Avgiftsmekanismer för hälso- och sjukvård har omfattat lön, Fee-for-service (FFS), kapitation, Pay-for-performance (P4P) och diagnosbaserad betalning (DRGs, diagnosrelaterade grupper). De flesta länder har blandade system som kan innehålla någon eller några av dessa mekanismer, men inget system har framstått som universellt, kanske på grund av varje mekanisms styrkor och svagheter och deras genomförbarhet i en viss social, politisk och ekonomisk miljö. Även om dessa mekanismer i varierande grad ersätter kvantitet, komplexitet och kvalitet i hälso- och sjukvården skulle alla kunna fungera effektivare om de integrerades i den framväxande hälsoinformationstekniken (HIT).
De nuvarande ersättningsmekanismerna har både styrkor och svagheter (1). Med lönesystem finns det inget incitament för att tillhandahålla någon särskild grad av vård. I FFS ersätts enskilda vårdposter i efterhand, men överdrivna tjänster och onödig eller olämplig vård kan uppmuntras. Med prospektiva betalnings- eller kapitationssystem, t.ex. hälsovårdsorganisationer i USA eller den brittiska National Health Service, betalas en förutbestämd summa för varje inskriven patient. Även om dessa system uppmuntrar till kostnadsbegränsning och förebyggande vård kan de också främja underbehandling, överremiss av komplicerade patienter och ett stort antal patienter per vårdgivare för att öka inkomsterna, vilket ökar arbetsbelastningen och försämrar vårdkvaliteten. I DRG-systemet, som främst har använts för att ersätta sjukhus, baseras betalningen på klassificering av fall i grupper som definierar ”produkter” av hälso- och sjukvård, där patienterna i varje grupp antas ha liknande diagnoser som kräver samma mängd tjänster. DRG-systemet försöker i likhet med FFS-systemet koppla ersättningen till omfattningen av den vård som ges, men till nackdelarna hör uppkodning, överbehandling och alltför många återinskrivningar. Slutligen försöker P4P-system, som det som används i USA för Medicare-ersättning, koppla ersättningen till kvalitet, vanligtvis genom att jämföra prestationer för definierade resultat med tidigare prestationer eller andra leverantörers prestationer. Att koppla ersättningen till kvalitet kräver dock stora ansträngningar för att bedöma prestationen med avseende på strikta mått på vårdens processer eller resultat.
Ikegami (2) har hävdat att med tanke på bristerna i löne-, kapiterings-, DRG- och P4P-systemen är FFS enklare att administrera eftersom det krävs mindre komplexa mekanismer för att säkerställa en lämplig funktion. Han påpekar att ”DRGs och P4P kräver väl utformade system för identifiering, klassificering, registrering och övervakning av patienter”. Men den process han beskriver, som kännetecknar systemet för reglering av betalningar genom ett avgiftssystem i Japan, kräver fortfarande strikta processer för dokumentation, fakturering, övervakning, läkarrevision och revidering av avgifter, processer som också kan krävas för capitation-, DRG- och P4P-system och som genomförs i dessa system med inte mindre effektivitet. Utmaningen med att utforma ett ersättningssystem ligger inte bara i att välja lämpliga mekanismer utan också i att på ett effektivt sätt erhålla, bearbeta och använda den information som krävs för att säkerställa att de fungerar så optimalt som möjligt.
Alla ersättningsmekanismer för hälso- och sjukvård bör ta hänsyn till vårdens kvantitet, komplexitet och kvalitet. Eftersom vård av ett större antal patienter kräver större insatser av vårdgivaren verkar det rimligt att åtminstone delvis ersätta på grundval av kvantitet. Alla fall är dock inte lika, och det behövs en mekanism för att justera för fallens komplexitet så att vård av mer komplexa patienter kan ge högre ersättning. Slutligen skulle ersättning för kvalitet kunna ge ett incitament till förbättring av vården, vilket skulle kunna gynna både patienterna och hela hälso- och sjukvårdssystemet.
