Mätning av blodförlust:

Beskrivning av befintliga åtgärder

Visuell uppskattning

Visuell uppskattning är den vanligaste metoden för att bestämma blodförlusten under förlossningen i USA, och resultaten ingår vanligen i dokumentationen av händelserna i samband med förlossningen. Metoden används trots upprepade studier som visar att den är felaktig. Det fanns 23 granskade publikationer som utvärderade noggrannheten hos visuell uppskattning av blodförlust. Vissa fann att underskattning var vanligt, andra överskattning och ytterligare andra fann inkonsekvenser men utan något särskilt mönster.

rasertcharoensuk et al. jämförde visuell uppskattning med direkt mätning av blodförlust vid vaginala förlossningar. Incidensen av PPH underskattades i den visuella skattningen med 89 %. Brant och Duthie et al. fann att den faktiska blodförlusten var högre än den uppskattade blodförlusten vid vaginala förlossningar; underskattningen ökade i takt med att mängden blodförlust ökade. Razvi et al. fann däremot att den uppskattade blodförlusten var 20 % större än den uppmätta blodförlusten vid 57 % av de vaginala förlossningarna. I överensstämmelse med Prasertcharoensuk et al. ökade dock tendensen till underskattning när förlusten var > 300 mL. Däremot rapporterade Larsson et al. en signifikant överskattning av förlossningssköterskor vid kejsarsnittsförlossningar; visuella uppskattningar av blodförlust underskattades och överskattades vid vaginala förlossningar utan ett konsekvent mönster.

Duthie et al. rapporterade en signifikant underskattning av blodförlust vid kejsarsnittsförlossningar när den jämfördes med en laboratoriemätningsmetod. Stafford et al. jämförde visuell uppskattning med en beräknad mätning baserad på moderns blodvolym vid vaginala förlossningar och kejsarsnittsförlossningar. De fann att den uppskattade mängden var betydligt lägre med den visuella metoden. Den visuella uppskattningen var mindre än hälften av den beräknade mätningen vid operativa vaginala förlossningar och ungefär en tredjedel vid vaginala förlossningar i samband med tredje och fjärde gradens lacerationer. Tendensen till underskattning var störst med en beräknad förlust på > 1000 ml.

Det finns belägg för att barnmorskor är relativt noggranna när det gäller att uppskatta blodförlust. Kavle et al. rapporterade att sjuksköterskor och barnmorskor kunde uppskatta blodförlusten under förlossningen med en noggrannhet som låg inom 5 mL från laboratoriebestämningen, men ju högre blodförlusten var, desto större var oprecisionen i uppskattningen genom att förlusten underskattades eller överskattades. När en förlust var > 200 mL var den genomsnittliga skillnaden från laboratoriefyndet 62 mL antingen under- eller överskattning. Glover rapporterade också noggrannhet i barnmorskans uppskattning av blodförlust under en simulerad förlossning; felet ökade dock när blodförlusten var > 600 mL. På samma sätt rapporterade Budny et al. ett starkt positivt samband mellan beräknad blodförlust och blodförlustskattningar av juniora och seniora kirurger och seniora anestesiologer efter brännskadekirurgi.

