Nacksmärta och andningsstörningar

Introduktion

Att andas med normal andningsmekanik har en potent roll i det muskuloskeletala systemet. Andningsmekaniken spelar en viktig roll för både hållning och stabilisering av ryggraden. Andningsmekaniken måste vara intakt för både normal hållning och stabilisering av ryggraden. Det finns ett dynamiskt samspel mellan de viktigaste andningsmusklerna. Dysfunktion i den ena kan leda till en dysfunktion i den andra (co-dependency) Under andningen finns det ett behov av stabiliserad cervikal och thorakal ryggrad för att andra muskler ska kunna agera och flytta revbenen uppåt eller nedåt. Vid instabilitet kan bröstkorgen uppvisa mekaniska förändringar som leder till otillräcklig respiratorisk dysfunktion, vilket påverkar alla inblandade muskler, t.ex. diafragma, interkostalmuskler eller bukmuskler, på grund av anpassade kontraktionsmönster baserade på musklernas kraft-längd-kurva. Således kan man föreslå att inspirations- och expirationsstyrkan kan vara minskad hos patienter med nacksmärta.

Kapreli et al (2008)

Det finns belägg för att det finns en koppling mellan nacksmärta och lungfunktion: En systematisk genomgång, inkluderade 68 studier, 9 var observationsstudier. Studierna fann en signifikant skillnad i maximalt inspiratoriskt och expiratoriskt tryck med kronisk nacksmärta jämfört med asymtomatiska patienter. Andningsvolymerna var lägre hos patienter med kronisk nacksmärta. Muskelstyrka och uthållighet, cervikal rörelseomfång, lägre Pco2 visade sig också vara signifikant korrelerade med minskad bröstkorgsexpansion och nacksmärta. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiologi/Etiologi

”Ett stört andningsmönster kan vara det första tecknet på att allt inte står rätt till, oavsett om det rör sig om en mekanisk, fysiologisk eller psykologisk dysfunktion” (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• 5-11 % i den allmänna befolkningen
• 30 % hos astmatiker
• 83 % hos ångestpatienter
• 6-10 % av de patienter som söker sin husläkare kan ha en underliggande andningsstörning

Symtom på andningsmönsterstörning

Symtomen på andningsmönsterstörning kan vara komplexa, varierande och inbegripa multisystemiska reaktioner från kroppen. Andfåddhet är ett av de viktigaste symtomen på en BPD, särskilt när man har uteslutit all annan underliggande patologi. Om en patient inte kan ta ett tillfredsställande djupt andetag, har trång bröstkorg, är ”lufthungrig”, suckar, gäspar eller hostar & halsrengöring. Tecken och symtom på BPD kan också omfatta hjärtklappning, bröstsmärta, takykardi, pseudoangina och förändringar i EKG. Fysiologiska tecken som atrofi och svaghet i andningsmusklerna, hypertrofi av accessoriska muskler, ”barrel chest” eller munandning kan också tyda på en BPD. Symtomen kan också omfatta följande:

• Neurologiska – Yrsel, svimning, domningar & stickningar (i ansiktet och extremiteterna), suddig syn, huvudvärk, verklighetsfrånvaro, förvirrad, bristande koncentration, dåligt minne
• Gastrointestinala – Sväljning, halsbränna, epigastrisk smärta, reflux, uppstötningar, uppsvälldhet, luftsäljning, IBS
• Muskulärt – Muskelkramper, värk & smärtor, darrningar, ofrivilliga sammandragningar, käkledning
• Psykologiskt – Ångest, panikattacker, fobier, depression, spänningar
• Systemiskt – Allmän svaghet, utmattning, trötthet, letargi, sömnstörningar, muntorrhet.

Differentialdiagnos

Det är viktigt att skilja mellan andningsmönsterstörning och nacksmärta:

• Patienter med cervikal nacksmärta (CNP) visade sig ha betydande brister i styrka och uthållighetsprestanda i sina globala och lokala Cervico-scapulothoracala muskler jämfört med friska patienter
• Dysfunktion av dessa muskler tros leda till minskad andningsprestanda delvis på grund av den gemensamma funktionen av sternocleidomastoideus, trapezius och scaleni vid cervikal rörelse och inspiration.
• Psykologiska tillstånd (t.ex. ångest, depression, katastrofarbete) visar också på betydande bidrag till patienternas upplevelse av smärta, respiratorisk och cervikal dysfunktion
• Kliniker rekommenderas att ta hänsyn till den respiratoriska funktionen hos patienter med CNP tillsammans med deras psykosociala tillstånd, under deras bedömning för att på lämpligt sätt välja och administrera effektiva behandlingar

Patienter med CNP visade sig ha nedsatt prestanda i sina globala och lokala cervico-thorakala muskler. Dysfunktion av dessa muskler tros leda till minskad andningsprestanda på grund av den gemensamma funktionen hos sternocleidomastoideus, trapezius och scalenes vid cervikal rörelse och inspiration.

