PMC

DISKUSSION

Patienter som har genomgått mer än två tidigare bukoperationer bör anses löpa större risk att drabbas av IE. I vår genomgång hade endast 5 patienter som drabbades av en IE ett enda tidigare bukprocedur och 14 hade minst 2 tidigare bukoperationer.

I vår studie inträffade det största antalet IE under laparoskopisk kolecystektomi. Laparoskopisk kolecystektomi var den vanligaste operationen som förknippades med dödliga trokarskador i en studie av Bhoyrul et al.3 Av 629 trokarskador medförde 182 tarmskador. Tjugoåtta enterotomier gick inte att känna igen under det första ingreppet. Shamiyeh et al4 rapporterade i sin genomgång av komplikationer i samband med laparoskopisk kolecystektomi en incidens på 0,87 % av tarmskador. Incidensen av IE under laparoskopisk kolecystektomi i vår studie var 0,39 %. Alla patienter utom 1 hade en tidigare laparotomi. Det genomsnittliga antalet tidigare operationer var 2,6 per person.

Tarmkirurgi utgör den näst största gruppen av laparoskopiska ingrepp som utförs vid vår institution med en incidens av IE på 0,8 %. Intraoperativ tarmskada är en av de vanligaste rapporterade komplikationerna vid laparoskopisk incisions- och ventralbråckreparation, med en incidens på 1 % till 3,5 % enligt LeBlanc.5 Heniford et al6 rapporterade en incidens på 1,23 % av enterotomi hos 407 patienter som hade fått laparoskopisk ventral- och incisionsbråckreparation. Åttionio procent av dessa patienter hade tidigare bukoperationer. Enligt vår erfarenhet var incidensen av IE hos patienter som hade laparoskopisk bråckreparation 1,9 %. Men i vår studie inkluderar vi alla inguinala, ventrala, hiatala och paraesofageala bråck. Varje patient hade i genomsnitt 3,8 tidigare laparotomier, och detta var den enda grupp där 2 patienter utvecklade enterokutan fistel efter laparoskopisk bråckreparation komplicerad av IE. Dessa fistlar läkte så småningom utan ytterligare kirurgi.

Vi hade endast 4 patienter som hade fått lysis av adhesioner utförd antingen för tunntarmsobstruktion eller kronisk bäckensmärta och alla hade en IE. Framgången och säkerheten för laparoskopisk kirurgi hos patienter med tarmobstruktion är fortfarande tveksam. Enligt Shayani et al7 är laparoskopisk adhesiolys vid kronisk buksmärta och återkommande tarmobstruktion säker och effektiv. Alla patienter i deras studie som genomgick adhesiolys efter sjukhusvistelse för akut tarmobstruktion fick dock enterotomier. Swank et al8 studerade laparoskopisk adhesiolys hos 157 patienter med kronisk smärta. Fyra av 11 oavsiktliga enterotomier av tarmen gick inte att känna igen under ingreppet, och en patient avled på den andra postoperativa dagen. Laparoskopisk behandling av akut tunntarmsobstruktion var endast möjlig hos hälften av patienterna i en studie av Wullstein et al.9 Efter att ha jämfört laparoskopisk behandling av akut adhesiv tunntarmsobstruktion med konventionell laparotomi drog han slutsatsen att även om den postoperativa återhämtningen förbättrades, ökade risken för intraoperativa komplikationer. Dessutom noterade han att intraoperativa tarmperforationer var vanligare hos patienter med mer än en tidigare öppen bukoperation. Fyra patienter som hade en oidentifierad IE vid vår institution presenterade sig med feber, takykardi, ökande buksmärta, peritonit och andra tecken på sepsis. Ökad vaksamhet mot alla tecken på sepsis under den postoperativa perioden leder till ett snabbt erkännande av ett problem och undviker katastrofala förseningar i behandlingen. På grundval av litteraturen och granskningen av våra komplikationer erbjuder vi inte längre laparoskopisk kirurgi till patienter med akut tarmobstruktion.

Inadvertent enterotomi är potentiellt en dödlig komplikation vid laparoskopisk kirurgi. Även om inga dödsfall rapporterades vid vår institution är dödsfall till följd av oavsiktlig enterotomi inte ovanligt. Van der Voort et al10 fann att dödligheten i samband med tarmskador under laparoskopi var 3,6 %. Ett antal studier har också rapporterat dödlighet som varierar mellan 0,6 % och 3,4 % efter laparoskopisk ventralbråckreparation.11

Oavsiktlig enterotomi är den vanligaste allvarliga komplikationen vid laparoskopisk ventralbråckreparation som kan leda till sepsis och dödsfall om den inte upptäcks i tid.12 Det bör betonas att en IE kanske inte upptäcks vid laparoskopisk bukkirurgi på grund av att tarmen dras in utanför synfältet, till skillnad från vid öppen kirurgi då tarmskador lättare syns och kan repareras.

Vi anser att vår erfarenhet av laparoskopisk bukkirurgi och frekventa avdelningsgranskning av komplikationer har lett till ett bättre patienturval och ökad vaksamhet. Med tanke på komplexiteten och inlärningskurvan för avancerad laparoskopisk kirurgi är kirurgerna strikt legitimerade och övervakade. Chefen för laparoskopi och ordföranden för kirurgi utfärdar legitimation för alla kirurger som utför laparoskopisk kirurgi. Andra säkerhetsåtgärder är:

• Utbildade kirurger opererar direkt med kirurger som ska legitimeras.

• Kirurger bör söka hjälp i svåra fall, och alla kirurger måste vara villiga att operera och hjälpa varandra vid behov.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Alla anastomoser i lågkolon ska testas genom distension med jodprep-lösning.

• Patienter med plötsligt insättande av takykardi, oförklarlig feber eller andra tecken på sepsis postoperativt, kräver omedelbar utredning för oigenkännliga intraoperativa skador, t.ex. oavsiktlig enterotomi.

• Vi avråder från laparoskopiska operationer för patienter med antingen akut eller kronisk tarmobstruktion med massiv distension.

Sedan resultaten av den här studien presenterades för kirurgerna vid Monmouth Medical Center har det under det senaste året endast förekommit en IE, från en trokarsättning som uppmärksammades vid operationstillfället. Det verkar som om det har funnits betydande fördelar med att spåra och rapportera IE.

Detta är en vaksam studie av oavsiktlig enterotomi som möjliggörs av systemet med oberoende komplikationsrapportering av de kirurgiska AT-läkarna vid Monmouth Medical Center. Den korrigerande processen med att presentera komplikationer vid morbiditets- och dödlighetskonferenser och personliga råd från ordföranden har bidragit till vår nuvarande erfarenhet av 1 oavsiktlig enterotomi under det senaste året. Avdelningens kultur av intraoperativt samarbete mellan kirurgerna har också förbättrat våra resultat. Vi uppmuntrar alla sjukhus som tillämpar laparoskopisk kirurgi att använda sig av detta tillvägagångssätt. Vi fortsätter att försöka göra kirurgi till en ”konsert” och inte en ”tävling”.