Kolb et al. visade på den visuella skattningens otillförlitlighet i en kontrollerad studie. En utvald, känd mängd mänskligt blod fördelades på laparotomiunderlag. En mängd olika typer av yrkesverksamma som arbetade i operationsområdet på ett sjukhus utvärderades utifrån deras förmåga att uppskatta blodmängden. Det fanns inga skillnader mellan yrkesgrupperna eller beroende på erfarenhet när det gäller deras förmåga att korrekt uppskatta blodförlust. Higgins genomförde en liknande studie där han använde en känd mängd blod på bindor för att utvärdera registrerade sjuksköterskors (från förlossningsavdelningen, akutmottagningen, förlossningsavdelningen och operationssalen) förmåga att uppskatta blodförlust. I motsats till de andra studierna överskattade många av sjuksköterskorna (71 %), medan 25 % underskattade blodförlusten. Buckland och Homer genomförde likaså simulerade scenarier för blodförlust vid förlossningar. Hälso- och sjukvårdspersonalen kunde uppskatta små blodvolymer mer exakt än stora volymer, och blod i behållare mer exakt än blod på bindor eller sängkläder. Tall et al. och Patton et al. genomförde kontrollerade simuleringar av blodförlustscenarier för räddningspersonal. Uppskattningarna var så felaktiga att de föreslog att räddningspersonalen inte skulle slösa tid på att försöka uppskatta blodförlusten visuellt när den tiden kunde användas för att ta hand om patienten. Patton et al. föreslog att behandling på fältet och på sjukhus bör baseras på vitala tecken, chocksymptom, skadans mekanism och komorbiditeter snarare än på visuella uppskattningar av blodförlusten. Beer et al. genomförde epistaxis-simuleringar och fann att blodförlust > 100 ml underskattades något och > 500 ml underskattades grovt av medicinsk och icke-medicinsk personal, där den icke-medicinska personalen var den mest felaktiga.

När kvinnor självrapporterar om menorrhagi har de svårt att kvantifiera blodförlust. Wyatt et al. utarbetade en metod för att öka noggrannheten i den visuella uppskattningen av blodförlust under menstruation genom att använda ett piktogram för menstruation. Kvinnorna använde detta piktogram för att kvantifiera sin blodförlust. Deras uppskattningar stämde i hög grad överens med en laboratoriebedömning med en känslighet på 86 % och en specificitet på 88 %. Den genomsnittliga totala blodförlusten för gruppen med menorrhagi var 109 ml (intervall, 15-836 ml).

Menstruella blödningar är relativt små och förloras under en längre tid än blödningar vid förlossning. Genom att använda resultaten från piktogrammet för menstruationsblödning utvecklade dock Bose et al. ett liknande piktogram som kan användas som ett pedagogiskt verktyg på förlossningsavdelningen. Tolv kliniska stationer med vanliga obstetriska scenarier med blodförlust konstruerades. Sex olika typer av vårdpersonal underskattade signifikant blodförlust i 5 av de 12 stationerna. Viktigast är att de stora blodförlusterna som representerade golvspill, stor kapacitet för kirurgiska svabbar och en massiv PPH konsekvent underskattades. Ingen av stationerna överskattades signifikant. Dessa stationer användes för att utveckla ett piktogram för ett potentiellt undervisningsverktyg. De dåliga visuella skattningsresultaten validerade behovet av utbildning.

Barnförlossningar i utvecklingsländer sker ofta i avlägsna områden och sköts av traditionella förlossningsassistenter (TBA). Transport till en sjukvårdsinrättning är ofta svår av olika skäl, så uppskattning av blodförlust uppmuntras för att avgöra när transport är nödvändig. Prata et al. beskrev ett unikt tillvägagångssätt för uppskattning av blodförlust som används av TBA:s i Kigoma, Tanzania. En kanga är en förklippt tygbit av standardstorlek som vanligtvis används som kjol, sjal, huvudbonad eller för att bära ett barn. Traditionellt används gamla kangor som handdukar för blodprovstagning efter förlossningen. Efter kontroll genom upprepade mätningar fastställdes det att två bloddränkta kangas representerade något > 500 ml. Med denna kunskap utbildades TBA:s för att påbörja behandling av blödning och transport vid tröskelvärdet 2 kanga.

