DISKUSSION
Våra studieresultat visade att de flesta av de medicinska centra i New Jersey som utvärderades för närvarande använder bolusmetoden för administrering av magnesiumsulfat. De viktbaserade doserna skiljde sig åt inom institutionerna beroende på vilken läkare på akutmottagningen som beställde, men doserna låg inom det tidigare publicerade intervallet på 25 till 100 mg/kg/dos3-7 och återspeglar också vad som för närvarande rekommenderas i Pediatric & Neonatal Dosage Handbook.9 Läkarstation D har antagit en policy att använda magnesiumsulfat i kontinuerlig infusion på sin barnintensivvårdsavdelning, samtidigt som man inte rutinmässigt använder en bolusdos på akutmottagningen.
Trots bristen på konkreta uppgifter om dess verkningsmekanism har intravenöst magnesiumsulfat använts för att behandla patienter med astma i mer än 25 år, och den första studien publicerades 1987 av Okayama och kollegor.13 De utvärderade de bronkdilaterande effekterna av magnesiumsulfat hos 10 vuxna astmapatienter genom att mäta lungfunktionen efter administrering av 250 mg intravenöst magnesiumsulfat. Deras resultat fick dem att dra slutsatsen att intravenöst magnesiumsulfat ger en snabb och markant bronkdilatation när det ges till patienter med lindrig astma. Detta följdes av den första randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studien av Skobeloff och medarbetare14 , som publicerades 1989. Forskarna randomiserade β-agonistresistenta patienter till att få antingen en infusion av normal koksaltlösning eller en infusion av 1,2 g magnesiumsulfat under en 20-minutersperiod. I likhet med sina kollegor tidigare visade även de en förbättring av lungfunktionen hos patienter som behandlades med magnesiumsulfatbehandling, med minimala biverkningar. Sedan dessa första publikationer på vuxna patienter har det genomförts ett antal studier på pediatriska patienter som har utvärderat olika viktbaserade doser samt frekvenser för administrering av magnesiumsulfat.3-7 Patienterna i dessa studier klassificerades som måttlig till svår astma och magnesiumsulfatdoserna varierade från 25 till 100 mg/kg/dos.3-7 I enlighet med praxis från de tidigare studierna gavs magnesiumsulfatet för dessa patienter som en engångsdos under en period på antingen 20 eller 35 minuter. Medan de flesta studier har visat på en klinisk fördel vid användning av magnesiumsulfat för behandling av en akut astmaexacerbation, kom 1 studie7 inte fram till samma slutsats. Denna studie var unik eftersom alla patienter med en måttlig till svår astmaexacerbation randomiserades till att få antingen 75 mg/kg/dos intravenöst magnesiumsulfat eller placebo i stället för att endast administrera det till patienter som inte svarade på β2-agonister. De fann ingen statistiskt signifikant skillnad i sitt primära utfall, vilket var graden av förbättring som bedömdes med hjälp av pulmonella indexpoäng under en 120-minutersperiod.
Praktiken med kontinuerlig infusion stöds av 1 retrospektiv studie på barn8 samt några fallrapporter på vuxna patienter15,16 och fokuserar på att upprätthålla konstanta magnesiumkoncentrationer i stället för toppar och dalar. I den retrospektiva journalgranskningen, som utfördes av Glover och medarbetare8 , utvärderades totalt 40 patienter som behandlades med intravenöst magnesiumsulfat för en akut astmaexacerbation. De fann att patienter som vägde högst 30 kg fick en genomsnittlig magnesiumdos på 21,6 ± 6 mg/kg/timme efter att ha fått en genomsnittlig bolusdos på 35,3 ± 12,7 mg/kg och att patienter som vägde mer än 30 kg fick en genomsnittlig magnesiumdos på 14,6 ± 4,2 mg/kg/timme efter att ha fått en genomsnittlig bolusdos på 21,9 ± 9,9 mg/kg. Större kardiovaskulära biverkningar rapporterades inte under magnesiumsulfatinfusionen. Även om målkoncentrationer av magnesiumserum under en kontinuerlig infusion ännu inte har fastställts har författarna till den här studien siktat på en magnesiumserumkoncentration mellan 3 och 5 mg/dL. På liknande sätt siktar vårdcentral D på magnesiumserumkoncentrationer mellan 3,5 och 5,5 mg/dL.