• Systematisk genomgång (16 artiklar) med bedömning av litteraturen om förhållandet mellan LBP och andningsstörningar
• En signifikant korrelation observerades mellan förekomsten av LBP + RD (t.ex. astma, dyspné)
• Litteraturen visade att personer med dessa särskilda RD rapporterade högre grad av LBP och vice versa
• Bevisen till stöd för de fysiska mekanismerna som förklarar detta samband är dock inte entydiga

Chansen att rapportera LBP är större för patienter som lider av astma eller astmaliknande symtom jämfört med patienter utan astma. Omvänt är förekomsten av astma större hos patienter som rapporterat LBP någonsin eller under det senaste året.

Vid behandling av LBP hos patienter med RD eller astmaliknande symtom kan adekvat hantering av RD också vara viktig, tillsammans med ett optimalt fokus LBP-behandling (se sidan om LBP)

Dysfunktionell andning kan vara ett viktigt fokus vid rehabilitering av patienter med astmaliknande symtom, i synnerhet kan stressiga förhållanden (t.ex. träning) leda till RD vid idrottslig prestation.

Existerande bevis stöder sambandet mellan NP och smärta i ländryggen (ländkotan L1-L5), dysfunktion av lokala och globala muskler längre upp i ryggraden som hjälper till med andningen kan bidra till NP (cervikala kotan C1-C7).

Föreslagen modell för undersökning, diagnostik och behandlingsplanering av patienter med nacksmärta

Bedömning

En evidensbaserad litteraturgenomgång och utvärdering av litteratur och befintliga medicinska riktlinjer som rör bedömning, intervention och övergripande hantering av muskuloskeletala sjukdomar.

Inom standard rörelse och styrka subjektiv och objektiv undersökning av nacken (t.ex. hållning, andning, aktivt/passivt rörelseomfång, manuella muskeltest)

Som inte är ett mått på funktion har smärta en effekt på funktionen och kan användas som ett utvärderingsverktyg

En nyligen publicerad litteratur av Fillingim et al, 2015 som ingår i denna genomgång rekommenderade att man bedömer 4 komponenter av symtomatisk smärta:

1. Smärtintensitet (t.ex. numerisk smärtskattningsskala)
2. Andra perceptuella kvaliteter av smärta (t.ex. genom att be patienten beskriva smärtans karaktär)
4. Smärtans kroppsliga fördelning (t.ex. med hjälp av ett kroppsdiagram)
5. Temporala egenskaper av smärta (t.ex, fråga patienten hur smärtan fluktuerar med aktivitet och vila, och över en dag, vecka eller månad)

• Kliniker överväger att använda ett mekanismbaserat tillvägagångssätt, t.ex. screeningverktyg för neuropatisk smärta.
• Kvantitativa sensoriska tester, inklusive stämgafflar, monofilamenter och verktyg för köldhyperalgesi kan också spela en viktig roll i bedömningen av patientens smärta
• Smärtbedömning bör kombineras med inte bara fysiska utan även psykosociala funktionsundersökningar.

Cranio-Cervical Flexion Test

Kliniker som demonstrerar Crainio-cervikal flexionstest

Cranio-cervikal flexionstest (CCFT) är ett kliniskt test av den anatomiska verkan av de djupa cervikala böjmusklerna, longus capitis och colli. Det har utvecklats under 15 år som ett både kliniskt och forskningsmässigt verktyg och utformades som svar på forskning som visade på betydelsen av de djupa cervikala böjmusklerna för att stödja den cervikala lordosen och kliniska observationer av att de är nedsatta vid NP.

Men även om testet i klinisk miljö endast ger ett indirekt mått på prestanda har CCFT:s konstruktionsvaliditet verifierats i laboratoriemiljö genom direkt (EMG) mätning av djupa och ytliga böjmuskelaktivitet.

Detta särskilda test kan anpassas och användas som en uthållighetsinriktad övning som syftar till att förbättra de djupa cervikala böjmuskulaturernas funktion.

