Diskussion
Denna studie undersökte den perioperativa blodförlusten och dess hantering hos barn och ungdomar i skolåldern som genomgick posteriör korrigering av skolios med instrumentering och fusion. Under många år har instrumenterad posterior korrigering betraktats som en stor ryggradskirurgi och har varit förknippad med betydande blodförlust som ofta kräver blodersättning. Under de senaste decennierna har man trots förbättringar av laboratorietestmetoder och noggrann screening av donerat blod som har minskat förekomsten av blodburna, transfusionsrelaterade infektionssjukdomar, hittills inte kunnat garantera fullständig säkerhet mot överförbara sjukdomar .
Cellräddare har använts kliniskt i flera decennier och har tillämpats i stor utsträckning inom modern ryggradskirurgi. De aktuella rapporterna i litteraturen visar dock på motstridiga ståndpunkter när det gäller effektiviteten och kostnadseffektiviteten av dess användning.
Vissa författare har visat att cellspararen inte minskade behovet av allogena blodtransfusioner i ryggkirurgiska studier som utförts på vuxna. Owens et al visade hos vuxna patienter med posterolateral fusionskirurgi att användningen av autolog cell saver-transfusion inte minskade kraven på intraoperativ eller postoperativ allogen blodtransfusion. Canan et al visade att användningen av cell saver vid posteriora lumbala dekompression och fusion på en nivå i bakre delen av ländryggen inte signifikant minskade behovet av allogen blodtransfusion och att det inte var kostnadseffektivt. I en systematisk översikt konstaterade Elgafy et al att det fanns litet stöd för rutinmässig användning av cell saver vid större elektiv ryggkirurgi med avseende på säkerhet och effekt. Dessutom har liknande resultat rapporterats för ryggkirurgi hos ungdomar. Weiss et al visade att hos patienter som genomgick ryggmärgsfusion för skolios minskade användningen av cellspararen inte frekvensen av allogena transfusioner.
Förutom dessa negativa studier som tyder på att användning av cellspararen är dyrt och ineffektivt finns det dock andra studier som stöder användningen av cellspararen. Bowen et al visade att användning av cell saver minskade allogen transfusion, särskilt vid operationer > som varade i >6 timmar med en uppskattad blodförlust >30 % av den totala blodvolymen hos pediatriska idiopatiska skoliospatienter. Ersen et al rapporterade att cellspararen minskade både intra- och postoperativ blodtransfusion hos patienter som genomgick posterior spinal fusion för idiopatisk skolios hos tonåringar. En systematisk översikt av Carless et al visade att cell saver var effektiv när det gällde att minska behovet av allogena röda blodkroppar vid elektiv ortopedisk kirurgi hos vuxna.
Den preoperativa Cobb-vinkeln för den stora krökningen i vår studie var 93° och varierade från 50-65° i liknande studier , , , . Intraoperativ EBL i vår studie var cirka 2161 ml, medan den i liknande studier varierade mellan cirka 700 och 1100 ml , , . Det finns flera möjliga orsaker till dessa resultat. För det första har Kina den största befolkningen i världen, och med en förekomst av skolios på cirka 1,06 % har Kina därför ett stort antal sådana patienter. För det andra är Kina ett utvecklingsland och de ekonomiska förhållandena varierar kraftigt mellan olika provinser och familjer. De dåliga ekonomiska förhållandena bland skoliospatienterna har begränsat sjukdomsförebyggande och tidig behandling, och därför tenderar patogenesen för detta tillstånd att utvecklas till ett allvarligt stadium. Slutligen är vårt sjukhus ett högvolymscentrum med ett engagerat team av ryggradskirurger och anestesiologer som har deltagit i den instrumenterade posteriora korrigeringen av skolios från och med 1999. Således har många allvarligt sjuka patienter överförts från andra institutioner till vårt centrum.