Det främsta säkerhetsproblemet under administrering av intravenöst magnesiumsulfat är hemodynamisk instabilitet, främst hypotoni.17 Endast en patient i vår studie drabbades av hypotoni under en bolusdos av magnesiumsulfat. Patientens 40 mg/kg-dos infunderades under en 1 timmes tid när patienten blev hypotensiv. Denna 1 timmes infusionstid är dubbelt så lång som vad som har rapporterats i litteraturen för denna indikation3-7 samt medianadministrationstiden för de patienter som utvärderades i denna studie. Den är dock fortfarande snabbare än vad som rekommenderas i bipacksedeln17 och i Pediatric & Neonatal Dosage Handbook9 för allmän intravenös administrering av magnesiumsulfat. Den här patientens hypotension försvann efter att infusionshastigheten sänktes och ingen ytterligare intervention var nödvändig.
Figur 1 visar att de pediatriska patienterna i den här studien fick standardbehandling för en astmaexacerbation, inklusive en kortverkande bronkdilaterare i kombination med ipratropium samt systemiska kortikosteroider enligt riktlinjerna för astma från 2007 från NIH.1 Mer än 90 % av patienterna fick albuterol plus ipratropium. En patient fick inte kombinationen och fick omedelbart kontinuerligt albuterol när han eller hon presenterades på akutmottagningen och togs senare in på PICU. Dessutom fick 8 patienter systemiska kortikosteroider innan de togs in på akutmottagningen. Alla dessa patienter togs så småningom in på PICU och en patient behövde intuberas. Dessa uppgifter visar att intravenöst magnesiumsulfat användes på lämpligt sätt på dessa fyra vårdcentraler som en kompletterande behandling hos patienter som inte svarade på standardbehandlingsalternativen.
Forty av 53 patienter krävde intubation och/eller intagning på PICU. Eftersom denna retrospektiva journalgranskning inte innehöll någon kontrollgrupp kunde vi inte avgöra om användningen av intravenöst magnesiumsulfat förhindrade sjukhus- eller PICU-intagningar. Vi var också begränsade med datainsamling från vårdcentral B på grund av en förändring i datasystemet. På grund av bristen på patienter från vårdcentral B samt D var dessutom 87 % av de inkluderade patienterna från vårdcentralerna A och C, vilket kan vara en källa till snedvridning av resultaten. Andra begränsningar är att fastställa den exakta tidpunkten för administrering av magnesiumsulfat och beslutet om hur patienten ska tas om hand. Många gånger fattas beslutet om att patienten ska läggas in på sjukhus innan intravenöst magnesiumsulfat administreras. Denna beslutsprocess kan också återspeglas i resultaten av det sekundära utfallet där man tittade på det totala antalet patienter som lades in på sjukhus. I den här studien skrevs endast 3 patienter (5,6 %) ut hem efter att ha fått intravenöst magnesiumsulfat.
Ett annat sekundärt resultat som utvärderades var genomsnittliga magnesiumserumkoncentrationer. När man jämförde de magnesiumserumkoncentrationer som erhölls är det uppenbart att även denna praxis skiljer sig åt mellan vårdcentralerna. Läkarmottagning A och C administrerar båda intravenöst magnesiumsulfat som en bolusdos, men läkarmottagning A kontrollerar inte rutinmässigt magnesiumserumkoncentrationerna, medan läkarmottagning C gör det. På alla fyra vårdcentraler hade de flesta patienterna en uppmätt serumkoncentration som låg över normalvärdet på 1,5 till 2,5 mg/dl. Betydelsen av dessa högre serumkoncentrationer, liksom vad målserumkoncentrationen bör vara, kräver fortfarande ytterligare undersökningar.
Förskrivningsrutiner och övervakning av intravenöst magnesiumsulfat varierar mellan institutionerna i New Jersey. Oavsett regimen tolererades administrering av intravenöst magnesiumsulfat för behandling av en astmaexacerbation hos pediatriska patienter i allmänhet väl. Ytterligare prospektiva studier behövs för att fastställa den optimala doseringsregimen av magnesiumsulfat med hjälp av objektiva mått och disposition av patienterna, baserat på dosen och regimen av magnesiumsulfat som administrerades.