Diskussion
Data tyder på att flugbitning kan orsakas av en underliggande medicinsk störning, där gastrointestinala sjukdomar är den vanligaste. I hemmet uppvisade tre hundar (hund 1, 2 och 4) konsekvent mer flugbitning efter utfodring, vilket tyder på potentiellt postprandial obehag. Hund 1 uppvisade flugbitning under sjukhusvistelsen inom 30 minuter efter utfodring. Videoanalysdata visade att hos alla flugbitande hundar föregicks käftknäppningen av att huvudet höjdes och nacken sträcktes ut. Hos 2 hundar förekom huvudhöjning och nacksträckning oftare än käftknäppning. Hund 3 och 6 uppvisade upprepade uppresningar av höjt huvud och förlängning av nacken under konsultationen. På hemvideor samt konsultations- och sjukhusvideor höjde alla hundar huvudet och förlängde nacken före flugbettet.
Huvudhöjning och förlängning av nacken hos hundarna kan likna Sandifers syndrom, en sällsynt paroxysmal rörelsestörning hos spädbarn som kännetecknas av onormala rörelser av huvudet, nacken och bålen i samband med gastroesofageal reflux (GER)-sjukdom (12-14). Ett av de 5 rapporterade kliniska symtomen som används för att skilja mellan friska spädbarn med GER och de som lider av GER-sjukdom är förekomst av förlängning av nacken, böjd rygg och huvudindragning (15). Spädbarn har ofta retrocollis och opistotonisk hållning, medan äldre barn har huvudrörelser från sida till sida (12). Patienter med Sandifers syndrom, särskilt spädbarn, feldiagnostiseras ofta på grund av förekomsten av paroxysmala neurobeteenden som huvud/ögonversion, torticollis, extensorspasmer och dystonisk hållning (16). De första tecknen på Sandifers syndrom liknar ofta torticollis eller dystoni, varför den tidiga utvärderingen fokuserar på neurologiska etiologier (12,14). Barnen får onödiga mediciner och, ännu viktigare, misslyckas med att få primär behandling av GER-sjukdomen (16). Sandiferrörelser fälls ofta ut av måltider, till skillnad från andra rörelsestörningar (12,14). Andra tillstånd, t.ex. fördröjd magsäckstömning i samband med GER-sjukdom, kan också resultera i onormala hållningar som man ser vid Sandifers syndrom (12). Det är fortfarande oklart varför mindre än 1 % av barnen med GER-sjukdom (14) uppvisar onormala rörelser och andra inte gör det (12). Man tror att de onormala rörelserna är inlärda beteenden hos barnen för att minska reflux (12) samt för att skydda luftvägarna från reflux och lindra den buksmärta som orsakas av sura uppstötningar (16,17).
Man kan anta att vissa flugbitande hundar höjer huvudet och sträcker ut halsen på grund av obehag eller smärta i matstrupen. Gastroesofageal reflux observerades vid endoskopi hos hundarna 1 och 5. Hos människor är endoskopiskt synliga brott i den distala esofagusslemhinnan det mest tillförlitliga beviset på refluxesofagit. Betydande GER-sjukdom kan dock också förekomma i avsaknad av makroskopiska lesioner i matstrupen (18). Förekomst av GER-sjukdom undersöktes inte vidare hos dessa hundar eftersom det krävde pH-metri- eller scintigrafiundersökningar som inte var tillgängliga.
Tillstånd av smärta och ångest kan överlappa varandra. Hanande, pacing, agitation, gömma sig och vokalisering kan ses hos smärtsamma och hos ängsliga hundpatienter. Fyra hundar (hundarna 2, 3, 4 och 7) uppvisade beteendeförändringar som var förenliga med ångest (pacing, flämtning, gömmer sig, ökad uppmärksamhetssökande) tillsammans med flugbitningsepisoderna. Hund 3 gick kontinuerligt i takt under hela beteendebedömningen. Behandling av det underliggande medicinska tillståndet resulterade i att de ångestliknande tecknen försvann, liksom halsförlängningarna och flugbitandet hos hundarna 3 och 4. Alla patienter som till en början kan presentera sig som ”ängsliga” bör därför utvärderas för smärtsamma viscerala medicinska tillstånd.
