Abstrakt Många alternativ för åtkomst och slida står till buds för interventionella kardiologer när de utför perkutana transkateterprocedurer. Beroende på förfarandet kan de radiella, brachiala eller femorala åtkomstvägarna användas för koronarangiografi. När man väl har fått tillgång till den ger skeden läkarna en säker metod för att byta ut flera katetrar och kablar. Radialartären används allt oftare i USA i takt med att resultaten av positiva studier presenteras och operatörens kompetens och erfarenhet ökar. Det här manuskriptet kommer att innehålla en översikt över åtkomstställen och alternativ för skidor, samt en diskussion om de praktiska tillämpningarna för alla åtkomstvägar som är tillgängliga för hjärtkateterisering.Inledning Utvecklingen av tekniker och utrustning för perkutan koronarangiografi ger behandlare många fler alternativ när det gäller att säkra vaskulär åtkomst. Den interventionella kardiologen måste noggrant planera ingreppet med målet att få en säker och okomplicerad kanylering av kärlet. Eftersom vaskulära komplikationer är den vanligaste gruppen av problem efter kateterisering, maximerar valet av bästa tillträdesväg säkerheten och minskar komplikationerna. Vaskulära komplikationer kan leda till negativa effekter och kräva ytterligare sjukhusvistelser, transfusioner och kirurgiska ingrepp för att reparera kärlet. Det är avgörande att välja den bästa åtkomstvägen för att säkerställa framgångsrika procedurresultat och förbättra patientsäkerheten. Valet av den lämpligaste åtkomstplatsen beror på procedurens komplexitet, operatörens erfarenhet, patientens anatomi och andra faktorer (tabell 1). Det finns utrustning som ultraljudsstyrning, mikropunktursystem (figur 1) och andra hjälpmedel för att hjälpa läkarna att få tillträde. Dessa framsteg, liksom ökade färdigheter hos operatörerna, har avsevärt minskat procedurtiderna och komplikationerna. Genom att sätta in en slida bevaras en konstant källa till arteriell åtkomst. Dessutom erbjuder skidan läkaren en säker metod för att byta ut flera katetrar och ledningar samtidigt som hemostas vid åtkomststället bibehålls via en envägsventil på skidan. Storleken på slidorna varierar från 4 Fr till 24 Fr för perkutana ingrepp, och de flesta använder 4-6 Fr för diagnostisk angiografi. Slangstorlekar som överstiger 10 Fr är vanligen reserverade för speciella ingrepp, och de största används för ingrepp som transkateterklaffbyte. Valet av slida baseras på storleken på de katetrar som används vid ingreppet (figur 2). Kateterns storlek bestäms ofta av operatörens preferenser och patientens anatomi. Tekniken har utvecklats så att diametern på slidan och katetern har blivit mindre under årens lopp. Kontrastmedel och automatiska system för kontrasttillförsel har också förbättrats och ger bättre angiografisk kvalitet vid mindre franskstorlekar. Det finns vissa operatörer som väljer att använda 4 Fr-system för alla diagnostiska ingrepp, med undantag för patientens patologi som kan kräva ett system med större diameter. Detta beslut grundar sig vanligen på en önskan om patientkomfort och en minskad förekomst av procedurkomplikationer. Dessa inkluderar kateterocklusion av kranskärlsostium(1), vasospasm och andra vaskulära incidenter. Angiografi av god kvalitet kan uppnås hos de flesta patienter med hjälp av ett 4 Fr-system.(2) I allmänhet hålls slidstorleken så liten som möjligt för att minimera kärlpunktionen och därmed minska komplikationerna. Det finns dock patienter som behöver katetrar med större lumen för att visualisera kärlet. Den nuvarande standarden är att använda en 5 eller 6 fraths slida för diagnostisk angiografi, eftersom detta ger optimala resultat i situationer när kärlen är svåra att komma åt och opacifiera. 