Bedömning av andningsmönsterstörning (BPD)

• Andningshållning – Människor kan normalt hålla andan mellan 25 och 30 sekunder. Om mindre än 15 sekunder kan det betyda låg tolerans för koldioxid.
• Breathing Hi-Low Test (sittande eller liggande) – Händer på bröstet och magen, andas normalt – vad rör sig först? Vad rör sig mest? Titta efter lateral expansion och uppåtriktad handpivot.
• Breathing Wave – Ligg på rygg, andas normalt, ryggraden ska böja sig i ett vågliknande mönster mot huvudet. Segment som stiger som en grupp kan representera bröstkorgsrestriktioner.
• Sittande lateral expansion – Placera händerna på nedre delen av bröstkorgen och övervaka rörelsen medan du andas. Titta efter symmetrisk lateral expansion.
• Manual Assessment of Respiratory Motion (MARM) – Bedöm och kvantifiera andningsmönster, särskilt fördelningen av andningsrörelsen mellan de övre och nedre delarna av bröstkorgen och buken under olika förhållanden. Det är en manuell teknik som när den väl är inlärd är praktisk, snabb och billig.
• Respiratorisk induktionspletysmografi (bröstkorgsdiameter/lungventilation) och magnetometri (expansionsmått för buk/bröstkorg)

För ytterligare frågeformulär vid bedömning av BPD-associerade fysiska och psykologiskt relaterade symtom och dysfunktioner, se BPD Fysiopedia-sidan

Översikt över utfallsmått och förfaranden för bedömning av en uppsättning viktiga psykosociala och beteendemässiga faktorer som kan vara viktiga vid bedömning av smärta.

Turk et al, 2016 rekommenderar att förekomsten av smärta och kronisk smärta har ett antal psykosociala och funktionella konsekvenser inom flera funktionsområden (t.ex. kognition, känslor och beteende). Eftersom kronisk smärta kvarstår över tid (+3 månader) kommer vart och ett av dessa områden i sin tur att påverka upplevelsen och rapporteringen av smärta och relaterad symptomatisk dysfunktion.

Resultatmått

Förteckning över ofta använda bedömningsfrågeformulär för att bedöma de psykosociala effekterna av smärta/kronisk smärta

• Brief Pain Inventory Short Form – (smärta, fysisk, emotionell funktion) bedömer omfattningen av smärtans effekt på emotionell/fysisk funktion
• Nijmegen Questionnaire – bedömer de symtom som är förknippade med andningsmönsterstörningar
• Neck Disability Index – bedömer funktionella aktiviteter och smärtans effekt på dysfunktion
• Quality of Wellbeing Scale – relaterar fysiska och psykiska symtommått till funktionella aspekter av livet för att bedöma den övergripande kvaliteten

Fysioterapeutiska interventioner

När man bedömer patienter med nacksmärta och en andningsmönsterstörning, är det viktigt att fastställa om smärtan påverkar andningsmönstret eller om andningsmönstret bidrar till den mekaniska smärtan. För att utveckla och genomföra ett heltäckande behandlingsprogram måste dock båda frågorna behandlas i lika hög grad. När en patient presenterar sig med en kombination av nacksmärta och BPD är det viktigt att man som sjukgymnast inkluderar rehabiliteringsmål för båda problemen.

Som tidigare diskuterats finns det många bedömningar som kan användas för att bedöma BPD (Nijmegen, Breath-holding test, Breathing Hi-Low Test), mekanisk nacksmärta (styrka, ROM, ”specialtest”) och frågeformulär som täcker smärtans biopsykosociala effekter på den fysiska funktionen (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). När en omfattande subjektiv och objektiv bedömning har genomförts och specifika resultatmått har tagits vid baslinjen omfattar de nuvarande evidensbaserade fysioterapeutiska insatserna:

Fysioterapi vid andningsmönsterstörning

Andningsträning

1. Göra patienten medveten om det störda andningsmönstret.
2. Undervisa/uppmuntra till avslappning av käkar, övre bröstkorg, axlar och nacke (accessoriska muskler).
3. Omskolning av andningsmönstret så att man använder sig av tekniken för andning med näsa-buk/diafragmatisk andning.
4. Utbildning och råd om normal andningsfrekvens och -rytm – både i vila och under tal/aktivitet.

Sniff Test

Kan användas för att diagnostisera bilateral brist på diafragmatisk exkursion, hos patienter som vanligen använder sina övre bröstmuskler eller accessoriska muskler för att andas. Detta test kan läras ut till en patient och upprepas som en del av ett behandlingsprogram, men det kan också användas för att övervaka framstegen i muskelträningen.

Bradcliff Angle Check

För patienter med hypertoniska bukmuskler kan en minskning av den xyphocostala vinkeln (normal vinkel 75-90 grader) minska diafragmans normala rörelseomfång och därmed störa det normala andningsmönstret. Mätning av denna vinkel innan ett behandlingsprogram påbörjas och efterföljande mätningar över tid kan också användas som ett resultatmått.

