tendinos. Hos barn och ungdomar slutligen är den svaga länken fysen, särskilt när tillväxten accelererar.
En apofys hos ett barn eller en ungdom är ett sekundärt centrum för förbening som bidrar till ett benets form eller storlek men inte till dess längd . En apofys är förknippad med sitt moderben av en physis. En apofys kallas också för en ”dragande epifys” eftersom det är platsen för fastsättning av muskler eller senor.
Den vanliga mekanismen för akut apofysavulsion hos barn eller ungdomar är en akut indirekt skada under vilken plötsliga kraftfulla koncentriska eller excentriska muskelsammandragningar drar i apofysen (på tillväxtbroskets nivå) snarare än i motsvarande senor eller muskler som är mycket starka . Akuta avulsioner av apofysen är således mestadels kontaktfria skador och uppvisar vanligen svår och väl lokaliserad smärta. Andra mindre vanliga mekanismer är direkta kontaktskador. Slutligen har extrem passiv sträckning och kroniskt repetitivt mikrotrauma också satts i samband med utvecklingen av apofysära avulsioner.
De flesta apofysära rupturer eller avulsioner i bäckenområdet (figur 4) inträffar i nivå med främre övre iliacal ryggraden (ursprunget för sartorius och vissa fibrer i tensor fascia lata), främre nedre iliacal ryggraden (ursprunget för det raka huvudet av rectus femoris), tuberosity ischiaticus (ursprunget till hamstringsmusklerna, som består av biceps femoris halvtandinösa, halvmembranösa och långa huvudet av musklerna biceps femoris), syntesen i pubis (ursprunget till adductor brevis, adductor longus och gracilis) och trochanter lesser (insättning av iliopsoas) . Avulsionsfrakturer av apofysen i iliakalkammen är mycket mer sällsynta och utgör endast 2 % av alla bäckenfrakturer och förekommer vanligen hos män (könskvot 15:1) i åldern 11-25 år .
Schema över de mest frekventa platserna för avulsionsfrakturer av bäckenets apofyser. a = Iliac crest (insatserna för bukmusklerna, tensor of fascia lata och gluteus medius), b = anterior superior iliac spine (insatsen för sartorius), c = anterior inferior iliac spine (insatsen för rectus femoris); d = övre hörnet av pubis symphysis (insättning av rectus abdominis), e = ischial tuberosity (insättning av hamstringsmusklerna = halvt seniga, halvmembranösa och långa huvudet av biceps femoris-muskeln), f = mindre trochanter (insättning av iliopsoas-muskeln).
Iliac crest apophysis förblir broskig fram till tonåren. Under denna period kan röntgenbilder tolkas som negativa. Ossifieringscentra uppträder vanligtvis först längs den anterolaterala aspekten av iliac crest, vid cirka 13-15 års ålder. Ossifieringen fortsätter i posteromedial riktning mot den bakre iliacal ryggraden. Fusionen av den ossifierade apofysen till iliakalbenet börjar omkring 15 års ålder men kan fortfarande producera upp till 25 års ålder.
Iliakalapofyserna tjänar som insättningsplats för de tre laterala bukmusklerna som består av den tvärgående bukmuskeln och de inre och yttre obliquesmusklerna. En fraktur kan uppstå till följd av en ökad belastning över apofysens tillväxtbrosk som orsakas av plötslig lateral flexionskontraktion och/eller vridrörelse av de laterala bukmusklerna som motverkar den antagonistiska verkan som i huvudsak utövas av gluteus medius-musklerna och tensor fascia lata .
De vanligaste rapporterade mekanismerna vid avulsionsfrakturer i bäckenet är sparkar (19,7 %) och löpning (40,9 %) . I vårt rapporterade fall orsakades avulsionen av sparkar under inomhusfotboll.
Biomekaniken vid sparkar i fotboll visar att den framåtriktade rörelsen av det sparkande benet (det högra benet hos vår högerhänta spelare) initieras genom att bäckenet roterar runt det stödjande benet (vår patients vänstra ben) och genom att föra fram låret på det sparkande benet. Rotationen av bäckenet är större för den snabbare sparken än för den långsammare sparken. Vår patient som var högerhänt innebandyspelare förklarade att han hade sparkat bollen snabbt med sitt dominerande högra ben i en skarp vinkel mot vänster så att han var tvungen att rotera bäckenet långt åt vänster samtidigt som han behöll övre delen av bålen åt höger (figur 4). Denna rörelse assisteras företrädesvis av den vänstra externa oblique. Den plötsliga sammandragningen av vänster yttre oblique drar troligen bort apofysen från vänster iliacalkista. Vänster inre oblique och transverses abdominis går också in i iliac crest och bidrar troligen till skadan . Efter avulsionen har apofysen troligen förskjutits lateralt och inferiört, vilket tydligt framgår av 3D-bilderna genom den antagonistiska dragningen av muskeln gluteus medius, men endast av tensor fascia lata . I tennis kan den plötsliga sammandragningen av bukmuskulaturen som orsakas av en våldsam rotation av bålen under power serve och grundslag resultera i samma skada .
När avulsion uppstår har de flesta patienter en akut poppande känsla som är omedelbart förknippad med akut smärta. Vid fysisk undersökning finner man punktömhet över iliakalkammen, lokaliserad svullnad och en positiv Trendelenburg-gång som kan hänföras till smärta och muskelspasm . De flesta patienter kan varken gå eller bära vikt.
Och även om han var asymtomatisk före den akuta skadan är det mer än troligt att kronisk mekanisk påfrestning av iliacus apophysis hade föregått den akuta avulsionen hos vår patient. Hypertrofi och skleros av iliakalbenet vid basen av physis var nämligen tydligt synliga på axiella CT-snitt som illustrerar denna kroniska mekaniska överbelastning.
Den plana röntgenbilden är den initiala och ofta den enda bilddiagnostiska utvärderingen som utförs vid akut traumatisk avulsion. Sonografi, MRT och CT har använts för att utvärdera akuta apofyseskador i bäckenet eller för att komplettera falskt negativa eller tvetydiga fall . Kroniska belastningsskador – särskilt i iliac crest – har också utvärderats med scintigrafi och på senare tid med MRT .
På grund av de skadade patienternas generellt sett unga ålder måste maximalt strålskydd garanteras. Därför bör ultraljud eller MRT vara att föredra framför datortomografi. CT förblir dock den bästa metoden för att upptäcka minimal förskjutning av avulserade ossifierade apofyser. Det är också den bästa metoden för att få optimala 3D-vyer av benstrukturer. I det rapporterade fallet var CT med 3D-rekonstruktioner att föredra framför ultraljud på grund av patientens mycket starka habitus.
Förskjutning vid bäckenfrakturer är i allmänhet minimal på grund av de många muskelanslutningarna i både bål och ben. Därför är konservativ behandling vanligtvis tillräcklig för fullständig återhämtning. Icke-placerade eller minimalt apofysära avulsioner i bäckenet behandlas vanligen med icke-steroida antiinflammatoriska medel, aktivitetsförändring och rehabilitering. Efter att de kliniska symtomen har försvunnit, vilket vanligtvis tar 4-6 veckor, kan patienten gradvis återgå till idrottsaktivitet. Kirurgi övervägs endast vid nyligen inträffade apofysära avulsionsfrakturer som förskjutits mer än 3 cm eller om fragmenten inkräktar på nerv- eller kärlförsörjning.