PMC

Diskussion

Pillinducerad esofagusskada kan vara underdiagnostiserad i klinisk miljö av flera skäl: (1) Kliniker betraktar ofta de vanligare och allvarligare problemen såsom akut koronarsyndrom eller lungemboli som ofta uppvisar svår bröstsmärta, ibland pleuritisk till sin karaktär, vilket också kan vara förknippat med p-pillerinducerad esofagit. (2) Patienterna kan antas ha en allvarlig episod av sura uppstötningar eller gastroesofageal refluxsjukdom, vilket är en vanligare enhet för symtomen jämfört med p-pillerinducerad esofagal skada; (3) en del av de läkemedel som kan orsaka p-pillerinducerad esofagit är receptfria läkemedel eller läkemedel som kan ha tagits säkert i flera år (t.ex. tetracyklin) utan esofagal skada, och därför ansågs de inte vara bidragande orsaker till deras symtom, och (4) p-pillerinducerad esofagal skada anses vara en ovanlig entitet eftersom den inte rutinmässigt rapporteras eller ens erkänns. På grund av dessa faktorer kanske man inte ens överväger pillerinducerad esofagusskada. Detta är ett problem eftersom en bristande identifiering av det orsakande agenset kan leda till att det felande agenset avbryts för sent eller att patienten inte får rätt instruktioner för att undvika framtida skador. Det kan leda till onödig och felaktig utvärdering som inriktas på andra tillstånd, vilket i slutändan kommer att öka sjukligheten och kostnaderna för hälso- och sjukvården.6

Den första kända läkemedelsinducerade esofagusskadan rapporterades av Pemberton 1970 hos en patient som tog oral kalium.9 Hittills har mer än 1 000 fall som involverar mer än 100 olika läkemedel rapporterats i litteraturen. Den verkliga incidensen är okänd och uppskattas vara mycket högre eftersom diagnosen ofta förbises och fall med milda kliniska symtom kanske inte rapporteras eller feldiagnostiseras med refluxesofagit.7,10

Det finns olika faktorer som spelar en roll vid pillerinducerad esofagit. För det första är det läkemedlets skadliga effekt på matstrupens vägg, särskilt efter långvarig kontakt, och för det andra är det patientens eller personliga faktorer. Den vanligaste identifierbara orsaken är den personliga faktorn. Dag et al10 uppgav att de vanligaste personliga faktorerna är otillräckligt med vatten vid intag av läkemedlet (41,6 %) och liggande ställning vid intag av läkemedlet (22,9 %). Läkemedlets skadliga effekt på matstrupens vägg kan ske genom någon av de fyra kända mekanismerna: (1) produktion av en sur lösning som är frätande (t.ex. järnsulfat och askorbinsyra), (2) produktion av en frätande alkalisk lösning (t.ex. alendronat), (3) hyperosmolär lösning i kontakt med esofagusslemhinnan (t.ex. kaliumklorid) och (4) direkt toxicitet för slemhinnan (t.ex. tetracyklin). För många läkemedel kan skademekanismen inte kategoriseras i någon av dessa kända kategorier.6

Det finns rapporter som anger att en av riskfaktorerna för p-pillerinducerad esofagit är högre ålder (⩾65 år), eftersom de tillbringar mer tid i liggande ställning och använder flera läkemedel (polyfarmaci), och en minskad esofagusmotilitet och kompression av matstrupen i mitten av matstrupen på grund av ett förstorat hjärta har också visat sig orsaka p-pillerinducerad esofagit hos äldre personer4,11,12 . I en annan studie konstaterades att esofagens transittid är betydligt lägre hos äldre.13 Intressant nog identifierade vi i vår fallserie esofagit hos en patient som var så ung som 26 år och hos patienter med en genomsnittsålder på 59 år. Orsaken till detta är att vår fallserie endast undersökte esofagit inducerad av klindamycin, som är ett antibiotikum som ofta förskrivs och används i yngre åldersgrupper, jämfört med andra läkemedel som NSAID, blodtryckssänkande läkemedel och bisfosfonater som oftare förskrivs till en äldre befolkning.7,11

I motsats till andra rapporter där p-pillerinducerad esofagit främst förekommer hos kvinnor,7,10,12 var endast två av våra patienter kvinnor (25 %). Denna dominans tillskrivs kvinnor som får fler läkemedel än män, t.ex. emeproniumbromid som används för att lindra urinfrekvens som är vanligare hos kvinnor,14 kaliumkloridpiller förskrivs också oftare för reumatisk hjärtsjukdom som är vanligare hos kvinnor, och bisfosfonater för osteoporos.12 I vår fallserie som specifikt tittar på clindamycininducerad esofagit finns det en manlig dominans som kan orsakas av följsamhet till korrekt läkemedelsintag.