Data som specifikt behandlar flugbitning hos hundar är knapphändiga. År 1962 associerade McGrath (19) syndromet ”käftsmällar” med okulära sjukdomar (glaskroppssjukdom). Man trodde att hunden kunde ha flytande (synchysis scintillans) eller rörliga opaciteter som orsakade flugans ”bitande” beteende. Någon studie för att styrka denna möjlighet gjordes aldrig. År 1972 rapporterade Lane och Holmes (20) om autoinducerad flugfångst hos 7 cavalier King Charles spaniels. Författarna undersökte 2 av hundarna och fick personliga meddelanden om de övriga 5 hundarna. Åldern för beteendet varierade från 8 till 18 månader (i motsats till 6 månader till 10 år i denna fallserie) utan att det fanns något könsbetingat anlag. Författarna drog slutsatsen att ytterligare undersökningar av fall av flugbitning med radioelektrisk elektroencefalografi skulle vara indicerade. En sådan undersökning genomfördes aldrig. År 1979 rapporterade Cash och Blauch (21) 8 fall av käftsmällar hos olika raser. Åldern för beteendet varierade från 1 till 11 år. Perioder av spontan återgång rapporterades och varade från mindre än 1 vecka till 5 månader. Perioderna mellan återgångarna varierade från 1 vecka till 2 år. Förutom käftsmällar observerades beteendeförändringar som att slicka på tassarna (n = 4), slicka på tassarna och det intilliggande golvet (n = 1), bli bråkig (n = 1), bli bråkig springa in i föremål och ligga på gården och gråta (n = 1), äta lera innan de uppvisade käftsmällar och följa efter ägaren överallt (n = 1). Diverse fynd (24) hos 2 eller färre av dessa hundar omfattade chorioretinit, grand mal-kramper och ökat käftsmällarknäppande vid nervositet. Läkemedel som fenobarbital, primidon, diazepam, difenylhydantoin och kombinationer av dessa var inte framgångsrika, även om doser och behandlingstid inte specificerades. I denna fallserie uppvisade hundarna 5 och 7 före studien spontana remissioner och fyra hundar (hundarna 2, 3, 4 och 7) uppvisade beteendeförändringar (agitation; ångest) utöver flugbettet. Hundarna 2, 3 och 4 reagerade alla inte på tidigare farmakologiska behandlingar: fenobarbital (hundarna 3 och 4), psykotropa läkemedel som klomipramin och fluoxetin (hund 2) och neurogena smärtstillande läkemedel (hund 2). Det är möjligt att användningen av pregabalin hos hund 2 (Chiari och eosinofil gastrit) minskade den smärta som var förknippad med båda tillstånden utan att specifikt behandla de underliggande orsakerna.
Å 1987 rapporterades ett fall av flugbitning hos en cavalier King Charles spaniel där flugfångst (varaktighet: 5 mån) upphörde efter en dietändring för att behandla flatulens (7). Efterföljande experiment med mat visade att hunden tolererade fisk och mjölk. Om rött kött, fjäderfä eller kanin utfodrades återkom beteendeproblemen (hunden blev upphetsad och hoppade på inbillade flugor inom en timme efter att ha ätit). På liknande sätt i denna fallserie uppvisade flera hundar mer flugbitande efter måltider och reagerade på kostförändringar (+/- medicinering). Bland människor nämns i en fallrapport livsmedelsöverkänslighet hos ett 8 månader gammalt spädbarn med ätstörningar, atopisk dermatit och Sandifers syndrom (22).
På 1990-talet rapporterades ”flygsnappning” som ett tecken på psykomotorisk epilepsi i samband med metastaserande tymom hos en hund (23). I ett dokument som skrevs år 2000 av veterinär neurolog O’Brien, och som fortfarande finns tillgängligt på Internet (http://www.canine-epilepsy.net/flybite/flybite.html), beskrivs flugbitning som en typ av komplext partiellt anfall. Flugbitning beskrivs också som en tvångsstörning (CD) (2,6) eller en tvångssyndrom (OCD) (5). Tillståndet (”CD”) som det för närvarande förstås är inte homogent (24) och mer arbete behövs för att validera diagnosen (6).
I de flesta publikationer är de uppräknade orsakerna till flugbitning teoretiska. Denna prospektiva fallserie är det första steget för att samla in information efter medicinsk utvärdering av detta syndrom. Uppgifterna tyder på att flugbitning kan orsakas av en underliggande medicinsk störning, där GI-sjukdom är den vanligaste. Författarna föreslår att termen ”flugbitning” ersätts med ”neck extension”-syndromet. På så sätt avlägsnas en antropomorfisk tolkning som möjliggör ett mer vetenskapligt tillvägagångssätt. Orsakssambandet mellan gastrointestinala besvär och nackutvidgningssyndrom kräver ytterligare undersökningar.