Urinära trakten
Njurfunktionsnedsättning, i vissa fall i form av akut njursvikt, är en välkänd komplikation till hydroxietylstärkelse, vilket dokumenterats i fallrapporter och stora översikter, oberoende av molekylvikt, molarsubstitutioner och C2-C6-förhållanden. Eftersom användningen av hydroxietylstärkelse ökar är säkerhetsprofilen för hydroxietylstärkelse, inklusive dess potential för nedsatt njurfunktion, ett bekymmer. Stärkelse med högre molekylvikt har en mer uttalad effekt som beror på långvarig exponering. Vid hjärtkirurgi förekommer den skadliga effekten av hydroxyetylstärkelse på njurfunktionen hos både vuxna och barn. Urinproduktionen under bypass är betydligt lägre hos dem som behandlas med 6 % hydroxyetylstärkelse 200/0,5 jämfört med albumin 20 % som ges som en intraoperativ volymexpander. Dessutom kan njursvikt uppstå även i avsaknad av befintlig njurdysfunktion , i vissa fall med dödlig utgång .
I en systematisk genomgång av nefrotoxiciteten hos tetrastärkelse i kirurgisk praxis visade sex av sju studier inte på några negativa njurutfall, även om författarna drog slutsatsen att uppgifterna inte var tillräckligt robusta för att slutgiltigt bekräfta säkerheten . I en systematisk genomgång av 11 randomiserade studier av hyperonkotiskt albumin (n = 7) och hyperonkotisk hydroxyetylstärkelse (n = 4) hos 1220 patienter minskade dock hyperonkotiskt albumin oddsen för akut njurskada med 76 % (OR = 0,24; CI = 0,12, 0.48), medan hyperonkotisk hydroxyetylstärkelse ökade oddsen med 92 % (OR = 1,92; CI = 1,31, 2,81); det fanns parallella effekter på dödligheten .
I en patient med normal njurfunktion är det möjligt att njurarna utgör en selektiv barriär för alla utom de minsta stärkelsemolekylerna. Nedbrytningsprodukterna elimineras då genom urinutsöndring. Eterifierad stärkelse kan förknippas med ökande serumkreatininkoncentrationer . Till associerade kliniska symtom och tecken hör smärta i njurregionen och svullnad av njurparenkymet. I en studie av 25 patienter som slumpmässigt fördelades i kontroll- och behandlingsgrupper (de senare fick 10 % eterifierad stärkelse 12 ml/kg) fanns det skillnader i renal tubulär funktion hos de senare. De som fick eterifierad stärkelse hade ökad utsöndring av alfa1-mikroglobulin, Tamm-Horsfall-protein och borstgränsenzymet acetyl-beta-glukosaminidas. Det fanns inga signifikanta skillnader i glomerulär funktion. Fynden tydde på en primär renal tubulär lesion orsakad av eterifierad stärkelse.
Risken för akut njurinsufficiens i samband med användning av eterifierad stärkelse i volymersättningsbehandling har granskats kritiskt . Författaren påpekade att alla eterifierade stärkelseformuleringar inte är likadana – de skiljer sig mycket åt när det gäller fysikalisk-kemiska egenskaper. Sådana skillnader har konsekvenser för biverkningar, inklusive nedsatt njurfunktion. Dessutom har alla volymersättningsbehandlingar potentiella risker. Författaren drog därför slutsatsen att eterifierad stärkelse, särskilt produkter som innehåller eterifierad stärkelse med låg eller medelhög molekylvikt (t.ex. 70, 130 eller 200 kDa) och låg substitutionsgrad (0,4 eller 0,5), kan övervägas för användning hos patienter utan befintlig njurdysfunktion. Det rekommenderas att alla formuleringar av eterifierad stärkelse, inklusive den senaste (molekylvikt 130, substitutionsgrad 0,4), endast bör användas med stor försiktighet hos patienter med någon grad av nedsatt njurfunktion (plasmakreatininkoncentration större än 365 μmol/l, 3 mg/l) och är troligen bäst att undvika för alternativa regimer.
