MIS-författare: Eli Robins, MD Candidate 2017, Danielle Walsh MD
Oversikt:
Chylothorax är ett tillstånd som kännetecknas av chyleansamling i pleurarummet. I de flesta fall beror detta på att thorakalkanalen eller någon av dess tillflöden har brutits genom kirurgisk manipulation, medfödda defekter eller malignitet. Utan medicinskt ingripande kan denna ovanliga typ av pleurautgjutning leda till betydande sjuklighet och dödlighet på grund av förlusten av viktiga fetter, proteiner, elektrolyter och t-lymfocyter. Hittills har flera metoder för hantering av chylothorax föreslagits, men den optimala behandlingen, nämligen tidpunkten för kirurgiskt ingrepp, är fortfarande omdiskuterad.
Cylothorax drabbar alla patientgrupper och har flera etiologier. Det finns flera klassificeringssystem. Traditionellt klassificeras dock fall av chylothorax som medfödda, traumatiska, neoplastiska eller diverse. 1 Trauma delas vidare in i iatrogena och icke iatrogena orsaker. Även om prevalensen varierar med åldern står trauma och neoplasier för majoriteten av fallen. 2,3
Hos nyfödda är kongenital chylothorax den vanligaste typen av pleurautgjutning som drabbar 1 av 7000 födda. 4 Dessa fall är till stor del förknippade med genetiska syndrom, inklusive Noonans syndrom, Turners syndrom och trisomi 21. 4 Andra orsaker är medfödda defekter i bröstkanalen, t.ex. frånvaro eller atresi, förlossningstrauma och spontan idiopatisk bildning. 5 Medfödd chylothorax hos nyfödda är en vanlig manifestation av hydrops fetalis och lunghypoplasi vid födseln på grund av försämrad venös återföring och proteinförlust. 6 För dessa fall har både antenatal intervention och postnatal vård visat sig vara fördelaktigt. 6 Hos barn kan kongenital chylothorax också tillskrivas missbildning av thoraxkanalen samt ökat venöst tryck efter födseln. 1 Vid medfödda avvikelser som pulmonell lymphangiomatos och lymphangiektasi kan patienterna få symtom flera år senare. 7 Den vanligaste orsaken till chylothorax hos barn beror dock på kirurgisk perforering av den thorakala ductus eller tributären under kardiothoraxkirurgi. 7
Inom vuxna står trauma och malignitet, särskilt lymfom, för majoriteten av chylothoraxfallen. Rapporter tyder på att upp till 50 % av alla vuxna chylothoraxpatienter har cancer, varav 70 % är lymfom. 1,7,8 Iatrogen etiologi hos både ungdomar och vuxna förekommer främst på grund av den betydande anatomiska variationen i samband med bröstkanalen. 9,10 Incidensen av dessa kirurgiska komplikationer är dock fortfarande låg med en förekomstfrekvens på 0,5-4 % efter esofagus- och kardiothoraxoperationer. 11,12
Flera faktorer bidrar till hanteringen av chylothorax, men vården börjar dock på ett liknande sätt oavsett etiologi. När chylothorax väl har identifierats genom lipoproteinanalys blir hanteringen beroende av tidigare hälsotillstånd, utflödets lokalisering och hastigheten på chyleförlusten. Bedömningen av dessa faktorer leder till tre behandlingsalternativ: 1) Behandling av tidigare hälsoproblem som malignitet eller sjukdom, 2) Konservativ behandling eller 3) Procedurell intervention. 13 Även om flera behandlingsalternativ finns tillgängliga är hanteringsstrategierna inte fast etablerade, särskilt när det gäller tidpunkten för aggressivt ingripande. 2,3,13,14
Diagnos:
Torkakanalen börjar vid T12, där den stiger upp från cisternae chili i retroperitoneum. Den förblir orienterad till höger om mittlinjen tills den når ungefär T6 där den korsar kotkroppen. Över T6 fortsätter ductus thoracicus att stiga uppåt tills den slutligen anastomoserar med den vänstra subklaviära venen. Dess sträckning ger diagnostisk information särskilt vid ensidig perforering. Patienter som uppvisar en högersidig pleurautgjutning har i allmänhet en perforering under T6 på höger sida, medan vänstersidiga utgjutningar vanligen tyder på ett överlägset läckage. Lesioner kan också förekomma bilateralt, vilket kan påverka behandlingsalternativen på grund av den stora volym som vanligtvis är förknippad med det.
