DISKUSSION
Nyttan av Tzanck-smear är inte längre begränsad till att bekräfta diagnosen av pemphigusgruppens lesioner och herpetiska infektioner. Det kan till och med göra biopsi överflödig vid vissa kutana infektioner som molluscum contagiosum, candidiasis och leishmaniasis. Fynden från Tzanck-utstrykningen bör alltid tolkas i ett lämpligt kliniskt sammanhang för att optimalt utnyttja fördelarna med denna gamla men värdefulla teknik.
Tzanck-utstrykningstestet är särskilt användbart för att ge en provisorisk diagnos av Pemphigus vulgaris när det inte går att ta en biopsi på platsen för lesionen eller när sjukdomen befinner sig i ett mycket tidigt skede. Typiska acantholytiska celler observeras vanligen på Tzanck-utstryk vid Pemphigus vulgaris, medan andra bullösa lesioner uppvisar en brist på keratinocyter, avsaknad av acantholytiska celler och en relativ dominans av inflammatoriska celler. Eosinofiler ses i riklig mängd vid bullous pemphigoid. Liknande cytologiska egenskaper hos pemphigus vulgaris och bullous pemphigoid noterades också i vår studie. Vissa författare har till och med föreslagit användning av direkt immunofluroscence-test för detektion av immunoglobinavlagringar på Tzanck-utstryk, för att göra testet mer specifikt.
Det kan vara svårt att skilja dyskeratotiska celler som observeras vid lichen planus och fixerade läkemedelsutbrott (FDE) från de acantholytiska celler som ses i pemfigusgruppens lesioner. Vi stötte på detta diagnostiska dilemma när vi rapporterade Tzanck-utstrykningsfynden i ett fall där pemphigus foliaceus och FDE var de två kliniska möjligheterna. Få kluster av dyskeratotiska celler observerades på Tzanck-utstrykningen, och eftersom pemphigus foliaceous vanligtvis visar färre acantholytiska celler och kan visa förekomst av dyskeratotiska celler tolkade vi fallet som pemphigus foliaceous. De histologiska egenskaperna överensstämde dock med FDE .b]. En liknande diagnostisk utmaning att skilja nekrotiska keratinocyter från acantholytiska celler stod vi inför när vi tolkade Tzanck-cytologin i ett fall där man övervägde möjligheterna till lichen planus och oral pemfigus. Förutom lichen planus och FDE är andra vanliga typer av vakuolär gränssnittsdermatit som kan uppträda som blåsor erythema multiformae (EM), toxisk epidermal nekrolys (TEN) och stafylokockskållat hudsyndrom (SSSS). Vi stötte på två fall av EM i vår studie, som visade lymfocyter utöver nekrotiska keratinocyter. Tzanck-utstrykningsfynd av TEN och SSSS är välrapporterade i litteraturen. Vid SSSS visar Tzanck-smear många akantholytiska keratinocyter utan inflammatoriska celler, medan smear vid TEN visar få nekrotiska keratinocyter tillsammans med fibroblaster och inflammatoriska celler. De morfologiska egenskaperna hos dessa enheter bör dock alltid korreleras med de kliniska egenskaperna innan man ställer en slutgiltig diagnos. Acantholytiska celler observerades också på Tzanck-smear i fall av spongiotisk dermatit och herpetiska infektioner i vår studie.
(a) Förekomst av dyskeratotiska celler och enstaka acantholytiska celler i fixerade läkemedelsutbrott i Tzanck-smear (svart pil) (Pap stain ×400). (b) Histopatologi av fixerade läkemedelsutbrott som visar vakuolär interfasdermatit med vakuolär degeneration vid dermoepidermal övergång och nekrotiska keratinocyter. (H- och E-färgning ×400). (c) Förekomst av melanofager (svart pil) utöver nekrotiska keratinocyter och inflammatoriska celler i epidermolysis bullosa. (Wright-Giemsa-färgning, ×200)
Amellan de olika genodermatoserna beskrivs Tzanck-utstrykningscytologi av Hailey-Hailey-sjukdomen i litteraturen, typiska Tzanck-celler brukar identifieras i denna sjukdom. När vi granskade Tzanck-utstrykningscytologin från ett fall av epidermolysis bullosa i vår studie kunde vi identifiera melanofager utöver nekrotiska keratinocyter och inflammatoriska celler . Eftersom vissa varianter av epidermolysis bullosa kan framkalla ett lichenoid reaktionsmönster, tyder identifiering av pigmentladdade makrofager i sådana fall på skador på epidermal och dermal förbindelse och onormal dermal reaktivitet på grund av blåsbildning.
Virala infektioner som herpes simplex diagnostiseras vanligen kliniskt, men ibland kan de kliniska dragen överlappa med andra veneriska sjukdomar eller genitala aphtsulcer. I sådana fall kan Tzanck-utstryk användas som ett användbart diagnostiskt verktyg. Två fall diagnostiserades som genital herpes i vår studie, ett av dessa fall uppvisade också förekomst av inflammatoriska atypier tillsammans med förekomst av acantholytiska celler och multinukleerade jätteceller. Känsligheten och specificiteten hos Tzanck-utstryk för att diagnostisera herpesinfektioner har jämförts med andra tekniker som polymeraskedjereaktion (PCR) och indirekt immunofluorescens i flera andra studier. Även om PCR har bättre känslighet och specificitet för diagnosen och artbestämning inte är möjlig på Tzanck-utstryk rekommenderas detta test ofta som ett billigt men tillförlitligt diagnostiskt verktyg för att diagnostisera herpetiska infektioner.
De kliniska egenskaperna hos molluscum contagiosum kan ibland överlappa med andra infektioner eller milier, och i sådana fall kan identifiering av typiska molluscumkroppar på Tzanck-utstryk vara en användbar diagnostisk ledtråd. Vi observerade också granulomatös reaktion i ett fall av molluscum contagiosum, vilket endast sällan har beskrivits i litteraturen. Granulomatös reaktion kan tillskrivas bristning och utsläpp av innehållet i molluskumkropparna i dermis.
Tzanck smear cytologi kan hjälpa dermatologen att fastställa den kliniska diagnosen med lätthet och snabbhet och kan fungera som ett användbart komplement till rutinmässig histologisk undersökning. Positiva Tzanck-smekartor vid infektiösa tillstånd som herpes, molluskum, svamp och leishmaniasis gör det möjligt för klinikern att påbörja behandlingen snabbt. På samma sätt är ett negativt Tzanck-utstrykstest lika användbart för att utesluta vissa diagnostiska kategorier som t.ex. pemfigus-sjukdomsgrupper.
Då Tzanck-utstrykstestet är en enkel och billig teknik och inte kräver någon specialiserad laboratorieuppsättning, rekommenderar vi att Tzanck-utstrykstestet används som förstahandsutredning vid vesikulobullous-, erosions- och pustulösa lesioner. Routine use of Tzanck smear in such lesions will help us in identifying cytological features for lesions other than immunobullous or infectious diseases.
Financial support and sponsorship
Nil.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.