3) Femoral accessDen femorala arterieansatsen är fortfarande den vanligaste rutten för kärltillträde i USA. Vissa hjärtkateteriseringsprocedurer kräver tillgång till både artär och ven. Detta innefattar bedömning av hjärtklaffsjukdomar, koronarangiografi som kräver ytterligare hemodynamiska mätningar av högerhjärtat och ingrepp som kräver pacemaker eller ytterligare venös åtkomst. Den femorala metoden ger i dessa fall tillgång till samma område. Många operatörer anser också att det är det bästa alternativet för avancerade interventionella förfaranden och avancerad utrustning, och att det ger högre framgångstal för förfarandena. Vid akuta eller komplicerade ingrepp, t.ex. vid användning av ”kissing balloon”-tekniken, komplexa stentningar, komplexa bifurkationslesioner och/eller rotationsaterektomi, ger femoralt tillträde operatören större flexibilitet. I många av dessa fall kan det krävas en 7 eller 8 Fr slida och kateter för att uppnå goda resultat. Dessutom kan anomal avgång i kranskärlet, komplicerad transplantatanatomi, transkatetervalvuloplasty och stegvisa ingrepp vara bättre lämpade för den femorala ingången (tabell 1). Enligt en metaanalys av Jolly et al är dock komplikationer vid blödning vid femoral access högre (2,3 %) jämfört med radiell approach(4) och kräver större omvårdnad efter ingreppet och förlängd sängvila för att övervaka komplikationer. I denna metaanalys fastställdes en standardiserad definition av större blödningar som en av följande: dödlig blödning, intrakraniell blödning, blödning med ≥3 g/dL hemoglobinfall och blödningsassocierad transfusion eller kirurgi,(4) kriterier som också stöds av American College of Cardiology (ACC). Dessa förekomster har minskat avsevärt genom användning av förslutningsanordningar som Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) och Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN). Med hjälp av dessa anordningar kan patienterna vandra och skrivas ut inom 2-3 timmar efter kateteriseringen. andra överväganden för femoralartären inkluderar patienter på hemodialys och patienter som har misslyckats med Allens test. Patienter som har genomgått en radialartärsavverkning för bypass-kirurgi, de som tidigare har genomgått flera radialprocedurer eller a-linjer, patienter med bröstcancer och patienter som har genomgått en mastektomi är troligen bättre kandidater för den femorala ansatsen. Patienter med långvarigt högt blodtryck kan ha extremt snirkliga kärl, vilket gör angiografin av de övre extremiteterna mycket mer komplicerad på grund av snirkligheten hos de kärl som kommer från aortabågen. Vi anser att akuta hjärtinfarkter alltid bör göras via den femorala ingången på grund av möjligheten att sätta in intra-aortisk ballongpump (IABP), transvenös pacemaker och Swan-Ganz-placering. I en nödsituation kan man genom att använda ljumsken lätt komma åt två lårartärer och två lårvener för att placera en central linje. Den begränsade storleken på slidan i den övre extremiteten kan allvarligt begränsa interventionskardiologen i nödsituationer. Access till övre extremitetAccess till övre extremitet utförs allt oftare i USA i takt med att resultaten av randomiserade studier presenteras och att utbildningen och expertisen hos behandlare har ökat. 4 Många studier har kommit fram till att lägre blödningskomplikationer (figur 3), bättre patientresultat och lägre sjukhuskostnader är förknippade med access till arteria radialis jämfört med arteria femoralis. Tillvägagångssättet för artär radialis kräver dock stor skicklighet och erfarenhet hos operatören på grund av att de mindre kärlen är känsliga för irritation, spasm och tortuositet. Denna teknik ger flera fördelar för patienten när den utförs av en skicklig operatör, bl.a. tidigare ambulering och minskade hemostaskomplikationer. Radial access fungerar som ett alternativ till den femorala tekniken hos överviktiga patienter (tabell 1). Eftersom det genomsnittliga lumenet i den radiella artären är ungefär 