Diagnosen av chylothorax är enhetlig oavsett etiologi. Kliniskt presenterar symptomatiska patienter analogt med andra pleurautgjutningar med andnöd och dyspné som huvudbesvär. 15 Bedömning av trauma kan vara särskilt utmanande, eftersom fallen kan vara asymtomatiska i upp till 10 dagar efter skadan. 2 Iatrogen fördröjning beror på begränsat födointag, inflammation och medicinering efter operationen. Om diagnosen missas eller fördröjs under en längre tid kan kroniska fall uppvisa betydande hälsoproblem, bland annat undernäring, andningssvikt, metabolisk acidos och nedsatt immunologisk status. 2 Pleuravätskan måste dräneras och analyseras för att en definitiv diagnos ska kunna ställas.
Och även om det finns flera metoder som används för analys, är testning av vätskan med avseende på förekomst av chylomikroner den gyllene standarden. Detta testas genom lipoproteinanalys eller cytologisk färgning med Sudan III. 3 Om lipoproteinanalys inte är tillgänglig analyseras triglycerid- och kolesterolnivåer. Pleurainnehållet anses vara chyloöst om triglyceridnivåerna är >110 mg/dL och kolesterolnivåerna <200 mg/dL. 16 När triglyceridinnehållet är < 50 mg/dL är chansen att effusionen beror på chylothorax endast 5 %. 16 Om triglyceridinnehållet är < 50 mg/dL och kolesterolet > 200 mg/dL klassificeras utgjutningen som en Pseudochylothorax, vilket normalt tyder på en dåligt evakuerad utgjutning som nu är berikad på kolesterol. 14 Tuberkulos står för över 50 procent av dessa pleurautgjutningar. 17
Mindre vanliga är chylothoraxfall med triglyceridnivåer <110 mg/dL. 18 Normalt låga triglyceridnivåer vid chylothorax tyder på fasta eller undernäring, vilket kan följa med iatrogena respektive kroniska fall. 18 Även om triglyceridnivåer kan vara användbara för diagnosen, innebär förekomsten av chylomikroner i pleuravätska alltid att chylothorax föreligger, vilket gör det till det bästa diagnostiska verktyget. Om vätskeanalys inte är tillgänglig är den mest indikativa metoden som stärker den kliniska misstanken ökad mjölkavgång vid postprandial pleuradränering. 15
Bildning:
Den initiala behandlingen innebär att man lindrar symtomen på dyspné via thoracocentes och ersätter nödvändiga näringsämnen. På grund av chylens näringsinnehåll är noggrann övervakning nödvändig för att säkerställa att omvänd hypovolemi, immunosuppression och protein- och elektrolytförlust inte inträffar. 3 Behandlingen när patienten väl är stabiliserad innebär att man mäter hastigheten på chyleförlusten och området för perforationen eller blocket. 19 För vuxna med icke-traumatiska etiologier rekommenderas en datortomografi för att utesluta malignitet. 13 Om CT bekräftar malignitet kan behandlingar som strålbehandling lindra chylothorax om lymfangiom finns i mediastinum.20
Det finns två metoder som används för att visualisera lymfsystemet, men de utförs sällan vid diagnos av chylothorax. Lymfoscitigrafi bekräftar chylothorax genom att använda radiomärkt albumin; men dålig upplösning gör det svårt att visualisera perforationsstället. 21 Även om lymfangiografi är mer utmanande ur procedurell synvinkel är den fortfarande den gyllene standarden på grund av sin noggrannhet. 21 Lymphangiografi har också den extra fördelen att den orsakar scerlosant och ocklusiva effekter på thoraxkanalen på grund av den oljebaserade kontrasten lipiodol. 22,23 Medan doser >20 ml kan orsaka pulmonell arteriell embolisering har mindre mängder visat sig ha en framgång på 50-75 % när det gäller att lösa chylothorax. 24