Att ge utbildning genom simuleringsövningar förbättrar vårdpersonalens förmåga att uppskatta en förutbestämd mängd blodvolym på material som simulerar kliniska scenarier; uppskattningarna är dock fortfarande felaktiga, särskilt när det gäller stora volymer. Dildy et al. och Sukprasert et al. genomförde liknande utbildningsprogram för obstetriska kliniker. Sju stationer skapades med förmätt helblod i olika mängder på förnödenheter som är vanliga vid vaginala förlossningar och kejsarsnittsförlossningar, t.ex. underbuttocksdraperier, laparotomisvampar, hygienbindor och 4 × 4-svampar. De jämförde den visuella uppskattningen före och efter ett utbildningsprogram som innehöll matematiska formler, demonstration av volymer av vanliga föremål och några allmänna regler för att hjälpa till att uppskatta blodförlust. Dildy et al. fann en tendens till överskattning av mängder på de lägre nivåerna och underskattning av högre blodmängder före utbildningsprogrammet; efter utbildningen rapporterades en minskning av över- och underskattningen av blodförlust på alla utom två stationer. Sukprasert et al. rapporterade en förbättrad procentuell noggrannhet efter utbildningsprogrammet. Ingen av studierna använde mängder blod > 500 ml vid någon av stationerna.

Maslovitz et al. skapade simulerade PPH-scenarier för obstetriska team bestående av AT-läkare och barnmorskor för att visuellt uppskatta blodförlust. AT-läkarna underskattade blodförlusten med 49 % och barnmorskorna med 40 %. En andra grupp erbjöds en upprepning av simuleringarna, men vid olika punkter i scenariot ombads deltagarna att överväga mängden blodförlust, och den totala uppskattade förlusten erhölls i slutet av simuleringen. Deltagarna underskattade fortfarande förlusten, men deras totala uppskattningar var mer exakta. Dessa resultat tyder på att en visuell uppskattning av mängden blodförlust med jämna mellanrum under en händelse kan resultera i en mer exakt totalsumma än att försöka uppskatta totalsumman i slutet av händelsen.

Moscati m.fl. utvärderade akutsjukvårdares förmåga att visuellt uppskatta blodförlusten i sex stationer med olika mängder blod på olika typer av ytor (absorberande kontra icke absorberande). Efter det inledande testet fick en grupp utbildning genom ett bildspel med scenarier för blodförlust, och båda grupperna fick utbildning om vanliga volymer att ta hänsyn till vid uppskattning av blodförlust. En månad senare testades de på nytt. Båda grupperna tenderade att underskatta volymerna på alla ytor vid det första testet. Båda grupperna förbättrades på det andra testet utan någon signifikant skillnad mellan grupperna.

Direktmätning

Direktmätning är en av de äldsta metoderna för att exakt bestämma blodförlust. Sju studier använde ett verktyg för att samla in blod för direktmätning, och dessa verktyg var alla avsedda att användas under förlossningen i ett försök att kvantifiera normal blodförlust. Williams beskrev insamling av blod i en duschpanna. Williams hänvisade också till två studier från 1898 och 1904. I den ena användes en bassäng framför de yttre könsorganen för att samla upp blod, och i den andra användes en stor koppartunnel som gick genom madrassen i höjd med skinkorna och rann ut i en behållare som placerades under sängen. Strand et al. samlade upp blodet direkt i en hink genom en öppning i en kolerasäng (en säng med en öppning avsedd att samla upp diarré). Flera forskare använde olika draperier med inbyggda påsar för att underlätta direkt insamling. Hill et al. rapporterade en återvinning av 99 % av blodförlusten, men hur återvinningsgraden beräknades presenterades inte.

Haswell beskrev att han använde ett draperi under rumpan med en graderad påse för mätning. En beskrivning av separationen av fostervatten och blod, som var visuellt synlig, presenterades som en förbättring av noggrannheten. Nelson et al. använde ett underbuttocksdraperi med en påse för att samla in blod och främmande vätska vid förlossningen och samlade in bloddränkta svampar. Blodet i svamparna beräknades med hjälp av direkt vikt, genom att omvandla 1 g till 1 ml. Ett förfarande följdes för att förbättra noggrannheten genom att avlägsna den främmande kontaminanten från den vätska som fångades upp i påsen. Detta förfarande tog flera steg och några timmar. Den maximala blodförlusten ansågs vara summan i svamparna plus det uppmätta innehållet i draperingen. När det långvariga förfarandet genomfördes varierade mängden föroreningar i påsen mellan 4 % och 81 % av den totala vätskan som samlats in. Den stora variationen i mängden föroreningar illustrerar den stora begränsningen av direkt vägning eller mätning av blodförlust.