2 mm, är operatören begränsad när det gäller slidstorlek. Som ett resultat av detta är en tumregel för radiell artärtillträde att inte gå över 6 Fr på grund av den ökade risken för vasospasm (5). Aggressiv användning av vasodilatatorer som verapamil eller nitroglycerin krävs för att underlätta katetermanipulationen och förhindra kärlskador. Patientens dominerande hand bör övervägas i radiella fall när båda radiella artärer är patenterade, och om möjligt bör man komma åt den kontralaterala sidan. Ofta används en mikropunkteringsnål (figur 1) för initial åtkomst, eftersom den ger mindre trauma, irritation och spasm i kärlet. Ocklusion av radialisartären är sällsynt och sannolikt relaterad till förhållandet mellan artärdiametern och manteln. 6) Incidensen av ocklusion av radialisartären är cirka 1-3 % på grund av intima-mediaförtjockning, vilket kan vara ett resultat av en akut inflammatorisk reaktion och endotelisk dysfunktion efter ingreppet, vilket rapporterats av Yan. 7) De flesta av dessa ocklusioner tenderar att vara godartade, men kan begränsa framtida åtkomst via den radiala ansatsen. Dessutom rapporterar Yonetsu i en studie som bedömde 73 radiella artärer efter ingreppet att betydande akuta skador och kronisk intimal förtjockning av radiella artären förekom efter transradiell koronarintervention. Detta trauma och denna förträngning av kärlet var betydligt större i de proximala och distala områdena av radialisartären hos patienter som genomgick upprepade transradiella ingrepp. Därför bör man undvika att använda den radiella artären som kanal vid koronar bypass-kirurgi efter transradial intervention tills man kan visa att artären är långsiktigt öppen(8) (Figur 4 – observera att den här illustrationen används med tillstånd från Transradial Center on Angioplasty.Org, online på http://www.angioplasty.org/radial). Att utföra ett Allens test är avgörande för att fastställa radialisartärens tillgänglighet för hjärtkateterisering och används för att säkerställa genomsläpplighet för ulnarartären distalt om trombus uppstår. En studie som Kohonen genomförde 2007 med 145 patienter som genomgick Allens test visade att 77 % av patienterna hade ett normalt Allens test, vilket möjliggör en säker transradial ansats (9). I annan litteratur anges att andelen är närmare 90 %. Hur som helst är Allens test en viktig indikator för radiell åtkomst. brachialartären kan användas när det finns kända kärlproblem i nedre extremiteten, såsom perifer kärlsjukdom, kärltortuositet eller fetma. Brachialarterieaccess är dock ofta förknippad med högre risk för trombotiska komplikationer än radialartären (tabell 1). Patienterna är också sårbara för kompartmentsyndrom via den brakiala vägen, på grund av det komplexa nätverket av muskelkompartment och nerver som finns vid punktionsstället. Det är viktigt att noggrant övervaka den brakiala artären för att snabbt identifiera potentiella hematom. Det bästa sättet att observera armen är att göra 15-minuterskontroller efter katetern i minst två timmar och regelbundet bedöma radial- och ulnarpulsen. Genom att använda ett pappersband för att mäta armens omkrets kan teamet efter katetern övervaka utvecklingen av ett hematom. Den brakiala ansatsen har inte det strukturella hemostasstödet som den femorala och radiala ansatsen har, vilket gör det nödvändigt för en vaksam personal att observera patienten efter ingreppet. Axillary artery access är ett akut alternativ för arteriell kanylering när andra vägar inte är lättillgängliga. Vid användning av axillär artär placeras patientens hand bakom huvudet, axillärområdet förbereds och man kan få tillgång till den. Under 1980-talet och början av 1990-talet användes ofta axillarartären för åtkomst, särskilt inom interventionell radiologi. När den endovaskulära tekniken blev mer avancerad visade sig brachialangiografi vara säkrare och ersatte den axillära metoden. Radialartären ersätter nu brachialartären på grund av lägre komplikationsfrekvens. Den axillära metoden hade höga komplikationsfrekvenser och det var svårt att uppnå hemostas på grund av att det saknades benstöd att komprimera mot. Dessutom användes en dubbelväggig nål vid de flesta av de punkteringar som användes vid axillär artärtillträde. 