Och även om tidigare hälsotillstånd och lokalisering av chylaläckaget är viktiga, är 24-timmars chylvolym den viktigaste faktorn vid val av behandlingsplan. Studier har visat en direkt korrelation mellan hög chylaläckagevolym och ökad morbiditet och mortalitet. 3
Konservativ behandling:
Non-kirurgisk behandling åtföljer vanligen den initiala behandlingen i ett försök att lösa upp chylothoraxen före aggressivt ingripande. Hos vuxna, om effusionsutflödet mäter <500 ml dränering under de första 24 timmarna, klassificeras chylothoraxet som lågt utflöde och den konservativa behandlingen fortsätter. 2 Studier har visat att de flesta fall av chylothorax med låg produktion svarar bra på konservativ behandling. 25
Behandlingen innebär att man vidtar åtgärder för att minska volymen av chyle i syfte att lindra trycket och möjliggöra en naturlig stängning av perforationen. 2 Chylevolymen kan minskas genom administrering av medelkedjiga triglycerider (MCT). Till skillnad från långkedjiga triglycerider absorberas MCT direkt i portalsystemet. 13 Denna behandling har visat sig lösa upp till 50 % av medfödda och traumatiska chylothoraxfall. 26 Om chyleflödet inte minskar tillräckligt har det visat sig att TPN-administrering av MCT, medan patienten är NPO, ytterligare hämmar chyleutsöndringen. 27,28
Farmakologiskt har somatostatin visat sig vara mycket fördelaktigt när det gäller att minska chyleproduktionen genom att hämma magsekretet. 19,29 Studier tyder på att somatostatin har en framgång på omkring 50 % i pediatriska fall där enbart dietrestriktioner inte lyckas hämma chylaläckaget. 30 En syntetisk analog av somatostatin, oktreotid, har rapporterats som ett säkert och effektivt alternativ med bättre resultat. 31 Fujita et al visade en 40-procentig ökning av antalet patienter som svarade på konservativ behandling när kostförändringar och oktreotid kombinerades. Octreotid har flera fördelar jämfört med somatostatin, bland annat en längre halveringstid samt subkutan och intravenös administrering. 32 Det sympatomimetiska läkemedlet Etilefrine är ett annat farmakologiskt medel som visat sig vara effektivt för att begränsa chylothorax. 33 Till skillnad från somatostatin och oktreotid inducerar intravenös administrering av Etilefrine en kontraktion av glatt muskulatur kring bröstkanalen, vilket begränsar flödeshastigheten. En betydande biverkning är tyvärr tachyfilaxis. 33 Fysiologiskt sett, om chylothorax upptäcks hos en ventilerad patient postoperativt, kan användningen av positivt expiratoriskt sluttryck också bidra till att begränsa läckage från thoraxkanalen. 34
Inallmänt bör man för vuxna överväga en aggressiv behandling när chylläckaget är >500 ml under de första 24 timmarna trots fasta, >1000 ml per dag under 5 dagar i följd, eller om chylläckaget inte har minskat under loppet av 2 veckor. 2 De flesta serier som beskriver chylothorax hos barn föreslår ett större fönster på 2-4 veckor före operativt ingrepp, på grund av en 80 % framgångsfrekvens med konservativa metoder. 7,35,36 Om läckaget överstiger 100 mg/kg kroppsvikt per dag bör dock aggressiva behandlingar diskuteras. 37 Integrerade faktorer för att välja rätt aggressiv behandling innefattar patientens ålder, aktuella medicinska förhållanden och visualisering av läckageplatsen.
