PMC

Sir,

Neonatal pneumothorax är ett livshotande tillstånd som är förknippat med hög förekomst av morbiditet och mortalitet. Dess incidens på neonatala intensivvårdsavdelningen (NICU) rapporteras vara 1-2 % och över 40 % i närvaro av andningsnödsyndrom. Det är vanligare hos ventilerade nyfödda barn. Dödligheten har varierat från 20 % till 38 %. De predisponerande faktorer som identifierats på intensivvårdsavdelningen är manligt kön, nyfödda med låg födelsevikt, för tidigt födda, nyfödda som fötts genom kejsarsnitt, förekomst av respiratoriskt nödsyndrom och mekoniumaspiration som kräver återupplivning efter födseln. Perioperativ pneumothorax hos nyfödda är dock en ovanlig händelse, och den som inträffar under endotrakeal intubation har inte rapporterats. Om det inte misstänks kan det leda till omotiverade ingrepp och ökande morbiditet inklusive kardiovaskulär kollaps på grund av brist på lämplig behandling.

Vi presenterar två fall av intraoperativ pneumothorax hos nyfödda som inträffade under endotrakeal intubation. Användning av transillumination av den neonatala bröstkorgen underlättade tidig diagnos hos det ena nyfödda barnet, medan fördröjd diagnos hos det andra nyfödda barnet krävde återupplivningsåtgärder för kardiovaskulär kollaps.

Ett 3 dagar gammalt nyfött barn, fött vid 35 veckors graviditet, med en vikt på 1,28 kg, och med dysmorfiska ansiktsdrag, var planerat för reparation av en lumbosakral meningomyelocele. På grund av risken för svåra luftvägar utfördes en inhalationsinduktion med 6 % sevofluran i 100 % syre. Laryngoskopi avslöjade en grad 3 (Cormack och Lehane-klassificering) glottisk vy. Rocuronium 1 mg administrerades sedan intravenöst. En 2,5 mm förstärkt endotrakealtub (ETT) fördes in i luftstrupen på ett djup av 8 cm vid tandköttet efter ett misslyckat försök med en stiletterad ETT (engångsutrustning 5 CH Portex Tracheal Tube Introducer, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK). Korrekt placering bekräftades genom auskultation av lika bilaterala andningsljud. Kort därefter sjönk SpO2 till 92 %. Upprepad auskultation av bröstkorgen visade minskade andningsljud på vänster sida. Att dra ut ETT:n 1 cm, dekomprimera magsäcken och suga ut ET-tuben förbättrade inte syremättnaden. SpO2 fortsatte att sjunka till 85 % med ökande topptryck i luftvägarna. Barnet reintuberades med en 2,5 mm ETT för att utesluta att det fanns någon obstruktion i ETT. När diagnosen pneumothorax övervägdes minskade barnets hjärtfrekvens till <80/min. Kompressioner av bröstkorgen påbörjades och adrenalin, 10 mcg administrerades intravenöst. En thoracocentes med en 22 g fjärilsnål utfördes i det andra vänstra mellanrummet mitt i klavicularlinjen med omedelbar förbättring av hjärtfrekvensen och SpO2. Ett formellt dränage i bröstkorgen sattes därefter in. Barnet överfördes tillbaka till neonatalvårdsavdelningen. Meningomyelocele stängdes händelselöst 2 dagar efter att pneumothoraxen lösts.

En 34 veckor gammal nyfödd, som vägde 2 kg, var planerad för reparation av gastroschisis några timmar efter födseln. Anestesi inducerades med natriumtiopenton, fentanyl och atracurium. Barnets trakea intuberades med en 3,0 mm ocuffed ETT till ett djup av 8,5 cm vid tandköttet. Auskultation visade lika bilaterala andningsljud. Barnet handventilerades med en Jackson-Rees-krets under operationen för att bättre kunna hantera förändringar i luftvägstrycket när tarmslingorna återfördes till buken. Intraoperativt sjönk SpO2 till 88 %, vilket förbättrades till 97-98 % när ETT sugades och drogs tillbaka till 8 cm vid tandköttet. Barnet förblev hemodynamiskt stabilt under operationen. I slutet av operationen byttes ETT:n ut mot en bougie för att säkerställa att den inte var blockerad av en slempropp med tanke på den intraoperativa desatureringen. Omedelbart efteråt blev ventilationen mycket svår och andningsljuden minskade på höger sida. Transilluminering av thorax visade en stor höger spänningspneumothorax. En thoracocentes med nål utfördes med en 24 g fjärilsnål som fördes in framifrån i det andra högra interkostalrummet i mitten av klavicularlinjen. Syremättnaden förbättrades till 99 %. Ett formellt bröstdränage sattes sedan in. Barnet återfördes till NICU.

