KOMMENTAR
Office of National Statistics rapporterar om ett ökande internationellt resande med 25 miljoner besökare till Storbritannien och 61 miljoner utlandsresor av invånare i Storbritannien under 2003. Enligt Health Protection Agency fanns det 1722 fall av malaria i Förenade kungariket 2003, varav 78 % var P. falciparum, och alla diagnostiserades inom fem månader efter ankomsten till Förenade kungariket. Deras statistik visar också att 59 % av malariafallen i Storbritannien kommer från personer av afrikansk etnicitet. Patienter som smittats i Nigeria står för en tredjedel av alla fall av P. falciparum i Storbritannien och 2 av 16 dödsfall under 2003.
Immunitet mot malaria förvärvas långsamt och ofullständigt, och när man lämnar den smittsamma miljön minskar den under cirka 1-2 år. De som inte har varit utsatta för malaria i mer än ett år eller som är födda i Storbritannien klassas som icke-immuna. Dessa personer, om de utsätts, utvecklar vanligtvis malaria inom en månad efter att de lämnat det endemiska området. Däremot klassas de som kommer från endemiska områden och anländer till Storbritannien som invandrare, besökare eller studenter (som vår patient) som halvimmuna. Hos dessa personer, och hos dem som har tagit malariaprofylax, kan inkubationen vara betydligt längre och de kan ha mildare symtom. I länder med hög överföringsgrad är allvarlig sjukdom vanligtvis en sjukdom som drabbar unga (1 månad till 5 år) eller icke-immuna vuxna (den stora majoriteten av resenärer till endemiska områden). Barn i områden med hög smittspridning uppvisar ofta tolerans mot parasiterna på grund av konstant parasitemi utan sjukdomstecken, och paradoxalt nog har de som bor i områden med låg smittspridning en hög klinisk sjukdomsbörda.1
Om man granskar statistiken från Health Protection Agency kan man konstatera att av de 1 722 fall som rapporterades 2003 var 52 % på besök hos släktingar och vänner i ursprungslandet och troligen icke-immuna eftersom de var födda eller hade bott i Förenade kungariket under en längre tid, 22 % kom från endemiska områden (invandrare, besökare, studenter) och 26 % var nästan helt säkert icke-immuna (affärsresor, semestrar, utlandsboende). Diagnosen av malaria i gruppen 22 %, som anländer från ett endemiskt område och är halvimmuna, är ofta svår eftersom de kan presentera sent med klinisk malaria (vilket visades med vår patient som varit i Storbritannien i 8 månader före presentationen).
Vårt fall var anmärkningsvärt i och med att vår patient hade en initial negativ mikroskopi och ett negativt malariaantigentest. Det sistnämnda är en ny metod för att upptäcka malaria. Det är ett snabbt immunoassay med dipstick som påvisar cirkulerande antigener av antingen histidinrikt protein-2 av falciparum (HRP-2f) eller plasmodium laktatdehydrogenas (pLDH). Detta är patientnära testkit som nyligen har utvecklats för att underlätta och påskynda diagnosen, särskilt på platser som inte har tillgång till mikroskop eller utbildad laboratoriepersonal. Det malariaantigentest Optimal (DiaMed) som används i detta fall upptäcker förekomst av pLDH. Detta test kan påvisa en parasitemi på 100-200 parasiter/mL blod, vilket motsvarar 0,002 %2 , och har visat sig ha en känslighet på 95,3 % och en specificitet på 100 % för P. falciparum.3 En metaanalys av 10 populära märken visade dock att HRP-2 var mer exakt än pLDH-testerna.4 Även om de är snabba att använda och lätta att avläsa är de inte lika exakta eller lika bra på att upptäcka arter som mikroskopi med hjälp av tjocka och tunna filmer, och därför förblir mikroskopi den bästa metoden.
Vi tror att de flesta allmänläkare skulle ha ansett att det vid den första presentationen var osannolikt att vår patient hade malaria. Hon presenterades med ospecifika symtom och tecken på hjärnhinneinflammation, det hade gått över 8 månader sedan hon återvände från Nigeria och de inledande undersökningarna var negativa för malaria. Många hade kanske trott att det rörde sig om en virussjukdom, även om hon hade den typiska lymfopeni och trombocytopeni som kännetecknar malaria (sensitiviteten för trombocytopeni hos personer med malaria är 60 % och specificiteten 95 %).5 I en studie i Nigeria konstaterades dock att huvudvärk, feber, frossa och stelhet var de vanligaste malariasymptomen hos vuxna.6 Dessutom glömmer vi alla bort att Health Protection Agency rekommenderar att vi överväger malaria hos en patient som har varit potentiellt exponerad i upp till 12 månader. Slutligen, om den kliniska misstanken om malaria är hög måste tre uppsättningar blodfilmer av malaria tas innan man föreslår ett negativt resultat – något som kliniker lätt glömmer bort.
Slutningsvis vill vi förstärka det råd som Health Protection Agency ger alla kliniker: det är viktigt att överväga malaria på grund av P. falciparum som en differentialdiagnos hos dem som har exponerats för malaria under de senaste 12 månaderna och att alltid ta tre blodfilmer om det finns någon klinisk misstanke för att ställa diagnosen malaria.