Procedurell intervention:
Det finns flera behandlingsalternativ tillgängliga om chylothorax upphör att lösas upp med konservativ behandling. Dessa innefattar användning av terapeutiska medel, minimalt invasiva ingrepp och öppen kirurgi. Även om flera behandlingsplaner har föreslagits finns det för närvarande ingen konsensus som beskriver när ett aggressivt ingripande bör ersätta konservativ vård. Flera studier hävdar att tidpunkten för aggressiv behandling bör vara fallberoende, särskilt när det gäller iatrogena etiologier och neoplasmer. 3,38,39
Förfaranden:
Perkutan thoraxgångsembolisering (TDE):
Percutan thoraxgångsembolisering (TDE) är ett sällsynt, men ändå etablerat, alternativ till thorakoskopisk behandling av chyle-läckage. 40 Detta minimalt invasiva förfarande använder lymphangiografi för att vägleda cisterna chili eller kateterisering och embolisering av thoraxkanalen. 19 TDE har rapporterat en framgångsfrekvens på 70 %, med en morbiditet på mindre än 2 % och ingen associerad mortalitet. 41,42 Sällsynta associerade problem inbegriper embolisering av lungartärer från emboliskt lim och chyloös ascites. 43,44
Införandet sker i två faser 1) Visualisering och 2) Kanulering/embolisering. Det finns flera olika tekniker som används för att visualisera thorakalgången. Pedal lymphangiografi har varit den traditionella metoden, men förfarandet kan vara tekniskt utmanande. 42 På senare tid har metoder med ultraljudsstyrd inguinal lymphangiografi visat sig vara mindre tekniskt svåra med minskad procedurtid. 40,42 Utmaningar med detta förfarande är dock att hitta lämpliga lymfkörtlar och problem med åtkomsten hos överviktiga personer. 42 Ett retrograd transvenöst tillvägagångssätt är också möjligt, men innebär en betydande utmaning på grund av svårigheten att lokalisera och placera katetern i bröstkanalens ostium. 42 Om lymfatiska organ är för små eller inte opakifieras kan användning av en nåldisputeringsteknik förbättra visualiseringen av övre retroperitoneala lymfatiska organ.44
Procedurmässigt utförs kanulering och embolisering med hjälp av ett transabdominellt tillvägagångssätt från den högra inre obliquen för att undvika aortan. 42 Med hjälp av en 21- eller 22-gauge nål vinklad i 30° används en ”gun site”-teknik för att komma åt den thorakala kanalen. 42 Embolier inkluderar dehydrerad alkohol, fibrinlim, platinaslingor eller en kombination av dessa, som levereras via en mikrokateter för att täta läckageplatsen. 19
Videoassisterad thorakoskopisk kirurgi och öppen thorakotomi:
Videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS) kan användas både för ligering av thoraxkanalen och pleurodos vid chylothoraxfall. Det har visat sig vara säkrare och mer kostnadseffektivt vid behandling av chylothorax i jämförelse med öppen thorakotomi. 45 Av denna anledning anser vissa att VATS kan vara fördelaktigt vid tidigare ingrepp snarare än efter veckor av konservativ behandling. 3,39,46 Detta framhävs i fall av iatrogen chylothorax efter esofagektomi, där mortaliteten enligt uppgift sjunker med 40 % när ett kirurgiskt ingrepp genomförs före konservativ vård. 3,39,46
Det finns flera kirurgiska tillvägagångssätt beskrivna för ligering av thoraxkanalen beroende på läckans etiologi och läge. Visualiseringen av thorakalgången under VATS eller en öppen thorakotomi kan förbättras genom preoperativt intag av grädde eller mjölk, eller injektion av 1 % Evansblått färgämne i låret. 47 Ingreppet utförs vanligen under enlungaventilation och traditionellt används 3 portar med placering beroende på läckans läge. 48,49 I fall med bilateral chylothorax är kirurgiskt ingrepp vanligare på grund av den större volymen i samband med detta. I högersidiga fall är den första porten avsedd för ett 30° skop och förs in i det högra 6:e interkostalrummet. Den andra porten placeras i det högra bakre 8:e interkostalrummet för dissektion, och den tredje porten placeras i den främre-superiora axillärlinjen för lungretraktion och instrumentering. 3