Psykosociala insatser

BPD är ofta förknippade med psykisk ohälsa – panikattacker, ångest och depression kan alla vara bidragande faktorer till störd andning. Att hänvisa patienterna till lokala tjänster som tar hand om psykologiskt välbefinnande tillsammans med omskolning av andningsmuskulaturen kan visa sig vara en användbar mångfacetterad behandlingsmetod.

Total kroppsavslappning och sömnhygien

Att uppmuntra patienterna att lära sig olika mentala och fysiska avslappningstekniker som kan bidra till att bekämpa stress och ångest. Att utbilda patienterna om ANS stressresponssystem och den mentala och fysiska ökning av spänningen som ihållande stress eller ångest kan skapa i kroppen kan vara en användbar samtalsstart. Detta kan sedan byggas på under behandlingssessionerna för att utrusta patienten med ett självhanteringsprogram för stress i vardagen. Detta kan omfatta mindfulness, en övning som går ut på att fokusera på andningsmönstret och medvetet ”släppa taget” om fysiska och mentala påfrestningar. Utbildningsprogrammet bör också omfatta utbildning om sömnhygien och upprätthållande av en god nattlig rutin.

Träning och kost

Träning är beroende av att kroppens kardiovaskulära och respiratoriska system arbetar tillsammans för att öka syretillförseln till musklerna och avlägsna koldioxid. Att använda motion hos patienter med störningar i andningsmönstret kan hjälpa till att uppmuntra diafragmatisk andning. Apikal andning och hyperventilation kan förbruka upp till 30 % av den totala syreförbrukningen, medan andning i vila förbrukar så lite som 2 %. Därför är det viktigt att vara medveten om de trötthetssymptom som är förknippade med BPD när man överväger ett behandlingsprogram.

Varje ökning av den fysiska aktiviteten för de flesta människor kommer att vara gynnsam för deras hälsa på lång sikt – även så lite som 2 minuter, 3 gånger om dagen kan ha en positiv inverkan på det kardiovaskulära systemet hos en person med mycket begränsad motionstolerans. Att ta patienterna genom en stegvis process för att introducera dem till sin egen kropps kardiovaskulära anpassningar (ökad hjärtfrekvens, ökad tidalvolym, känsla av andfåddhet) under träning kan också vara en användbar utgångspunkt, särskilt för patienter som lider av ångest- eller panikrelaterade BPD. Näringsrådgivning spelar också en viktig roll i utbildningen för patienterna, för att bibehålla energi och förbättra matsmältningsfunktionen.

2014 fann Bradley et al. att det fanns ett signifikant samband mellan andningsmönsterstörningar och minskade poäng på funktionella rörelsebedömningar. De individer som hade tecken och symtom på BPD:s visade sannolikt ökad rörelsedysfunktion på Functional Movement Screen. Genom att använda träningsbaserade interventioner är sjukgymnaster perfekt positionerade för att uppmuntra både en reglering och återgång till normala andningsmönster och öka den övergripande kardiovaskulära konditionen hos våra patienter.

Slutsats

Om vi praktiserar ett holistiskt tillvägagångssätt när vi hanterar andningsmönstersvårigheter i kombination med smärta i halsryggraden kan vi uppmuntra patienterna att optimera sitt andningsmönster och en effektiv rekrytering av andningsmuskulaturen i alla aktiviteter i det dagliga livet. Bevismaterialet tyder på att även om det ännu inte finns något direkt orsakssamband mellan nacksmärta och BPD, är det viktigt att vara medveten om ett potentiellt samband och bedöma patienterna i enlighet med detta, vilket är nyckeln till biopsykosocial praktik. I takt med att fysioterapin fortsätter att utvecklas kan man fortsätta att uppmuntra till ökad fysisk aktivitet och en personlig medvetenhet om andningsmönster, både i vila och under ansträngning, vilket skulle kunna vara till nytta för många patienter som kämpar med BPD.

Fysioterapi vid nacksmärta

Blanpiedet al, 2017 föreslog en modell som beskriver viktiga aspekter av undersökning, diagnos och behandling av patienter som upplever NP eller kronisk NP.

Föreslagen modell för undersökning, diagnos och behandlingsplanering för patienter med nacksmärta.

Cochrane systematisk översikt (21 studier) som bedömer effektiviteten av övningar för att förbättra smärta, funktionshinder, funktion, patienttillfredsställelse, livskvalitet och global upplevd effekt hos vuxna med NP.