10) Tillträde till jugularvenenI de fall då hemodynamiska mätningar av högerhjärtat är nödvändiga används vid behov det inre jugulartillträdet som ett alternativ till lårbensvenen. Vissa läkare använder ultraljud för att vägleda åtkomsten till den inre jugularvenen för att få en hög ansats och undvika den övre lungspetsen. 11) Den högra sidan av jugularvenen är den mest direkta vägen till den övre vena cava. Endomyokardiell biopsi, som används för övervakning av en patient efter hjärttransplantation, utförs ofta genom den högra inre jugularvenen för att få tillgång till den högra ventrikeln. Medan en 7 Fr slida används för att ta emot 50 cm långa biopsitänger, har utvecklingen av längre, 104 cm långa bioptänger gjort det möjligt att använda sig av femoralvenen för detta ingrepp, med användning av en 8 Fr slida och 7 Fr tänger.Tillträdesfilosofi En diskussion om tillvägagångssättet för att komma åt bör inkludera den för närvarande omdebatterade frågan om tillträde till radial- respektive femoralartären. Den radiella artären har varit föremål för många studier när det gäller att minska blödningskomplikationer efter ingreppet. Bör alla patienter få tillträde via handleden? Periprocedurala komplikationer och problem, t.ex. vasospasm och tortuositet i arteria subclavia, axillary och innominate, som kan följa med tekniken med radial artär, kan förlänga ingreppets längd. Tillgångssvårigheter kan också komplicera en radialisartäransats som annars skulle vara ett okomplicerat fall med femoralansats. Många interventionella kardiologer uppfattar att minskningen av vaskulära komplikationer efter ingreppet med radiell åtkomst uppvägs av tekniska svårigheter, ökad fluorotid och strålningsexponering för patienten (4). Studier som jämför radiell åtkomst med femoralartären har i allmänhet inte inkluderat de patienter som löper risk att drabbas av komplikationer i samband med ingreppet, de som är relativt sjuka och de som kan ha behövt ytterligare ingrepp, t.ex. en pacemaker eller en intraaortal ballongpump (IABP). Dessa studier tar inte heller hänsyn till operatörens erfarenhet, antalet oavsiktliga sticks för att få tillgång och den exakta placeringen av femoral access (12). (12) Den prövningsgenomgång som genomfördes av Jolly et al avslöjade i studiens begränsningar att många av prövningarna var små, inte specificerade antalet screenade patienter och utfördes i radiala centra med hög expertkunskap, vilket kan begränsa resultatens externa giltighet. (4) När ett hjärtkateteriseringslaboratorium vill minska förekomsten av blödningskomplikationer hos patienterna, måste man ta hänsyn till alla accessvägar och potentiella problem. Den optimala åtkomstplatsen för kateterisering bör stå i fokus, oavsett om den är radiell eller femoral, liksom lämpliga åtgärder för att minska de komplikationer som är förknippade med den tekniken. Det finns flera hjälpmedel tillgängliga för interventionisten för att få en exakt åtkomst. Ultraljudsstyrning, mikropunkturnålar och fluoroskopisk styrning bidrar alla till bästa möjliga stick och minskar antalet stick. Användningen av ett femoralarteriogram efter ingreppet gör det möjligt att bedöma åtkomststället för hemostas och om manuell kompression eller en förslutningsanordning bör användas. Detta steg varnar också operatören för eventuella komplikationer i ett tidigt skede, så att en lämplig strategi kan användas för att begränsa omfattningen av eventuella komplikationer. 