Patel et al. jämförde uppmätta skattningar med en laboratoriemetod för 10 kvinnor. Pearsons korrelationskoefficient för de två metoderna var 0,93, vilket stöder noggrannheten hos den direkta mätmetoden. Prasertcharoensuk et al. rapporterade om den visuella skattningens felaktighet när den jämfördes med uppmätt blodförlust vid tredje stadiet av vaginala förlossningar, men de rapporterade inte hur blodet mättes.

Gravimetrisk

En mängd olika gravimetriska (mätning med hjälp av vikt) metoder för att bestämma blodförlust har använts. Fem publikationer använde gravimetriska metoder, och alla studier genomfördes för att bestämma blodförlusten intraoperativt. Comeau använde ett datoriserat precisionsvågsystem för att väga svampar och suginnehåll när de placerades på en våg. Patientens längd och vikt matades in i datorn och vågen beräknade den acceptabla blodförlusten (10 % av den totala blodvolymen). Ett larm ljöd när 10 %-gränsen nåddes, men vågen fortsatte att väga. Maskinen kunde registrera mycket stora eller mycket små mängder. Testerna rapporterades ligga inom ± 2 g fel.

Lee et al. jämförde gravimetriska och laboratoriemetoder för att kvantifiera blodförlust under djurkirurgi. Intraoperativ blodförlust kvantifierades genom mätning av irrigationsvätska och viktmätning av kirurgiska svampar. Intraoperativ blodförlust var viktskillnaden mellan steril koksaltlösning och gasvävssvampar preoperativt och postoperativt. Svamparna genomgick en process för att extrahera alla spår av blod. Hemoglobinkoncentrationen i lösningen bestämdes. Man fann en mycket signifikant korrelation mellan laboratoriemetoden och den gravimetriska metoden, vilket stöder användningen av viktmätning som exakt och mindre tidskrävande eller kostsam jämfört med laboratoriemetoden. Johar och Smith fann däremot ingen signifikant korrelation mellan den blodförlust som uppskattades med den gravimetriska metoden och den blodförlust som mättes med samma laboratoriemetod. På samma sätt rapporterade Budny et al. om blodförlust som extrapolerades från vikten av svabbar som var mättade med blod. Ett medelvärde på 51 % av den beräknade blodförlusten erhölls, vilket tyder på dålig tillförlitlighet. Det fanns dock ett positivt samband mellan vikten och de beräknade mätningarna (r = 0,88). Den beräknade blodförlusten fastställdes med hjälp av en formel där man använde hemoglobinnivåerna före och efter operationen. Validiteten av den beräknade blodförlusten angavs inte.

Rains jämförde flera metoder för att bestämma blodförlusten; två involverade vägning. Efter olika operationer vägdes alla svabbar och handdukar med blodkontaminering från det kirurgiska ingreppet för att bestämma mängden blodförlust, i likhet med Lee et al. Alternativt vägdes patienterna före och efter operationen med korrigeringar för tillförd vätska, avlägsnade vävnader, förband och ligaturer som lagts till, vatten som absorberats i återandningsapparaten och osynlig hudförlust. Svabbvägningen var mycket enkel att utföra och resultaten kunde erhållas med jämna mellanrum under operationens gång.