Osmotiska nefrosliknande lesioner har rapporterats hos njurtransplanterade, vilket tillskrivs eterifierad stärkelse som hade använts hos hjärnstamsdöda patienter före organuttag . Incidensen av dessa lesioner påverkades inte av kall ischemitid, förekomsten och längden av fördröjd transplantatfunktion eller den immunosuppressiva regimen (inklusive användning av ciklosporin). Läsionerna hade ingen signifikant skadlig inverkan på förekomsten av försenad transplantatfunktion eller på serumkreatinin 3 och 6 månader efter transplantationen. Osmotiska nefrosliknande lesioner kan vara långvariga, eftersom de hos tre patienter fortfarande fanns kvar 3 månader efter transplantationen vid rutinmässig njurbiopsi. Hos patienter utan osmotiska nefrosliknande lesioner förlorades ingen njure, medan bland dem med sådana lesioner sju av 31 förlorades. Även om det inte fanns någon uppenbar skadlig inverkan på njurfunktionen på kort sikt kan dessa lesioner grumla den redan svåra tolkningen av njurtransplantationsbiopsier, särskilt när det gäller ciklosporininducerad nefrotoxicitet. Författarna rekommenderade att eterifierad stärkelse undviks hos potentiella organdonatorer.
Två fall av osmotiska nefrosliknande lesioner har rapporterats där liknande förändringar har noterats, tillsammans med bevis på njurinsufficiens. Det första fallet inträffade efter administrering av eterifierad stärkelse under en operation .
–
En 67-årig kvinna utan anamnes på nefrit fick eterifierad stärkelse (500 ml) och Ringerlaktat (2,5 liter) för hypotoni under en operation. Postoperativt utvecklade hon akut njurinsufficiens (urinproduktion under 600 ml/dag) och hennes serumkreatinin steg till 443 μmol/l, trots vätskeutmaning. Ultraljudet visade ingen urinobstruktion, ingen trombos i njurkärlen och normala njurar. En njurbiopsi visade stora osmotiska nefrosliknande lesioner i de proximala tubuli, men inga lesioner som tyder på akut tubulär nekros. Njurfunktionen återgick till det normala inom 14 dagar efter operationen.
Författarna föreslog att njurinsufficiensen berodde på den perioperativa infusionen av eterifierad stärkelse, även om hon fick en mycket mindre dos (mindre än 10 ml/kg) än vad njurdonatorer vanligtvis får. De föreslog vidare att nefrotoxicitet kan uppstå inom några timmar efter även lågdosinfusion av eterifierad stärkelse.
–
En 20-årig man från Mali med polymyosit som inte hade svarat på prednisolon, månatliga infusioner av immunglobulin och plasmabyten med albumin och modifierat gelatin fick ciklosporin, vilket ledde till en markant förbättring . När han utvecklade levercirros drogs ciklosporinet tillbaka och glukokortikoiderna återinfördes i samband med plasmabyten tre gånger i veckan med 6 % eterifierad stärkelse och 4 % albumin. Efter sju plasmabyten (kumulativ dos 320 g) steg hans serumkreatinin till 216 μmol/l utan proteinuri eller hematuri. Njurbiopsi visade diffus mikrovakuolisering av de tubulära epitelcellerna (osmotiska nefrosliknande lesioner). Plasmabytet återupptogs med enbart 4 % albumin, varefter hans njurfunktion förbättrades och polymyositisen stabiliserades.
Författarna drog slutsatsen att den mest sannolika orsaken till njurinsufficiens var eterifierad stärkelseinducerad tubulopati och ställde hypotesen att även små mängder eterifierad stärkelse som ersättningsvätska vid plasmabyte kan orsaka njurtuberkulära lesioner hos patienter som av andra orsaker (t.ex. droger eller njurhypoperfusion) är predisponerade för njurinsufficiens. I detta sammanhang bör albumin kombineras med andra ersättningsvätskor än eterifierad stärkelse.
