Behandlingen av perifer neuropati varierar beroende på orsaken till tillståndet, och behandling av det underliggande tillståndet kan underlätta hanteringen av neuropati. När perifer neuropati beror på diabetes mellitus eller prediabetes är blodsockerhantering nyckeln till behandlingen. Särskilt vid prediabetes kan en strikt blodsockerkontroll avsevärt förändra neuropathins förlopp. Vid perifer neuropati som beror på immunmedierade sjukdomar behandlas det underliggande tillståndet med intravenöst immunglobulin eller steroider. När perifer neuropati beror på vitaminbrist eller andra sjukdomar behandlas även dessa.
En Cochrane-granskning från 2009 anger att det inte finns några belägg från randomiserade studier för någon form av behandling av neuralgisk amyotrofi
LäkemedelRedigera
En rad olika läkemedel som verkar på det centrala nervsystemet har använts för att symtomatiskt behandla neuropatisk smärta. Vanligt använda läkemedel inkluderar tricykliska antidepressiva medel (såsom nortriptylin, amitriptylin. imapramin och desipramin), serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (SNRI) (duloxetin, venlafaxin och milnacipran) och antiepileptiska läkemedel (gabapentin, pregabalin, oxkarbazepin zonisamid levetiracetam, lamotrigin, topiramat, klonazepam, fenytoin, lacosamid, natriumvalproat och karbamazepin). Opioid- och opiatmediciner (t.ex. buprenorfin, morfin, metadon, fentanyl, hydromorfon, tramadol och oxikodon) används också ofta för att behandla neuropatisk smärta.
Som framgår av många av de systematiska Cochrane-översikterna som anges nedan är studierna av dessa läkemedel för behandling av neuropatisk smärta ofta metodologiskt bristfälliga och bevisen är potentiellt utsatta för stor bias. Generellt sett stöder bevisen inte användningen av antiepileptiska och antidepressiva läkemedel för behandling av neuropatisk smärta. Bättre utformade kliniska prövningar och ytterligare granskning från opartiska tredje parter är nödvändiga för att bedöma hur användbara dessa läkemedel verkligen är för patienterna. Det är också nödvändigt att granska dessa systematiska granskningar för att bedöma deras brister.
Det är också ofta så att de ovannämnda läkemedlen förskrivs för neuropatiska smärttillstånd för vilka de inte uttryckligen har testats på eller för vilka kontrollerad forskning saknas i hög grad; eller till och med för vilka bevis tyder på att dessa läkemedel inte är effektiva. NHS anger till exempel uttryckligen att amitriptylin och gabapentin kan användas för att behandla smärta vid ischias. Detta trots både avsaknaden av högkvalitativa bevis som visar att dessa läkemedel är effektiva för detta symtom, och även den framträdande generellt sett måttliga till högkvalitativa bevis som visar att antiepileptika i synnerhet, inklusive gabapentin, inte har någon effekt vid behandling av detta.
Antidepressiva läkemedelRedigera
I allmänhet har antidepressiva läkemedel, enligt Cochranes systematiska översikter, visat sig vara antingen ineffektiva för behandling av neuropatisk smärta eller så är de tillgängliga bevisen inte entydiga. Bevisen tenderar också att vara förvanskade av bias eller problem med metodiken.
Cochrane har systematiskt granskat bevisen för de antidepressiva medlen nortriptylin, desipramin, venlafaxin och milnacipran och har i alla dessa fall funnit knapphändig evidens för att stödja användningen av dem för behandling av neuropatisk smärta. Alla granskningar gjordes mellan 2014 och 2015.
En systematisk Cochrane-granskning av amitriptylin från 2015 fann att det inte fanns några bevis som stödde användningen av amitriptylin som inte hade inneboende bias. Författarna anser att amitriptylin kan ha en effekt hos vissa patienter men att effekten överskattas. I en systematisk Cochrane-granskning av imipramin från 2014 konstateras att de bevis som tyder på nytta var ”metodologiskt bristfälliga och potentiellt utsatta för stor bias.”
