DISKUSSION
Den tredje upplagan av den internationella klassifikationen av huvudvärkssjukdomar (ICHD-III beta)3 föreslog diagnostiska kriterier för kardiell cefalalgi. I grund och botten betraktas huvudvärk som en atypisk presentation av angina, som skulle förvärras av ansträngning och inte åtföljas av fotofobi eller fonofobi. Patologiska förändringar som noteras i EKG och förhöjda kardiella markörer betraktas som objektiva bevis på hjärtinfarkt, och orsakssambandet mellan huvudvärk och hjärtinfarkt bör påvisas. Den här patienten hade tidigare haft huvudvärk vid ansträngning, och hon drabbades av ytterligare en ännu allvarligare episod på dagen för hjärtinfarkten. ST-T-segmentförhöjning och regional väggrörelseavvikelse hittades också, liksom förhöjda hjärtmarkörer. Hennes symtom försvann parallellt med upplösningen av myokardiell ischemi efter PCI, utan att återkomma därefter. Hennes manifestation stämmer överens med kriterierna för kardiell cefalalgi, men det finns fortfarande några frågor som kräver ytterligare belysning för en bättre förståelse och tillförlitlig diagnos av denna sjukdom.
Forskare har föreslagit flera teorier om patogenesen för kardiell cefalalgi. Eftersom de afferenta autonoma fibrerna från hjärtat sänder sina signaler via cervikala dorsalrötter och konvergerar med somatiska fibrer som innerverar nacken och ansiktet (dvs. trigeminusnerven), tros hänvisad smärta spela en roll vid kardiell cefalalgi.2,4,5 För det andra minskar en plötslig minskning av hjärtminutvolymen till följd av hjärtinfarkt det cerebrala venösa återflödet och ökar det intrakraniella trycket, vilket ger upphov till en känsla av nociceptiv distension.6,7 Den tredje mekanismen postulerar att neurokemiska mediatorer som frigörs vid hjärtinfarkt – t.ex. serotonin eller bradykinin – resulterar i cerebral vasodilatation/spasm och efterföljande huvudvärk.4,8 I det här fallet skulle huvudvärken och nacksmärtan kunna förklaras som en refererad smärta till somatiska nervernas dermatom. Patientens yrsel, takykardi och förhöjda blodtryck tydde på minskad hjärtminutvolym och hypersympatisk tonus sekundärt till olika vasoaktiva mediatorer.
Den diagnostiska utmaningen med kardiell cefalalgi är att dess kliniska presentationer är mycket varierande. Huvudvärken kan vara unilateral1 eller bilateral,4,6 och kan involvera en eller flera av de frontala, temporala, parietala eller occipitala regionerna.2,4,6,8 De flesta patienterna beskrev den som ”explosiv” eller ”åskknall”,4,8 men en del rapporterade endast en pulserande eller tryckande smärta.6 De flesta huvudvärken utlöstes av ansträngning och lindrades av nitroglycerin eller vila.6,9 Tidigare analyser visade att 27 % av patienterna presenterade enbart huvudvärk, medan cirka 30 % av dem också hade illamående eller andra autonoma fenomen.5,7 Eftersom det är orealistiskt att utvärdera alla patienter med huvudvärk som möjliga fall av hjärtinfarkt är kardiovaskulära riskfaktorer ett enkelt sätt att screena för patienter med ”kardiell huvudvärk”.5-8 De flesta fall (> 80 %) som rapporterats i litteraturen har minst en kardiovaskulär riskfaktor, t.ex. högre ålder vid insjuknandet.5,7,8 Om vi tillämpar denna kunskap på vårt fall skulle flera kardiovaskulära riskfaktorer (ålder, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes mellitus) få läkare att inkludera MI som en av de differentialdiagnoser som huvudvärken ger upphov till, och ytterligare diagnostiska studier skulle inte fördröjas.
En annan utmaning vid kardiell cefalalgi är valet av diagnostiskt verktyg. Användningen av EKG och hjärtmarkörer är enkel och allmänt tillgänglig, men endast ungefär hälften (57 %) av fallen hade patologiska förändringar av EKG eller förhöjda hjärtmarkörer vid presentationen.5 Trots detta kan EKG och hjärtmarkörer förefalla helt normala hos vissa patienter,9,10 och diagnosen skulle endast kunna ställas med hjälp av ett stresstest eller koronarangiografi – precis som vid angina pectoris. Testning för kardiella markörer är inte tillgänglig överallt, och processen är alltid tidskrävande. Samtidigt kan en fördröjd diagnos av MI leda till en snabb klinisk försämring i en akut situation.1,2,7 Enligt American Heart Associations riktlinjerekommendationer för hantering av MI med ST-höjning ger transtorakal ekokardiografi bevis för fokal vänsterkammarväggsrörelseavvikelse, och kan vara en avslöjande triagering hos en patient med EKG-fynd som är svårtolkade, precis som i det här fallet.
Sammanfattningsvis är kardiell cefalalgi en sällsynt men allvarlig orsak till sekundär huvudvärk. I de få fall av myokardiell ischemi som presenteras med enbart huvudvärk skulle en ökad medvetenhet om kardiovaskulära riskfaktorer göra det möjligt för läkare att effektivare identifiera dessa patienter.1,7,8 Även om EKG och kardiella markörer inte alltid är onormala är de de enklaste och mest lättillgängliga metoderna för att utvärdera dessa patienter.5 I de fall där en fördröjd diagnos skulle leda till en snabb försämring, skulle ekokardiografi kunna vara en annan tillgänglig avbildningsmetod för att diagnostisera kardiell cefalalgi.