11 Exempel på fallbeskrivningarEn 56-årig man fick bröstsmärtor som strålade ner i vänster arm och som blev allt värre. Ett stresstest avslöjade en reversibel defekt i främre väggen. En historia av perifer kärlsjukdom, ett ankel-brachialindex på 0,65 på vänster ben och 0,63 på höger ben, samt minskade femoralpulser, gjorde det nödvändigt med angiografi via den högra radialisartären. Hjärtkateterisering visade kranskärlssjukdom som kunde behandlas med medicinsk behandling. Efter behandlingen utfördes ett abdominellt aortagram. Det visade total ocklusion av bukaorta, som kollateraliserade femoralartärerna via arteria mesenterica inferior och andra abdominella kollateraler (figur 5). 70-årig man presenterade sig med bröstsmärta och en tidigare historia av stentning av kranskärl. Han hade också en aorto-bifemoral bypass-transplantation och svår ärrbildning på ingångsställena till femoralartären. Radial angiografi gjorde det möjligt att utföra studien på ett säkert sätt och undvek att skada bypassområdena. 60-årig man med en historia av koronar bypass (CABG) upplevde återkommande stenoser och ockluderade grafts efter CABG. Bypassledningarna bestod av en vänster inre bröstartär (LIMA-graft) och uttag av vänster radialisartär på grund av bristen på andra tillgängliga kärl för graftplacering. Tillgång till höger radialartär uteslöts på grund av LIMA-transplantatet. Undersökningen utfördes via den femorala ansatsen utan komplikationer. Det bestämdes att behandlingen skulle behandlas som ett stegvis ingrepp. Femoral artärtillgång gjorde det möjligt för patienten att få flera ingrepp utförda på ett säkert sätt. 65-årig kvinna med en historia av kongestiv hjärtsvikt och kranskärlssjukdom hade en tidigare diagnostisk kateterisering via radialisartären. Ny insjuknande i angina gjorde det nödvändigt att utvärdera artären radialis för en uppföljande kateter. En trombos i artär radialis avslöjades med åtföljande ihållande stickningar i tummen och pekfingret. På grund av detta fynd och befintlig njurinsufficiens användes femorala tillvägagångssättet för att bevara den kontralaterala arteria radialis för en eventuell framtida bypass-placering. pediatriska förfaranden Idag är hjärtkateterisering den bästa behandlingen för många medfödda hjärtfel i stället för kirurgi. De flesta ingrepp utförs via femoralt tillträde för att ge det bästa stödet för hantering av flera katetrar och anordningar (tabell 2). I specifika situationer, t.ex. hjärtkateterisering efter dubbelriktade Glenn-förfaranden och endomyokardialbiopsi efter transplantation, föredrar man högra inre jugularvenen-åtkomst. Liksom vid angiografi för vuxna används den minsta slidan för att framgångsrikt utföra studien (3 eller 4 Fr) för att minimera skador på kärlet. 13 För studier av det högra hjärtat används den högra lårbensvenen, eftersom den går rakt fram till det högra förmaket. 14 Exempel på transkateterprocedurer för barn är perkutant stentning av koarctatio aorta, vilket kräver att slidstorleken är tillräckligt stor för att rymma profilen på den ballong och det stent som valts för dilatationen. Detta kan innebära en ballong med en diameter på 11-25 mm, beroende på patientens storlek och graden av förträngning. En lång slida förs in i lårartären och placeras förbi koarktationssegmentet. En stent av lämplig storlek monteras på en leveransballong och placeras sedan på plats över koarktationssegmentet för att utvidga aortan. 13) Stängning av förmaksseptumdefekt (ASD) utförs vanligen efter 3 års ålder. Hålstorleken beror på vilken typ av anordning som kommer att användas vid ingreppet. Till exempel används Helex septal ockluder-enheten (Gore Medical, Flagstaff, AZ) genom en 10 Fr slida i lårbensvenen. Amplatzer kräver ett 6 till 9 Fr femoralvenedragningssystem för att anordningen ska kunna användas. Dessutom placeras en lång 10 Fr slida i vänster lårbensven för införande av en intrakardiell ekokardiografikateter (ICE) om transesofageal ekokardiografi (TEE) inte används, medan en 4 till 5 Fr slida placeras i höger lårbensartär för övervakning av det arteriella trycket.