I en systematisk Cochrane-granskning från 2017 utvärderades nyttan av antidepressiva läkemedel för flera typer av kroniska smärtor som inte är cancerrelaterade (inklusive neuropatisk smärta) hos barn och ungdomar, och författarna ansåg att bevisen inte var entydiga.
AntiepileptikaEdit
En systematisk Cochrane-översikt från 2017 fann att dagliga doser mellan (1800 – 3600) mg gabapentin kunde ge god smärtlindring endast för smärta i samband med diabetisk neuropati. Denna lindring inträffade för ungefär (30 – 40)% av de behandlade patienterna, medan placebo hade ett (10 – 20)% svar. Tre av de sju författarna till granskningen hade deklarerade intressekonflikter. I en Cochrane-granskning av pregabalin från 2019 drar författarna slutsatsen att det finns vissa bevis för effekt vid behandling av smärta som härrör från postherpetisk neuralgi, diabetisk neuropati och posttraumatisk neuropatisk smärta endast. De varnar också för att många patienter som behandlas inte kommer att ha någon nytta. Två av de fem författarna uppgav att de fick ersättning från läkemedelsföretag.
En systematisk Cochrane-granskning från 2017 konstaterade att oxkarbazepin hade få belägg för att stödja användningen av oxkarbazepin för behandling av diabetisk neuropati, radikulär smärta och andra neuropatier. Författarna efterlyser också bättre studier. I en systematisk Cochrane-översikt från 2015 fann författarna att det saknades bevis för att zonisamid var effektivt för behandling av smärta som härrör från någon perifer neuropati. I en Cochrane-granskning från 2014 konstaterades att studier av levetiracetam inte visade någon indikation på dess effektivitet vid behandling av smärta som härrör från någon neuropati. Författarna konstaterade också att bevisen möjligen var snedvridna och att vissa patienter upplevde biverkningar.
En systematisk Cochrane-granskning från 2013 drog slutsatsen att det fanns högkvalitativa bevis som tyder på att lamotrigin inte är effektivt för behandling av neuropatisk smärta, inte ens i höga doser (200-400) mg. I en systematisk Cochrane-granskning av topimirat från 2013 konstaterades att de inkluderade uppgifterna hade stor sannolikhet för stor bias; trots detta fann man ingen effektivitet för läkemedlet vid behandling av smärta i samband med diabetisk neuropati. Det hade inte testats för någon annan typ av neuropati. Cochrane-granskningar från 2012 av clonazepam och fenytoin avslöjade inga bevis av tillräcklig kvalitet för att stödja deras användning vid kronisk neuropatisk smärta.”
En systematisk Cochrane-granskning från 2012 av lacosamid visade att det är mycket troligt att läkemedlet är ineffektivt för behandling av neuropatisk smärta. Författarna varnar för positiva tolkningar av bevisen. När det gäller natriumvalproat fann författarna till en Cochrane-granskning från 2011 att ”tre studier inte mer än antyder att natriumvalproat kan minska smärta vid diabetisk neuropati”. De diskuterar hur det finns en trolig överskattning av effekten på grund av de inneboende problemen med uppgifterna och drar slutsatsen att bevisen inte stöder användningen. I en systematisk genomgång av karbamazepin från 2014 anser författarna att läkemedlet kan vara till nytta för vissa personer. Ingen prövning ansågs vara mer än bevisnivå III; ingen var längre än fyra veckor eller ansågs ha god rapporteringskvalitet.
I en systematisk Cochrane-översikt från 2017 som syftade till att bedöma nyttan av antiepileptiska läkemedel för flera typer av kroniska smärtor som inte är cancerrelaterade (inklusive neuropatisk smärta) hos barn och ungdomar fann man att bevisen inte var entydiga. Två av de tio författarna till denna studie uppgav att de fick ersättning från läkemedelsföretag.
OpioiderEdit
En Cochrane-granskning av buprenorfin, fentanyl, hydromorfon och morfin, alla daterade mellan 2015 och 2017 och alla för behandling av neuropatisk smärta, konstaterade att det fanns otillräckliga bevis för att uttala sig om deras effekt. Författarna till den här granskningen har deklarerat intressekonflikter. I en Cochrane-granskning av metadon från 2017 fann man bevis av mycket låg kvalitet, tre studier av begränsad kvalitet, för metadons effekt och säkerhet. De kunde inte formulera några slutsatser om dess relativa effekt och säkerhet jämfört med placebo.