Neonatal pneumothorax är ett livshotande tillstånd som är förknippat med en hög incidens av mortalitet och morbiditet. Perioperativ pneumothorax hos nyfödda är inte en vanlig företeelse. Det är en erkänd komplikation vid vissa ingrepp, t.ex. insättning av en subklaviär eller jugular linje eller laparoskopisk kirurgi. Det finns några få fallrapporter som beskriver perioperativ pneumothorax hos nyfödda under ovanliga omständigheter. Rapporter av Glaisyer och Way identifierade inga specifika orsaker, men i två av de tre fallen återintuberades luftstrupen med hjälp av en bougie. I rapporterna från Sabar et al. och Iannoli et al. inträffade pneumothorax under flexibel fiberoptisk bronkoskopi som utfördes före reparation av en trakeoesofageal fistel respektive till följd av en knäckning i reservoarslangen i en Jackson-Rees-krets. Pneumothorax är förknippad med en rad kliniska fynd, bl.a. ojämn expansion av bröstkorgen, minskade andningsljud, hyperresonans i bröstkorgen vid percussion, minskning av blodtryck, hjärtfrekvens och syrgasmättnad samt en förminskning av pulstrycket. Röntgen av bröstkorgen är den gyllene standarden för att diagnostisera pneumothorax i icke akuta situationer. Transilluminering av det neonatala bröstkorgen är en teknik som ofta används på barnintensivvårdsavdelningar för att bekräfta diagnosen pneumothorax, men de flesta anestesiologer är kanske inte bekanta med denna teknik. En högintensiv transilluminerande bärbar ljuskälla med en flexibel fiberoptisk ljussond används. När det omgivande ljuset är dämpat placeras sonden strax ovanför bröstvårtan på det liggande nyfödda barnets bröstkorg. Den lyfts sedan upp och placeras under bröstvårtan. Det transilluminerande ljuset kan appliceras så länge som nödvändigt på varje sida av bröstet eftersom sonden förblir kall. En pneumothorax visas som ett genomskinligt område i brösthålan. Lungparenkymet är ogenomskinligt. Vid en massiv pneumothorax lyser hela den drabbade hemithoraxen upp. Den tunna bröstkorgen hos det nyfödda barnet och den mycket låga lufttätheten ger optimala förutsättningar för att upptäcka luftläckor i lungorna med hjälp av transillumination hos nyfödda barn. Figur 1 visar en pneumothorax som ses med transillumination. Transilluminering är mest fördelaktigt för att upptäcka en plötslig, livshotande pneumothorax, som kräver omedelbar behandling. Denna teknik kan vara mer lättillgänglig i operationssalen än lungröntgen. Nyligen har ultraljud också använts hos vuxna för att diagnostisera pneumothorax. Det finns ingen litteratur om dess användning i den pediatriska populationen. I fall 2 styrde en tidig diagnos med transilluminering behandlingen innan hemodynamisk instabilitet uppstod. När diagnosen spänningspneumothorax har ställts bör omedelbar behandling ske för att förhindra allvarlig morbiditet och mortalitet. Hos en instabil patient kräver snabb behandling vanligen en thorakocentes med en liten nål i det andra interkostalrummet mitt i klavikulära linjen eller det femte interkostalrummet mitt i axillära linjen. Detta följs sedan av ett formellt bröstdränage.

Pneumothorax hos ett nyfött barn sett med transilluminering

I båda våra fall fanns det en rad händelser som inträffade innan en diagnos av pneumothorax ställdes. Dessa omfattade endotrakeal intubation över en bougie, desaturering, sugning av ETT, svår ventilation och ökning av luftvägstrycket. Pneumothorax kan ha uppstått på grund av trauma från bougien eller under sugning av ETT eller på grund av fluktuationer i positivt tryck under övergångsperioder mellan kliniska ingrepp.

Ett mönster av flera kliniska ingrepp, inklusive ett uppenbart behov av att återintubera, intubation med hjälp av ett hjälpmedel som en bougie, ETT-sugning och ökande luftvägstryck under den perioperativa perioden, måste leda till ett högt index av misstanke om pneumothorax. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.