• För kronisk NP stöder en måttlig kvalitet på bevisen cervico-scapulothoracal och övre extremiteterna styrketräning för att förbättra smärtan i måttlig till stor utsträckning omedelbart efter behandling och vid korttidsuppföljning.
• Scapulothoracal och övre extremiteterna uthållighetsträning bidrar till en liten gynnsam effekt på smärtan omedelbart efter behandling och vid korttidsuppföljning.
• Kombinerade cervikala, axel- och scapulothorakala förstärknings- och stretchingövningar varierade från en liten till stor omfattning av gynnsam effekt på smärta vid omedelbar efterbehandling och upp till långtidsuppföljning, en medelstor omfattning av effekt som förbättrar funktionen observerades också både vid omedelbar efterbehandling och vid korttidsuppföljning.
• Cervico-scapulothoracala förstärknings-/stabiliseringsövningar bidrog till förbättringar av upplevd smärta och funktion vid bedömning på medellång sikt.

Det verkar finnas minimal effekt på nacksmärta och funktion när endast övningar av stretching- eller uthållighetstyp används för att förbättra NP och funktion.

1. Perri MA, Halford E. Smärta och felaktig andning: en pilotstudie. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004 Oct 1;8(4):297-306.
2. 2.0 2.1 A. Legrand, E. Schneider, P.A. Gevenois, A. De TroyerRespiratory effects of the scalene and sternomastoid muscles in humansJ Appl Physiol, 94 (2003), pp. 1467-1472
3. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Nacksmärta orsakar respiratorisk dysfunktion. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
4. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Nacksmärta orsakar respiratorisk dysfunktion. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
5. Kahlaee AH, Ghamkhar L, Arab AM. Sambandet mellan nacksmärta och lungfunktion: en systematisk genomgång. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2017 Mar 1;96(3):203-10.
6. 6,0 6,1 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Clifton Smith, T., & Rowley, J. (2011). Andningsmönsterstörningar och fysioterapi: inspiration för vårt yrke. Physical Therapy Reviews, 16(1), 75-86. https://doi.org/10.1179/1743288X10Y.0000000025
8. Courtney, A. C., & Courtney, M. W. (2009). En thorakal mekanism för mild traumatisk hjärnskada på grund av tryckvågor från en explosion. Medical Hypotheses, 72(1), 76-83. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2008.08.015
10. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. och Oldham, J. (2013). Andningssvaghet hos patienter med kronisk nacksmärta. Manual Therapy, 18(3), s. 248-253.
11. Beeckmans, N., Vermeersch, A., Lysens, R., Van Wambeke, P., Goossens, N., Thys, T., Brumagne, S. och Janssens, L. (2016). Förekomsten av andningsstörningar hos personer med ländryggssmärta: En systematisk genomgång. Manual Therapy, 26, pp.77-86.
12. 10.0 10.1 Blanpied, P., Gross, A., Elliott, J. och Devaney, L. (2017). Riktlinjer för nacksmärta: Revidering 2017: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice (Användning av evidens för att vägleda sjukgymnasters praktik). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), pp.511-512.
13. 11.0 11.1 Fillingim, R., Loeser, J., Baron, R. och Edwards, R. (2016). Bedömning av kronisk smärta: Domäner, metoder och mekanismer. The Journal of Pain, 17(9), s. T10-T20.
14. Jull, G., O’Leary, S. och Falla, D. (2008). Klinisk bedömning av de djupa cervikala böjmusklerna: Craniocervical Flexion Test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(7), s. 525-533.
15. Turk, D., Fillingim, R., Ohrbach, R. och Patel, K. (2016). Bedömning av psykosociala och funktionella konsekvenser av kronisk smärta. The Journal of Pain, 17(9), s. T21-T49.
16. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Chaitow, L; Bradley, Dinah; Gilbert, Christopher. Recognising and Treating Breathing Disorders – A Multidisciplinary Approach; Elsevier Ltd; 2nd Edition; 2014. Kapitel 7.3, s. 185-196.
17. Bradley, Helen; Esformes, Joseph; 2014.Breathing Pattern Disorders and Functional Movement; International Journal of Sports Physical Therapy; 9(1): 28-39
18. Gross, A., Kay, T.,Paquin, J., Blanchette, S., Lanlonde,P., Christie,T., Dupont, G., Graham, N., Burnie, S., Gelley, G., Goldsmith, C., Forget, M., Hoving, J., Bronfort, G., Santaguida, P. (2015).Övningar för mekaniska nackproblem. Cochrane Database of Systematic Reviews.