För tramadol fann Cochrane att det endast fanns blygsam information om fördelarna med dess användning vid neuropatisk smärta. Studierna var små, hade potentiella risker för bias och de uppenbara fördelarna ökade med risken för bias. Sammantaget var bevisen av låg eller mycket låg kvalitet och författarna konstaterar att de ”inte ger en tillförlitlig indikation på den sannolika effekten”. För oxycodon fann författarna bevis av mycket låg kvalitet som visar att det endast är användbart för behandling av diabetisk neuropati och postherpetisk neuralgi. En av de fyra författarna uppgav att han eller hon fick ersättning från läkemedelsföretag.
Mer generellt sett fann man i en granskning från 2013, där man undersökte den övergripande effekten av opioidbehandling för behandling av neuropatisk smärta, att studierna ofta var behäftade med partiskhet och att deras effekt och säkerhet inte gick att härleda ur det tillgängliga bevismaterialet. I en Cochrane-granskning från 2017 som undersökte opioidbehandling som behandling av många smärtsyndrom som inte är cancer (inklusive neuropatisk smärta) drogs följande slutsats: ”Det fanns inga bevis från randomiserade kontrollerade studier som stödde eller motbevisade användningen av opioider för att behandla kronisk smärta som inte är cancer hos barn och ungdomar.”
ÖvrigtREDIGERA
En Cochrane-granskning från 2016 av paracetamol för behandling av neuropatisk smärta kom fram till att nyttan av paracetamol, ensamt eller i kombination med kodein eller dihydrokodein, är okänd.
Få studier har undersökt om icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är effektiva för att behandla perifer neuropati.
Det finns vissa belägg för att symtomlindring av smärtan från perifer neuropati kan erhållas genom applicering av topikalt capsaicin. Capsaicin är den faktor som orsakar värme i chilipeppar. Bevisen som tyder på att capsaicin som appliceras på huden minskar smärtan vid perifer neuropati är dock av måttlig till låg kvalitet och bör tolkas noggrant innan detta behandlingsalternativ används.
Evidens stöder användningen av cannabinoider vid vissa former av neuropatisk smärta. En Cochrane-granskning från 2018 av cannabisbaserade läkemedel för behandling av kronisk neuropatisk smärta omfattade 16 studier. Alla dessa studier inkluderade THC som en farmakologisk komponent i testgruppen. Författarna bedömde beviskvaliteten som mycket låg till måttlig. Det primära resultatet angavs som följer: ”Cannabisbaserade läkemedel kan öka antalet personer som uppnår 50 % eller mer smärtlindring jämfört med placebo”, men ”bevisen för förbättring av Patient Global Impression of Change (PGIC) med cannabis är av mycket låg kvalitet”. Författarna drar också slutsatsen: ”De potentiella fördelarna med cannabisbaserade läkemedel … kan uppvägas av deras potentiella nackdelar.”
I en Cochrane-granskning från 2014 av aktuellt lidokain för behandling av olika perifera neuropatier fann man att användningen stöddes av ett fåtal studier av låg kvalitet. Författarna konstaterar att det inte finns några randomiserade kontrollstudier av hög kvalitet som visar på dess effekt eller säkerhetsprofil.
En Cochrane-granskning från 2015 av aktuellt klonidin för behandling av diabetisk neuropati omfattade två studier som var 8 respektive 12 veckor långa; båda jämförde aktuellt klonidin med placebo och båda finansierades av samma läkemedelstillverkare. I granskningen konstaterades att aktuellt klonidin kan ge vissa fördelar jämfört med placebo. Författarna konstaterar dock att de inkluderade studierna potentiellt är utsatta för betydande bias och att bevisen är av låg till måttlig kvalitet.
En Cochrane-granskning från 2007 av aldosreduktashämmare för behandling av smärta som härrör från diabetisk polyneuropati visade att det inte var bättre än placebo.