(15) Slidlängd Vid de flesta ingrepp används en standardlängd på slidan. I vissa fall kan slidans längd vara ett övervägande för behandlaren och baseras ofta på patientens anatomi. Vissa utövare väljer att använda långa slidor, eftersom dessa ger bättre stöd under katetermanipulationen, särskilt i slingrande kärl. En 15 cm lång slida når endast fram till mitten av iliacus. Allvarlig tortuositet kan kräva en längre slida, ibland upp till 23 cm, för att kunna placeras ovanför bifurkationen.(16) Vid åtkomst till arteria radialis under ett ingrepp föredras ibland en längre slida för att undvika kärlkramp och bibehålla en smidig åtkomst för styrkatetrar.(17) SlidunderhållGodt slidunderhåll under hela ingreppet har minskat komplikationerna under årens lopp. Tidig fallgenomgång har fastställt att riskerna under koronarangiografi för 35 år sedan var betydligt högre än i dag. Det är till exempel allmänt känt i dag att trombosbildning och ocklusion under förfarandet tillskrivs femoralskidan. För flera år sedan var det inte standardförfarande att skölja slidans sidoarm vid kateterbyten tills man upptäckte sambandet mellan femoralskidan och trombogenes. När det väl blev praxis att spola skidan eliminerades denna komplikation nästan helt (18). Trombus börjar bildas på kateterns yttre yta under ingreppet. När katetern avlägsnas avlägsnas detta material från katetern av slidspetsen. Nästa kateter som sätts in kommer att bära med sig denna tromb när den avancerar och deponera den nära kranskärlens ostium. Embolisering kan sedan ske på egen hand eller med kontrastinjektion. Av denna anledning måste skrupelfri hantering av slidan genom regelbunden aspiration och spolning av slidan efter ny kateterinsättning användas. Vissa operatörer väljer att använda en kontinuerlig spolning under perkutan koronarangiografi. Ett system för kontinuerlig tryckspolning upprätthåller slidens genomsläpplighet och används vanligen när patienten överförs till vårdavdelningen efter ingreppet, för att ge ett sätt att övervaka det invasiva trycket tills slidan dras ut. I kateterlaboratoriet kan denna teknik användas som en del av den vanliga rutinen för hjärtkateterisering. När slidan har förts in i femoralartären sugs den upp, spolas och ansluts till ett tryckspolningssystem med 30 ml/timme som dropp för att undvika att det bildas proppar i slidan.(16) SlutsatsPraktiker har många överväganden när det gäller slidalternativ och åtkomstställen vid koronarangiografi, och för det mesta baseras valet på utbildning, personliga preferenser och patientens särdrag. Teknikerna utvecklas hela tiden för att förbättra prestandan. De flesta framsteg när det gäller praxis och underhåll av skeden har varit till fördel för patienten. Skedstorlekarna har blivit mindre i diameter, vilket minskar trauma mot kärlet och begränsar hemostaskomplikationer, vilket ger ökad patientkomfort och tidig ambulering. Dessutom minskar den mindre kateterstorleken också förekomsten av ocklusion av kranskärlets ostium av kateterspetsen under angiografi. Små katetrar innebär dock fortfarande utmaningar. De är ibland otillräckliga för att tillräckligt opacifiera kärlet när man använder handinjektion. De är svåra att manipulera och begränsar kraftigt möjligheten att utföra komplicerade ingrepp och är därför optimala endast för elektiva, icke-interventionella ingrepp. Nya perkutana tekniker, t.ex. elektrofysiologiska undersökningar och ablation, valvuloplastik, klaffreparation, reparation av aneurysm, behandling av medfödda lesioner och stängning av septumdefekter, kräver femoral åtkomst. I vissa fall erbjuder radiell artärtillträde flera fördelar som är mycket attraktiva