Bröstsmärta och odynofagi är kännetecken för pillers esofagit. Hos alla våra patienter var den första presentationen odynofagi, där symptomet oftast utvecklades under den första dagen efter att clindamycin tagits. I en fallserie av Dag et al10 rapporterades att de mest framträdande kliniska symptomen för läkemedelsinducerat ulcus var odynofagi (79,1 %), där det näst vanligaste symtomet var retrosternal/bröstsmärta (62,5 %), följt av dysfagi (47,9 %). Andra författare uppgav att det vanligaste symtomet för läkemedelsinducerad esofagusskada var retrosternal/bröstsmärta (71,8 %), följt av odynofagi (38,5 %).7 Smärtan kan öka vid intag av ytterligare doser av det angripande läkemedlet, mat eller vätska. Symtomen är vanligen akuta och kan ofta relateras till intag av det förorsakande läkemedlet. Dessa symtom kan utvecklas inom några timmar och upp till 10 dagar efter det att medicineringen påbörjats. Dysfagi, som är mindre vanligt än bröstsmärta eller odynofagi, rapporteras i 20-40 % av fallen och tyder vanligtvis på allvarlig inflammatorisk stenos eller strikturbildning.2,9,15

För att hjälpa till att diagnostisera esofagit kan endoskopi eller röntgen användas. Endoskopi anses vara viktigare, även om försök som jämför de två inte har utförts. Endoskopi möjliggör direkt inspektion, biopsitagning, cytologiprovtagning och mikrobiologiska tester.6,9Vi utförde endoskopi på alla våra patienter, och våra uppgifter omfattar totalt 8patienter, varav 4 har ulcus på mitten av den distala matstrupen, 3 på mitten av matstrupen och 1 på den distala matstrupen. Dessa resultat stämmer överens med vissa studier som visar att de flesta clindamycininducerade esofagiter är lokaliserade vid distala eller mellersta delen av esofagus.Rivera Vaquerizo et al9 rapporterade ett fall av clindamycininducerat esofagussår som avslöjade förekomsten av 2 ytliga sår vid 30 cm och ytterligare 2 djupa, spröda på friktion, sår vid 28 cm. Sutton och Gosnold16 rapporterade också esofagusulceration efter oral clindamycin (DalacinC®) och fann 2 nekrotiska sår med omgivande hyperemi på deanteriora och posteriora esofagusväggarna, 25 cm från framtänderna.

Det ulcus som vi fann vid endoskopi var oftast i form av lokaliserade solitära eller multipla sår med skarpt avgränsade gränser (figur 1). Den mekanism genom vilken klindamycin orsakar skada är att det har lågt surt pH när det är löst i lösning. Denna egenskapkan orsaka skada på esofagusväggen, oftast lokaliserade diskreta sår. I en studie av Kim et al7 konstaterades att kyssande sår (sår som är vända mot varandra) förekommer i 43,6 % av fallen. Kissing ulcer hittades dock även i andra fall än pillerinducerad esofagit.17 Därför kan kissing ulcer inte ensamt bekräfta pillerinducerad esofagit.

Ingen specifik behandling har visat sig vara fördelaktig när det gäller att ändra sjukdomsprogressionen av pillerinducerad skada. Behandlingen av dessa patienter syftar till att kontrollera symtomen, förhindra överlagrad skada från sura uppstötningar, bibehålla tillräcklig hydrering eller vattenintag och avlägsna det felande läkemedlet.6 Symtomen avtar vanligen inom en vecka efter det att det felande läkemedlet har upphört, och det åtföljs av läkning av lesionerna, även utan specifik terapi.15 Våra patienter behandlades med PPI och sukralfat och symtomen avtog inom en vecka. Vi utförde därför ingen uppföljande endoskopi i denna fallserie eftersom syftet med behandlingen är att kontrollera symtomen. Dessutom skulle onödig endoskopi leda till ökad morbiditet och kostnader för patienten. Om det inte sker någon klinisk förbättring efter 8 dagars kontroll bör endoskopi övervägas.10

En korrekt administrering av potentiellt skadliga läkemedel bidrar till att undvika att esofagusskador uppstår. Vid utvärdering av riskfaktorer för pillerinducerad esofagit bör läkemedel i sig och patientfaktorer utvärderas separat. Följande rekommendationer ges som förebyggande åtgärder: (1) Läkemedel bör sväljas med minst 8 ounces av en klar vätska. (2) Patienterna bör vara upprätt i minst 30 minuter efter intag av läkemedlet. (3) Hos patienter med potentiellt underliggande ökad risk för p-pillerinducerad skada (t.ex. oförmåga att följa de tidigare instruktionerna, dålig esofagusmotilitet, anatomisk kompromiss av esofaguslumen), bör man söka efter alternativa säkrare mediciner eller noggrant väga riskerna och fördelarna med detta läkemedel mot den sjukdom för vilken detta läkemedel är nödvändigt.6,18 För patienter i decubitusläge bör läkemedlet tas i sittande ställning; om det inte är möjligt att sitta, kan en 30° lutande ställning hjälpa till med hjälp av gravitationskraften.19