FALLREDOVISNING
En treårig pojke togs in med klagomål på höggradig kontinuerlig feber och smärtsam svullnad i höger ben, gulsot och bukspridning, som gradvis ökade under 20 dagar. Dessförinnan fanns det en historia av triviala trauman över buken. Dessutom hade man sedan åtta dagar tillbaka märkt ett sår som släppte ut pus över hans högra ben. Vid undersökningen var barnet febrilt, takypnéiskt, blekt, ikteriskt och ödematöst. Abdomen var utspänd med synliga dilaterade vener och en uppåtriktad navelsträng. En stor 15 × 10 cm stor fast, öm och fast massa var påtaglig och upptog hela den högra sidan av buken. Man misstänkte att det rörde sig om en njurmassa, troligen en Wilms-tumör. Auskultation av bröstet visade bilaterala basala fina krepitationer, takykardi och systoliskt blåsljud. Hans högra ben var svullet i sin helhet och en tydlig 2 × 1 cm stor öm, sinus som släppte ut pus syntes över den distala tredjedelen av benet. Hematuri noterades vid kateterisering. Hans laboratorieundersökningar visade följande: hemoglobin på 2 gm%, packad cellvolym 28,3 mg/cc, totalantal 16 000 celler/cc, trombocyter 1,82 lacs/cmm, mikrocytisk hypokrom anemi i perifert utstryk samt neutrofil leukocytos 80%, och bandformiga celler med retikalantal 3%. Protrombintiden var 18,8 s (kontroll 16,2 s) och aktiverad partiell tromboplastintid 48 s (kontroll 26,5 s), fibrinnedbrytningsprodukter (FDP) var > 2000 ng/ml. Leverfunktionstester visade totalt bilirubin på 2,0 mg/dl, direkt bilirubin 1,80 mg/dl, AST 79 mg/dl, ALT 44 mg/dl, alkaliskt fosfatas 247 mg/dl och serumalbumin var 1,9 gms/dl. Njurfunktionen var något störd med ett serumkreatinin på 1,2 mg/dl. Serumelektrolytnivåerna var inom normala gränser: Na 127 meq/L, K 4,9 meq/L och Cl 104 meq/L. Ultraljud av buken visade en heterogen, lamelliserad, avaskulär, blandad ekogen massa i den högra perinefriska regionen som mätte 13 × 6 × 6,5 cm med urinblåsan som hade en del ekogent material, troligen blodproppar. Datortomografisk bild 1 visade tecken på kontusion av höger njure med ett perinefriskt hematom som var begränsat till njurkapseln och som försköt urinledaren framåt. Pus från såret var sterilt. Biopsi av benet bekräftade kronisk ospecifik osteomyelit. Patienten behandlades konservativt med bredspektrumantibiotika intravenöst i tre veckor. Två enheter packade röda blodkroppar, tre enheter färsk fryst plasma och två enheter kryoprecipitat transfunderades under en period av tio dagar. Sinus över det högra benet undersöktes, sequestrektomi utfördes och extremiteten immobiliserades. Uppföljningsundersökningar visade en förbättring av hemoglobin- och koagulationsparametrarna. Han var symtomatiskt bättre, med en gradvis minskning av bukspänning och ömhet i buken. En liten palperbar massa fanns i höger ländryggsregion. Urinproduktionen var tillräcklig utan hematuri. Barnet tog oralt intag och var ambulerande med gips på plats. Han skrevs ut efter fyra veckor och följdes upp efter två veckor. Han såg frisk ut och hade en mycket liten, icke-sårbar massa som kunde palperas i högra ländryggen. Uppföljande ultraljud visade fortfarande ett 8 × 3 × 5 cm stort höger perinefiskt hematom. Intravenös urografi visade normalt fungerande njurar. Trombus sågs i den nedre vena cava inferior mellan levern och de gemensamma iliakala venerna med flera retroperitoneala kollateraler. Han fick vidare 6 veckors behandling med aspirin och orala antibiotika för trombus respektive osteomyelit. Den slutliga diagnosen var kronisk DIC utlöst av sepsis på grund av trauma och kronisk osteomyelit.
CT scan showing right renal hematoma