Om ductus thoracicus inte visualiseras efter pleuraresektion har massligering visat sig vara användbar för att hantera problemet. 50 Procedurmässigt innebär detta att man ligerar utrymme i det bakre mediastinumet när aorta, azygosvenen och esofagus har identifierats. På grund av det stora nätverket av tributärer påverkas inte det totala lymfatiska flödet, men chylothoraxet bör lösas upp. Traditionellt sker massligeringen supradiaframiskt i höger pleurarum med icke-absorberbara suturer. 3 Thoraxkanalen finns kvar på höger sida fram till T-6, varför ligering på diafragmanivå har fördelen att blockera oidentifierade tributärer. 51 Vid esofagus- och kardiothoraxkirurgi kan ligatur också användas som profylaktisk åtgärd. 52
Repair med hjälp av öppen thorakotomi är vanligtvis en sista utväg på grund av den höga morbiditeten (38,8 %) och mortaliteten (2,1 %). 11
Pleurodesis:
Obliterering av pleurarummet (pleurodesis) har visat sig vara en effektiv behandling av chylothoraxfall, särskilt de som involverar malignitet och utvalda pediatriska etiologier. 7,38 Pleurodesis är också ett framträdande val när läckageplatsen inte kan identifieras. 3 Procedurmässigt kan den utföras i en icke-operativ eller operativ miljö med hjälp av ett av flera farmakologiska medel. Dessa medel inkluderar tetracyklin, bleomycin, talk eller betadin. Vid icke-operativ administrering används patientens bröstkorgsrör som tillförselpunkt. 53 Operativ pleurodes innebär att man kirurgiskt går in i pleurarummet följt av direkt tillförsel av ett skleroserande medel, t.ex. talkpulver. Den utförs dock vanligen under VATS och har visat sig ha så hög framgång som 95 % med mycket begränsad morbiditet. 54 För neonatala patienter har pleurodos med OK-425 (Streptococcus Pyogenes) använts för att förebygga pulmonell hypoplasi och förbättra andningsfunktionen vid födseln. 55 Kontraindikationer gäller personer med cystisk fibros på grund av framtida transplantationssvårigheter. På grund av det permanenta förfarandet är det vanligtvis ett sekundärt alternativ till TED och VATS hos friska individer.
Pleuroperitoneal shunting:
Pleuroperitoneal shunting är ett förfarande som används för den palliativa hanteringen av chylothorax hos patienter som vanligen har misslyckats med pleurodos, strålning och kemoterapi. 56 Detta förfarande har också visat sig vara säkert och effektivt vid behandling av persisterande infantila chylothorax. 57 Pleuroperitoneal shunt används för alla former av pleurautgjutning, men vid chylothorax har det den extra fördelen att återvinna chyle som tidigare förlorats i pleurarummet. Shunten ger en enkelriktad förbindelse från pleurarummet till bukperitoneum och aktiveras genom manuell pumpning. 58 Komplikationer vid shuntning är bland annat infektion och ocklusion av slangen. Om patienten har haft återkommande chylothorax eller andra former av pleurautgjutning kan pleuravätskelokalisering försvåra shuntplacering och dränering. 58
Sammanfattning:
Chylothorax är ett sällsynt tillstånd som har en mängd olika etiologier och behandlingsalternativ. Den höga framgångsfrekvensen som åtföljer konservativ behandling gör det till det föredragna initiala alternativet för majoriteten av fallen. Lyckligtvis finns det flera aggressiva alternativ tillgängliga om symtomen inte försvinner. Både icke-operativ och operativ behandling har avsevärt minskat den 50-procentiga dödlighet som var förknippad med chylothorax för sextio år sedan. Även om vissa hävdar att vården måste hanteras från fall till fall, skulle en stor kontrollstudie med fokus på optimal tidpunkt för kirurgiskt ingrepp kunna visa sig minska framtida sjuklighet och dödlighet ytterligare.