Läsionerna vid osmotisk nefros involverar de proximala och distala tubuli. Allvarliga förändringar i proximala tubuli har beskrivits hos hundar efter fullständigt blodbyte med eterifierad stärkelse. Man tror att mindre molekyler (molekylvikt under 50 kDa) utsöndras oförändrade genom glomerulär filtration, vilket leder till en stor mängd osmotiskt aktiva små molekyler i ultrafiltratet. Till följd av minskad glomerulär filtration hos dessa patienter kan ett mycket visköst ultrafiltrat, komplicerat av tubulär stasis och osmotisk nefros av tubulära celler, ha orsakats av reabsorption av eterifierad stärkelse, vilket resulterade i akut njurinsufficiens. I de två fall som beskrivs i denna rapport, och i avsaknad av vare sig signifikant hypotoni eller oliguri, var akut njurinsufficiens på grund av rent prerenala (hypovolemiska) orsaker osannolik .
Hetastärkelse kan orsaka en diskrepans mellan urinets specifika vikt och osmolalitet . Molekyler med hög molekylvikt som finns i hetastärklösningen ger en oproportionerlig ökning av urinens specifika vikt jämfört med osmolaliteten. Hos två patienter ansågs de kombinerade effekterna av akut tubulär nekros till följd av hypotoni och onormal glomerulär permeabilitet ha gjort det möjligt för partiklar med hög molekylvikt av hetastärkelse att utsöndras i urinen. Hetastärkelsepartiklarna ökade urinens specifika vikt, men hade en motsvarande mindre effekt på osmolaliteten. Man trodde inte att hetastark i sig var nefrotoxiskt. Författarna drog slutsatsen att vid redan befintlig njursjukdom kan hetastärkelse öka den specifika gravitationen i urinen utan att i onödan påverka njurarnas förmåga att koncentrera urinen. De rekommenderade att urinosmolalitet, snarare än specifik vikt, bör betraktas som den föredragna metoden för att utvärdera urinen efter administrering av kolloidlösningar med hög molekylvikt.
Hemodilutionsterapi med eterifierad stärkelse orsakade akut försämring av en redan existerande nefropati i två fall . Författarna föreslog på teoretiska grunder att försämringen av njurfunktionen sannolikt var ett resultat av ökad permeabilitet orsakad av skador på det glomerulära basalmembranet. Eterifierade stärkelsemolekyler filtreras över den fysiologiska njurtröskeln, vilket ökar urinens viskositet. Detta kan motverkas genom att främja diuresen. Författarna lyckades undvika att påskynda njurinsufficiens genom att säkerställa ett vätskeintag på cirka 3 l/dag. Utan en adekvat diurese ackumuleras eterifierad stärkelse hos patienter med njurdysfunktion, med konsekvenser som inkluderar ytterligare skador på de sjuka njurarna.
Slutsatserna har gått isär när det gäller huruvida användning av eterifierad stärkelse hos hjärndöda organdonatorer påverkar njurtransplantatets funktion 1, 3 och 6 månader efter transplantationen . I en rapport , under de första 10 dagarna efter transplantationen fanns det minskad njurtransplantatfunktion med högre kreatininemi eller ökade krav på hemodialys hos mottagarna hos dem som fick eterifierad stärkelse plus gelatin. Några andra forskare har inte bekräftat detta resultat, men det är inte unikt. Hos 69 andra hjärndöda patienter som följdes upp prospektivt under 18 månader krävde 33 % av dem som fick eterifierad stärkelse upp till 33 ml/kg under de första 8 dagarna efter transplantationen för expansion av kolloidplasmavolymen extrarenal hemodialys eller hemodiafiltrering, jämfört med 5 % i en kontrollgrupp med enbart gelatin . Serumkreatininkoncentrationerna var betydligt lägre i kontrollgrupperna. Resultaten tyder på att eterifierad stärkelse som används som plasmavolymexpander hos hjärndöda donatorer försämrar njurfunktionen.