Det är värt att notera att resultaten av vår studie delvis stämmer överens med resultaten av tidigare studier som stödde användningen av cellspararen som effektiv. I vår studie var det färre intraoperativa allogena blodtransfusioner i cellsparargruppen (P = 0,012), men under den postoperativa perioden fanns det ingen signifikant skillnad mellan kontroll- och cellsparargruppen när det gäller transfusionsbehov (P = 0,813). Om vi slutligen beräknar de totala perioperativa allogena blodtransfusionerna fanns det ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna (P = 0,101). Ett viktigt resultat i vår studie är att hittills har få studier rapporterat om transfusion av färskfryst plasma, som måste transfunderas i tillräckliga mängder när patienten accepterat massiv transfusion av röda blodkroppar för att undvika eventuell koagulopati. I vår studie fanns det inga signifikanta skillnader i intra-, post- och total perioperativ FFP-transfusion mellan kontroll- och cellsparargrupperna.
För alla kliniska studier är utgångsegenskaperna en av de viktigaste förutsättningarna för dataanalys och resultatets tillförlitlighet. Tyvärr var utgångsförhållandena och egenskaperna ålder, vikt, preoperativ Cobb-vinkel för den stora krökningen och EBL, som kanske är den viktigaste faktorn, betydligt obalanserade eller inte tillgängliga i vissa tidigare studier , , , , , , . Därför kan deras resultat och slutsatser ifrågasättas.
Såvitt vi vet har vi i vår studie undersökt den största populationen av denna typ hittills. Dessutom är detta den första rapporten som använder den statistiska metoden propensity score matching för att minska bias mellan kontroll- och cellsparargrupperna. I vår studie accepterade alla patienter en liknande anestesimetod och ett liknande blodtransfusionsprotokoll. Inga andra metoder för blodhantering användes hos någon patient. Därför undersöktes endast den isolerade effekten av cellsaveranvändning på blodtransfusion.
När det gäller analysen av kostnadseffektivitet, när vi beräknade den totala kostnaden för perioperativ transfusion av alla blodprodukter, var kostnaden i kontrollgruppen något lägre än i cellsavergruppen, men den marginella skillnaden var inte signifikant (P = 0,095). Ur en hälsoekonomisk synvinkel drog vi därför slutsatsen att cell saver-användning inte är kostnadseffektivt.
De personer som ingick i vår studie är barn och ungdomar, och deras vikter, % intraoperativ blodförlust och preoperativa Cobb-vinklar varierar avsevärt. Till exempel innebär en liter blodförlust hos ett litet barn en exsanguination och hos ett stort barn är det irrelevant. Därför rangordnade vi de 120 patienterna från lägst till högst enligt de tre faktorerna respektive. Sedan delade vi in dem i tre grupper med 40 fall i varje undergrupp (låg, medelhög och hög) för att ytterligare undersöka om cellspararen kunde vara effektiv och kostnadseffektiv i varje grupp. Resultatet är att cellspararen inte var effektiv och kostnadseffektiv i någon av grupperna (vilket framgår av tabellerna S1-S3 i fil S1). Å andra sidan minskade cell saver behovet av intraoperativ allogen RBC-transfusion även om det inte minskade behovet under den post- och perioperativa perioden. Detta är värdefullt för våra kliniska tillvägagångssätt, eftersom användningen av cell saver lindrade motsättningen med massivt blodbehov under operationsdagen.
Det finns vissa begränsningar i vår studie. För det första omfattar diagnoserna av skolios idiopatisk skolios, medfödd skolios och neuromuskulär skolios som bland annat cerebral pares och muskeldystrofi . För det andra kan kirurgiska ingrepp som osteotomi och korspektomi hos vissa patienter leda till stora blödningar. Även om vi uppnådde en tillfredsställande balans av utgångsegenskaperna mellan kontroll- och cellsparargrupperna genom att använda propensity score matching-metoden, undersöktes inte fördelningen av dessa faktorer mer i detalj mellan grupperna. För det tredje är kostnaderna för allogena blodprodukter i Kina relativt låga jämfört med amerikanska och europeiska standarder, medan användningen av cellsparare är jämförelsevis dyr (>300 dollar). Dessa faktorer undersöktes dock inte grundligt. Slutligen var vår studiedesign retrospektiv och utfördes på ett enda center.