1. Sellke FW, Pedro J, Nido D, Swanson SJ. Sabiston and spencer’s surgery of the chest. Saunders; 2010.
2. Lee H, Gumpeni R, Jain M, Talwar A. Chylothorax: A review of current management strategies. J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Etiologi och behandling av chylothorax hos vuxna. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4. Downie L, Sasi A, Malhotra A. Congenital chylothorax: Associations and neonatal outcomes. J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J, Campbell AN, Smyth JA, Lloyd D, Bryan MH. Spontan chylothorax hos nyfödda barn. American Journal of Diseases of Children. 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. Prenatal diagnos av chylothorax. Arch Pediatr. 1999;6(8):867-871. doi: S092929693X00884821 .
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: Diagnos och behandling hos barn. Pediatric respiratory reviews. 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. Chylothorax occurring 23 years post-irradiation: Litteraturgenomgång och behandlingsstrategier. Respirology. 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P. Variationer i bröstkanalen. BMC surgery. 1949;26:806-809.
10. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. Review of thoracic duct anatomical variations and clinical implications. Klinisk anatomi. 2014;27(4):637-644.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Postoperativ chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1361-1366.
12. Chalret du Rieu M, Mabrut J. Behandling av postoperativ chylothorax. Journal of visceral surgery. 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: Etiologi, diagnos och behandlingsalternativ. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. Hillerdal G. Chylothorax och pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. Etiologi för chylothorax hos 203 patienter. . 2005;80(7):867-870.
16. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. Lipoproteinprofilen hos chyloösa och icke-chyloösa pleurautgjutningar. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704.
17. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Rapport om 2 fall och genomgång av litteraturen. Medicine. 1999;78(3):200-207.
18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Pleuravätskans egenskaper vid chylothorax. 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Interventionell radiologis roll i hanteringen av chylothorax: En genomgång av den nuvarande hanteringen av chylothorax med hög produktion. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW, Klazynski PT, Gordon WH, Russell DA. Mediastinal lymphangiom och chylothorax: Strålbehandlingens roll. Ann Thorac Surg. 1986;41(3):325-328.
21. Ohtsuka A, Inoue Y, Asano Y, Woodhams R, Shiomi K. Lymphoscintigrafi med dynamisk avbildning och SPECT/CT vid chylothorax. Open Journal of Medical Imaging. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymphangiografi: Glömt verktyg eller stigande stjärna i diagnostik och terapi av postoperativt läckage av lymfkärl. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. Matsumoto T, Yamagami T, Kato T, et al. Effektiviteten av lymphangiografi som behandlingsmetod för olika chyle-läckage. . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Lymphangiografi: En gammal teknik behåller sin användbarhet 1. Radiografi. 2003;23(6):1541-1558.
25. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. Perkutan behandling av chylothorax med hög utmatning: Fallöversikter. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. Alvarez JF, Kalache KD, Grauel EL. Behandling av spontan medfödd chylothorax: Orala medelkedjiga triglycerider jämfört med total parenteral nutrition. Am J Perinatol. 1999;16(08):0415-0420.
27. Ramos W, Faintuch J. Nutritional management of thoracic duct fistulas. En jämförande studie av parenteral respektive enteral nutrition. JPEN J Parenteral Enteral Nutr. 1986;10(5):519-521.