Fotometri

Eleven publikationer som använde fotometri för mätning av blodförlust granskades. Dessa studier gällde blodförlust under födsel, kirurgi och simulering. I flera studier användes en fotometrisk teknik för att omvandla blodpigment till alkaliskt hematin. Den alkaliska hematinmetoden kallas guldstandard för mätning av blod; andra metoder jämförs med den för att fastställa noggrannheten. Chua et al. använde känt mätt blod som samlats in från gynekologiska operationer och simulerade förhållanden efter förlossningen genom att hälla blodet på bindor och handdukar. Dessa bindor och handdukar samlades i en plastpåse och gavs till en laboratorietekniker som inte informerades om den ursprungliga kända mängden blod. En automatisk extraktör (Stomacher Lab-Blender) gav en snabb extraktion av blodet i en 5-procentig natriumhydroxidlösning. Det blandade materialet filtrerades och den optiska densiteten avlästes. I beräkningen ingick mätning av hemoglobin som erhållits från ett prov av patientens blod före operationen. Den blodförlust som uppmättes i laboratoriet visade på ett fel mellan 0 % och 9,4 %. Intraklass korrelationskoefficienten var 0,99. Newton et al. rapporterade att det genomsnittliga återvunna blodet var 97,9 %. Brant och Wallace rapporterade en liknande maskinell utvinningsmetod för blodförlust vid vaginal förlossning genom mätning av oxyhemoglobin med spektrometer. Svabbar, papperskuddar och allt insamlat blod placerades i en tvättmaskin med en förinställd volym vatten, ammoniumhydroxid och ett ytaktivt medel som används för att påskynda frisättningen av hemoglobin. Ett prov av den resulterande lösningen centrifugerades och filtrerades. Oxyhemoglobinkoncentrationen mättes i en fotoelektrisk kolorimeter och jämfördes med ett prov av patientens venösa blod som togs vid intagningen. Wallace förklarade att denna metod bygger på teorin att ”om en okänd mängd blod läggs till en känd volym hemolyserande lösning kommer hemoglobinhalten i den resulterande utspädningen att vara proportionell mot volymen och den ursprungliga hemoglobinkoncentrationen i det tillsatta blodet”. Brant och Mainland rapporterade den resulterande beräknade blodförlusten med hjälp av en formel.

Duthie et al. och Wilcox et al. använde den fotometriska metoden för att mäta blodförlusten vid kejsarsnittsförlossningar. Wilcox et al. validerade metoden genom jämförelser med en teknik med radioaktivt krommärkta röda blodkroppar och en provfotometrimetod (fel på < 1 %). Båda studierna rapporterade en tendens till underskattning när blodförlusten var större. Larsson et al. använde den fotometriska metoden för att utvärdera visuell uppskattning av blodförlust efter vaginala förlossningar och kejsarsnittsförlossningar och fann en tendens till underskattning vid kejsarsnittsförlossningar och ingen korrelation vid vaginala förlossningar. Duthie et al. använde den fotometriska metoden för att mäta blodförlust vid vaginala förlossningar och fann en konsekvent underskattning i uppskattningen av blodförlust.

Razvi et al. rapporterade bestämning av blodförlust genom en kolorimetrisk metod. Allt blod som förlorades under förlossningens tredje stadium och 2 timmar senare samlades upp med hjälp av absorberande papper. Blodförlusten kvantifierades sedan genom kolorimetrisk mätning av hemoglobinhalten. Detaljerna för den kolorimetriska metoden gavs inte, och resultaten var varierande. Jämfört med den uppskattade blodförlusten var uppskattningen större än den uppmätta blodförlusten i 64 % av fallen (intervall, 0,5 %-500 %), och 34 % underskattades (intervall, 3 %-75 %).

Freedman testade kända volymer av blod som spillts på svabbar med kända hemoglobinkoncentrationer och plasmakaliumkoncentrationer. Svabbarna tvättades, kaliumkoncentrationen i tvättvattnet mättes med flamfotometri och den uppskattade spillda blodvolymen härleddes med hjälp av en formel. Uppskattningarna av blodförlusten med hjälp av denna teknik låg i allmänhet inom 10 % till 15 % av den verkliga volymen.