med tanke på komplikationer vid åtkomststället, patientens utskrivning och minskade sjukhuskostnader. Minskningen av blödningskomplikationer på alla hjärtkateteriseringsavdelningar kan åtgärdas genom att inte bara inleda ett transradialt program, utan också genom att använda metoder för att minska antalet oavsiktliga stick och genom att bedöma punktionsplatsen i slutet av ingreppet för korrekt hemostashantering och patientvård efter ingreppet. Användningen av alla tillgängliga accesspunkter optimerar det effektiva hjärtkateteriseringslaboratoriets förmåga att utföra säkra, effektiva och moderna kateteriseringar. Författarna kan kontaktas på [email protected] artikeln har genomgått en dubbelblind granskning av medlemmar av Cath Lab Digest-redaktionen.Referenser1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Koronarangiografi med 4 eller 6 franska diagnostiska katetrar. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Tekniker och katetrar. Cardiology Clinics 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. Randomiserad jämförelse av snabb ambulation med hjälp av radiell, 4 fransk femoral access eller femoral access med AngioSeal-förslutning. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femoral access för koronarangiografi eller intervention och inverkan på större blödningar och ischemiska händelser: en systematisk genomgång och metaanalys av randomiserade studier. Am Heart J 2009; 157(1):132-140.5. Archbold RA, Robinson NM, Schilling RJ. Radialarterietillträde för koronarangiografi och perkutan koronarintervention. BMJ 2004 August 21;329(7463):443-446.6. Pancholy SB. Transradial access vid en ockluderad radialisartär: ny teknik. J Invas Cardiol 2007 Dec;19(12):541-544.7. Yan Z, Zhou Y, Zhao Y, et al. Konsekvenser av transradiala kranskärlsingrepp för artären radialis. Angiology 2010;61(1):8-13.8. Yonetsu T, Kakuta T, Lee T, et al. Bedömning av akuta skador och kronisk intimal förtjockning av artären radialis efter transradial koronarintervention med hjälp av optisk koherenstomografi. Eur Heart J 2010 Jul;31(13):1608-1615. Epub 2010 Apr 22.9. Kohonen M, Teerenhovi O, Terho T, et al. Är Allen-testet tillräckligt tillförlitligt? Eur J Cardiothorac Surg 2007 Dec;32(6):902-905. Epub 2007 Sep 21.10. Sos TA. Brachial och axillär arteriell åtkomst: En översikt över när och hur dessa tillvägagångssätt används. Endovascular Today 2010 May; 55-58. Tillgänglig online på http://bmctoday.net/evtoday/2010/05/article.asp?f=brachial-and-axillary-arterial-access. Tillgänglig den 16 augusti 2010. 11.Kern M. The Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby, Inc.; 2003.12. Thatcher J. Preventing the vascular complications of angiographic procedures: assessment, approach, and management. Presentation vid New Cardiovascular Horizons 2009, New Orleans, LA. Tillgänglig online på: http://www.slideshare. net/ncvvhonline/preventing-the-vascular-complications-of-angiographic-procedures-assessment-approach-and-management. Tillgänglig den 16 augusti 2010.13. Hollinger I, Mittnacht A. Cardiac catheterization laboratory: catheterization, interventional cardiology, and ablation techniques for children. Int Anesthesiol Clin 2009 Summer;47(3):63-99.14. Moss A, Adams H. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2008.15. Mullins C. Cardiac Catheterization in Congenital Heart Disease. Malden: Blackwell Publishing; 2006.16.Baim D. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2006.17. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomiserad prövning av en distal embolisk skyddsanordning under perkutan intervention av saphenous vein bypass grafts. Circulation 2002 Mar 19;105(11):1285-1290.18. Bonafede N, Schwartz L. Acute coronary artery occlusion likely due to thrombus occurring during coronary angiography: report of a case. Cathet Cardiovasc Diagn 1998 Apr;43(4):460-462.