Natriumnitroprussid
Natriumnitroprussid är en korttidsverkande direkt vasodilator som kräver en konstant intravenös infusion och som kan sänka blodtrycket hos alla patienter oavsett svårighetsgrad av hypertoni. Natriumnitroprussidets effektivitet jämfördes med fenoldopam10,11 med diazoxid och hydralazin12 och med urapidil13,14 vid hypertensiva kriser och visade sig vara effektiv i nästan 100 % av fallen.
Läkemedlet är ljuskänsligt och bör avskärmas från ljus för att förhindra nedbrytning. Natriumnitroprussid utvidgar både arteriolära motståndskärl och venösa kapacitetskärl och minskar därmed det perifera motståndet utan att orsaka en ökning av det venösa återflödet.2 Läkemedlet har inga direkta negativa inotropa eller kronotropa effekter på hjärtat. Genom att minska för- och efterbelastningen förbättrar natriumnitroprussid vänsterkammarfunktion hos patienter med kongestiv hjärtsvikt och låg hjärtminutvolym och minskar myokardiets syrebehov hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
Fördelarna med natriumnitroprussid för att kontrollera hypertensiv kris hos hjärtpatienter har studerats utförligt. Nyligen rapporterade Khot et al.15 sina erfarenheter av nitroprussid hos 25 normotensiva patienter med svår aortastenos och vänsterkammardysfunktion. Nitroprussid ökade hjärtindex som var förknippat med en betydande ökning av slagvolymen och en betydande minskning av det systemiska kärlmotståndet och det pulmonella kapillära kiltrycket. Nitroprussid tolererades också väl och förbättrade njurfunktionen.
I flera studier bedömdes nitroprussidets effekt och säkerhet vid ischemisk hjärtsjukdom. Kaplan och Jones16 jämförde effekterna av natriumnitroprussid och intravenöst nitroglycerin hos 20 patienter under elektiv kranskärlskirurgi. Båda regimerna var effektiva när det gällde att sänka det intraoperativa blodtrycket. Nitroglycerin förbättrade dock den elektrokardiografiska ST-segmentdepressionen hos 8 av 10 patienter, medan natriumnitroprussid gjorde ST-segmentdepressionen mer uttalad hos 3 av 10 patienter. Minskat koronarperfusionstryck och intrakoronärt stalsyndrom kan vara inblandade i den försämring av ischemi som ses hos patienter som får natriumnitroprussid. Flaherty et al.17 fann att natriumnitroprussid ökade den intrapulmonella shunten medan nitroglycerin minskade den, vilket gör nitroglycerin mer användbart för handläggning av patienter med stor intrapulmonell shunt eller pulmonell hypertoni.
Fremes et al.18 fann att nitroglycerin orsakade en större minskning av myokardiets syrebehov och syreförbrukning än natriumnitroprussid hos hypertonipatienter efter elektiv koronär bypassoperation. Om perioperativ myokardischemi i samband med postoperativ hypertoni misstänks kan därför nitroglycerin vara ett bättre antihypertensivt medel.
Trots att natriumnitroprussid kan öka det intrakraniella trycket,2 tycks det fallande systemtrycket blockera ökningen av det cerebrala blodflödet. Det rekommenderas därför fortfarande för behandling av vissa patienter med encefalopati och cerebrovaskulära olyckor.19 Trots dess effektivitet som antihypertensivt medel har natriumnitroprussid inte använts i stor utsträckning under graviditet på grund av negativa resultat i djurförsök.2
När natriumnitroprussid interagerar med sulfhydrylgrupper i erytrocyter och vävnader genererar cyanidjoner som omvandlas till tiocyanat med hjälp av rhodan i levern, och sedan utsöndras via njurarna. Vid långvarig administrering av natriumnitroprussid eller hos patienter med nedsatt leverfunktion eller njurinsufficiens kan dock fri cyanid ackumuleras och störa den aeroba metabolismen, vilket resulterar i metabolisk acidos. Cyanid stör också den vasodilaterande verkan av natriumnitroprussid och kan så småningom leda till takyfylaxi. Därför ska tiocyanatnivåerna övervakas regelbundet och hållas under 10 mg/100 ml hos patienter med nedsatt leverfunktion, njurinsufficiens och hos dem som får höga doser natriumnitroprussid (3 µg/kg/min) eller en långvarig infusion (>24-48 timmar). Det bör noteras att utvecklingen av tiocyanatackumulering inte kan förutsägas och att även en dos som anses säker kan vara toxisk.2 Tiocyanattoxicitet inkluderar trötthet, illamående, huvudvärk, desorientering, psykotiskt beteende, hudutslag, anorexi, kramper, oförklarligt hjärt- och lungstillestånd, koma, diffus encefalopati och till och med död.2 När cyanidförgiftning diagnostiseras kan den behandlas genom administrering av amylnitrat, natriumnitrat och sulfydrylförening som t.ex. natriumtiosulfat. Thiosulfat kan användas för att förebygga tiocyanattoxicitet. Det har också visats att hydroxokobalamin är säkert och effektivt för att förebygga och behandla cyanidförgiftning i samband med användning av nitroprussid.3 Om man inte reagerar på sådan behandling kan hyperbar syrebehandling, hemodialys eller kolhämoperfusion visa sig vara fördelaktigt; det finns dock begränsad erfarenhet av dessa behandlingsformer.2 Med tanke på risken för allvarlig toxicitet med nitroprussid bör detta läkemedel endast användas när andra intravenösa antihypertensiva medel inte är tillgängliga och då endast under särskilda kliniska omständigheter och hos patienter med normal njur- och leverfunktion. Behandlingstiden bör vara så kort som möjligt och infusionshastigheten bör inte överstiga 2 µg/kg per minut.