Diverse metoder

Tio publikationer granskades som utvärderade andra metoder för att mäta blodförlust. Dessa genomfördes på akutmottagningar, vaginala förlossningar och kejsarsnittsförlossningar. Stafford et al. jämförde visuell uppskattning med en beräknad blodförlust. Den beräknade blodförlusten härleddes genom att multiplicera den beräknade moderliga blodvolymen (baserad på längd och vikt) med den procentuella andelen förlorad blodvolym (baserad på hematokritnivåerna före och efter förlossningen). Som författarna noterade kan dessa beräkningar vara felaktiga baserat på kvinnans hydreringsstatus, särskilt med den intravenösa laddning som utfördes med regional anestesi (> 90 % hade en epidural) eller med graviditetsinducerad hypertoni (10 % av deltagarna). De erkände också att mammans fysiologiska blodvolymförändringar kan förändra hematokritvärdena. Forskarna jämförde endast den beräknade metoden med den opålitliga visuella uppskattningen snarare än med någon av de mer tillförlitliga metoderna, t.ex. direktmätning, gravimetri eller fotometri.

Lyon et al. och Sefidbakht et al. mätte diametern på den nedre hålvenen med hjälp av ultraljud hos traumapatienter på akutmottagningen för att fastställa om det fanns ett samband mellan diametern på den nedre hålvenen och blodförlustens storlek. Diametern på den nedre vena cava var signifikant mindre i båda studierna med stor blodförlust och fanns före andra tecken på chock. Lyon et al. noterade denna minskade storlek i den nedre vena cava när blodförlusten var > 450 ml.

Palm jämförde hemoglobin som togs vid det sista prenatala besöket före födseln, den tredje dagen efter förlossningen och 10 veckor efter förlossningen. Resultaten jämfördes med uppskattad blodförlust under och upp till 4 timmar efter förlossningen av den behandlande barnmorskan. Ingen validering av uppskattningarna gjordes. Det fanns en svag korrelation mellan hemoglobinnivåerna tre dagar efter förlossningen och den uppskattade blodförlusten, och ingen korrelation mellan hemoglobinnivåerna tio veckor efter förlossningen och den uppskattade blodförlusten. Resultaten stödde Williams resultat att hemoglobin inte förändrades nämnvärt vid den tredje dagen efter förlossningen. Resultaten baserades dock på uppskattad blodförlust, vilket upprepade gånger har visat sig vara felaktigt.

Märkning av röda blodkroppar (RBC) har prövats på flera olika sätt. Read och Anderton använde radioaktivt märkta röda blodkroppar för att fastställa en förändring av blodvolymen och därmed beräkna blodförlusten vid kejsarsnittsförlossning. På samma sätt uppskattade Holt et al. blodförlusten genom att kvantifiera förlusten av radioaktivt märkta celler. De fann att denna metod hade begränsad noggrannhet och reproducerbarhet, särskilt med små volymer. Rains uppskattade förändringar i blodvolymen efter intravenös injektion av ett färgämne för att markera röda blodkroppar, och en absorptiometer användes för att uppskatta förändringar i blodvolymen. Fel inträffade i processen, vilket resulterade i felaktiga resultat. Quinlivan och Brock använde radioaktivt märkta röda blodkroppar och Evans blue dye-teknik för att kvantifiera blodvolymen före och efter vaginal förlossning. De jämförde dessa metoder med direkt insamling och fann att volymen var likartad, vilket stödde konceptet att blodvolymförändringen var relaterad till blodförlust snarare än shuntning bort från cirkulationen.

Conn et al. använde serumspecifik gravitation för att bestämma blodförlust. Helblod samlades in med jämna mellanrum under förlossningen och efter förlossningen. Blodförlusten mättes och beräknades på grundval av procent av kroppsvikten före födseln. Värden för hemoglobin, RBC och packade RBC samlades också in. Serumets specifika gravitation inom 24 timmar före födseln ansågs vara ett grovt index för omfattningen av blodförlusten under förlossningens tredje stadium. Ingen jämförelsegrupp tillhandahölls.

Scalea et al. visade den höga känsligheten hos central venös blodmättnad som en indikator på blodförlust hos djur. Desaturering inträffade efter en blodförlust på 3 eller 6 % i 90 % av fallen. Tillämpningen på gravida kvinnor som just har fött barn är begränsad på grund av skillnaden i kroppsmassa, ökad blodvolym vid graviditet och den praktiska möjligheten att placera en central linje i en kvinna som just har fött barn i en mängd olika möjliga miljöer.