Medicintekniska produkterRedigera
Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) terapi används ofta för att behandla olika typer av neuropati. En granskning 2010 av tre försök, för behandling av diabetisk neuropati uttryckligen, som omfattade totalt 78 patienter fann en viss förbättring av smärtpoängen efter 4 och 6, men inte 12 veckors behandling och en allmän förbättring av neuropatiska symtom efter 12 veckor. I en annan översikt från 2010 av fyra prövningar för behandling av diabetisk neuropati konstaterades en betydande förbättring av smärta och allmänna symtom, och 38 % av patienterna i en av prövningarna blev asymptomatiska. Behandlingen förblir effektiv även efter långvarig användning, men symtomen återgår till utgångsläget inom en månad efter avslutad behandling.
Dessa äldre granskningar kan balanseras med en nyare granskning av TENS för neuropatisk smärta från 2017 av Cochrane, där man drog följande slutsats: ”This review is unable to statement the effect of TENS versus sham TENS for pain relief due to the very low quality of the included evidence…. Den mycket låga kvaliteten på bevisen innebär att vi har ett mycket begränsat förtroende för den effektuppskattning som rapporteras.” En mycket låg kvalitet på bevisen innebär, ”flera källor till potentiell bias” med ett ”litet antal och storlek på studierna”.
DietEdit
Enligt en enda översikt (2019) är strikt glutenfri kost en effektiv behandling när neuropati orsakas av glutenkänslighet, med eller utan förekomst av matsmältningssymptom eller tarmskada.
CounsellingEdit
En översikt från 2015 om behandling av neuropatisk smärta med psykologisk terapi kom fram till följande slutsats: ”Det finns otillräckliga bevis för effekten och säkerheten av psykologiska interventioner för kronisk neuropatisk smärta. De två tillgängliga studierna visar ingen fördel av behandling jämfört med antingen väntelista eller placebokontrollgrupper.”
Alternativ medicinEdit
En Cochrane-översikt från 2019 om behandling av växtbaserade läkemedel för personer som lidit av neuropatisk smärta i minst tre månader kom fram till följande: ”Det fanns otillräckligt underlag för att avgöra om muskot eller johannesört har någon meningsfull effekt vid neuropatiska smärttillstånd.Kvaliteten på det nuvarande underlaget ger upphov till allvarliga osäkerheter om de observerade effektskattningarna, därför har vi mycket litet förtroende för effektskattningen; den verkliga effekten kommer sannolikt att skilja sig avsevärt från effektskattningen”.
En Cochrane-granskning från 2017 om användningen av akupunktur som behandling av neuropatisk smärta drar följande slutsats: ”På grund av de begränsade data som finns tillgängliga finns det inte tillräckliga bevis för att stödja eller motbevisa användningen av akupunktur för neuropatisk smärta i allmänhet eller för något specifikt neuropatiskt smärttillstånd när det jämförs med skenakupunktur eller andra aktiva terapier”. Dessutom: ”De flesta studierna innehöll ett litet urval (färre än 50 deltagare per behandlingsarm) och alla studier hade hög risk för bias när det gäller blindning av deltagare och personal”. Författarna konstaterar också att ”vi identifierade ingen studie som jämförde akupunktur med behandling som vanligt.”
En Cochrane-granskning från 2018 om akupunktur och relaterade interventioner för behandling av karpaltunnelsyndrom drog följande slutsats: ”Akupunktur och laserakupunktur kan ha liten eller ingen effekt på kort sikt på symtom på karpaltunnelsyndrom (CTS) i jämförelse med placebo eller skenakupunktur”. Man noterade också att alla studier hade en oklar eller hög total risk för bias och att alla bevis var av låg eller mycket låg kvalitet.
Alpha lipioc acid (ALA) med benfothiamin är en föreslagen patogen behandling av endast smärtsam diabetisk neuropati. Resultaten av två systematiska översikter anger att oralt ALA inte ger någon kliniskt signifikant fördel, intravenöst ALA administrerat under tre veckor kan förbättra symtomen och att långtidsbehandling inte har undersökts.