28. Robinson C. Behandling av chylothorax. Ann Thorac Surg. 1985;39(1):90-95.
29. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Minskning av lymforrhagia från rupturerad bröstkanal med somatostatin. Lancet. 1990;336(8709):258-258. doi: 10.1016/0140-6736(90)91793-A.
30. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V. Somatostatins roll vid behandling av persisterande chylothorax hos barn. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. Fujita T, Daiko H. Efficacy and predictor of octreotide treatment for postoperative chylothorax after thoracic esophagectomy. World J Surg. 2014:1-7.
32. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, Lucas RJ, Bendick PJ. Octreotid vid behandling av skador på bröstkanalen. Am Surg. 2000;66(12):1165-1167.
33. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, Triboulet JP. Användning av Etilefrine vid behandling av postoperativa chyleläckage vid thoraxkirurgi. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160. doi: 3/1/1/156 .
34. Kurtz TW, Hsu CH. Lösning av chylothorax efter ventilation med positivt end-expiratoriskt tryck. Archives of Surgery. 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C, Bines JE. Postoperativ chylothorax hos barn: En evidensbaserad behandlingsalgoritm. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, et al. Etiologi och hantering av chylothorax efter barnhjärtkirurgi. J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. Konservativ kontra kirurgisk behandling av chylothorax. The American Journal of Surgery. 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38. Weissberg D, Ben-Zeev I. Talc pleurodesis. erfarenhet av 360 patienter. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39. Bolger C, Walsh T, Tanner W, Keeling P, Hennessy T. Chylothorax efter esofagektomi. Br J Surg. 1991;78(5):587-588.
40. Nadolski G, Itkin M. Thoracic duct embolization for the management of chylothoraces. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):380-386. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Marcon F, Irani K, Aquino T, Saunders JK, Gouge TH, Melis M. Perkutan behandling av skador på bröstkanalen. Surg Endosc. 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. Bildstyrda ingrepp: Expert radiology series. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Chylous ascites: En sällsynt komplikation vid embolisering av thoraxkanalen för chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. Perkutan behandling av chylothorax med hög utmatning med embolisering eller nåldestruktionsteknik. Journal of vascular and interventional radiology. 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. Nuvarande behandling av postoperativ chylothorax. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-450.
46. Orringer MB, Bluett M, Deeb GM. Aggressiv behandling av chylothorax vid komplikation av transhiatal esofagektomi utan thorakotomi. Surgery. 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O, Smith BP, Grewal H. Thorakoskopisk ligatur av bröstkanalen hos ett barn med spontan chylothorax. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. Användning av videoassisterad thoraxkirurgi vid behandling av chylothorax. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1507-1512.
49. Kent III RB, Pinson TW. Thorakoskopisk ligering av bröstkanalen. Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. Stringel G, Teixeira JA. Thorakoskopisk ligering av bröstkanalen. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2000;4(3):239-242.
51. Miyamura H, Watanabe H, Eguchi S, Suzuki T. Ligering av bröstkanalen genom transabdominal phrenotomi för chylothorax efter hjärtoperationer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg. 1998;85(8):1147-1149.
53. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R, Fayon M, Demarquez JL. Medfödd idiopatisk chylothorax hos nyfödda: Kemisk pleurodes med povidon-jod (betadin). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F531-3.
54. GINGELL JC. Behandling av chylothorax genom framställning av pleurodes med hjälp av joddad talk. Thorax. 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. Behandling av svår fetal chylothorax i samband med uttalad hydrops med intrapleural injektion av OK-432. Ultraljud inom obstetrik & gynekologi. 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Pleuro-peritoneal shunting. alternativ behandling av pleurautgjutningar. Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL. Användning av pleuroperitoneala shuntar vid behandling av persisterande chylothorax hos spädbarn. J Pediatr Surg. 1999;34(2):286-290.
58. Shimmyo T, Morita K, Mineshita M, et al. Rapport pleuroperitoneal shunt för chylothorax och chylopericardium vid lungcancer: En fallrapport. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):63-66.