Det skulle vara svårt för en enskild ersättningsmekanism att belöna prestationer för alla tre dimensionerna av vården, men en kombination av mekanismer skulle kunna göra det möjligt. Ersättning för kvantitet skulle kunna använda en kapiteringsmekanism där vårdgivarna får antingen ett förutbestämt belopp per patient eller en lön med förväntningar på att få träffa ett föreskrivet antal patienter. Lönebeloppet eller den kapitaliserade avgiften skulle kunna justeras för komplexitet med hjälp av DRG-systemet. För att förhindra de brister som nämns ovan skulle patientvolymen per vårdgivare som justeras på detta sätt kunna begränsas av fastställda målintervall som ger rimlig tid för tillhandahållande av kvalitetsvård. Den basinkomst som genereras kan kompletteras med ett tillägg som belönar prestationer på fastställda process- eller resultatmått för kvalitet som är knutna till de viktigaste DRG:erna. Prestationsmått kan utformas så att de begränsar potentiell överbehandling, underbehandling och överkodning, delvis baserat på patientens presentation och jämnåriga normer för behandling. Förutom att påverka ersättningen kan prestationer som ligger under samhällets normer föranleda kollegial granskning och utbildningsinsatser för vårdgivare.
För att få fram och bearbeta den information som krävs för att säkerställa att en ersättningsmekanism fungerar på ett korrekt sätt krävs det att man investerar mycket tid och kraft, och begränsade personalresurser har troligen bidragit till att genomförandet av mekanismen har varit ineffektivt och till och med misslyckats i olika miljöer. En mer optimal användning av ny HIT, särskilt den elektroniska patientjournalen (EMR), skulle dock kunna förbättra precisionen, effektiviteten och den slutliga genomförbarheten av alla ersättningssystem.
EEMR har definierats som ett arkiv för patientdata i digitalt format (3). Även om den utgör ett stort framsteg jämfört med pappersjournaler är användningen av den för närvarande begränsad till inmatning av data för dokumentation av patientens vård, en uppgift av obevisat värde (4). Med sällsynta undantag läggs liten vikt vid andra potentiella användningsområden för den inmatade informationen. Denna information har dock stor potential för övervakning av alla aspekter av den medicinska vården, inklusive dess kvantitet, komplexitet och kvalitet, och för att koppla prestanda till ersättning. I stället för att bara använda EMR för dokumentation måste det användas för att samla in, sammanställa och analysera data, jämföra dem med normativa standarder och upptäcka mönster och avvikelser som kan påverka både ersättningen och förbättringen av vården. Lämpligheten och effektiviteten i leverantörens arbetsflöde, utvärdering och behandling kan övervakas och analyseras. Uppgifter som samlas in om antalet patienter och deras komplexitet skulle kunna styra basersättningen, oavsett om det rör sig om löner eller kapitaliserad inkomst. Prestationer för definierade åtgärder som är kopplade till enskilda DRG:er skulle kunna spåras för varje leverantör, jämföras med tidigare prestationer och fastställda riktmärken och ligga till grund för stimulansbetalningar (P4P).
För närvarande används EMR i första hand av vårdgivare, men det skulle kunna användas av alla intressenter i hälso- och sjukvårdssystemet. Man har förespråkat en integrering av patientgenererade uppgifter i EMR (5), och i vissa EMR kan patienterna se sina egna medicinska journaler, förnya recept, boka möten och kommunicera med vårdgivare. Patientens medverkan skulle kunna utökas till att omfatta klagomål och symtom, övervaka sjukdomsförloppet och svaret på behandlingen samt bedöma följsamhet och tillfredsställelse med vården. Moduler för patientutbildning och förebyggande vård skulle kunna införlivas, och interaktiva visuella presentationer, personliga elektroniska apparater och teknik för röstigenkänning skulle kunna göra det lättare att interagera med journalen. Den information som matas in kan spåras och analyseras inte bara för att förbättra kvaliteten utan också för att definiera komplexitet, öka precisionen i DRG-tilldelningen, förhindra uppkodning och säkerställa rättvis ersättning.
Med hjälp av EMR kan hälso- och sjukvårdsorganisationer, t.ex. sjukhus, kliniker eller medicinska grupper, kontinuerligt övervaka vårdprocessen för att förutse förändrade resurskrav och förbättra effektiviteten i vården. Uppgifter från EMR skulle kunna bidra till att skapa realtidsbudgetar med tabeller över utgifter, ersättningar och beräknad framtida resursfördelning. Sjukhusleverantörernas praxis, efterlevnaden av riktmärken samt patienternas tillfredsställelse och resultat kan övervakas för att bidra till kvalitetsförbättringsprocessen och säkerställa att certifieringsorganens standarder följs.
Finansieringskällor, t.ex. försäkringsbolag eller statliga organ, skulle kunna få uppgifter direkt från EMR för att styra ersättningen. Enhetliga krav för informationsuttag och kriterier som ligger till grund för ersättningen skulle behöva fastställas, och det skulle behövas mekanismer för att garantera patientens integritet, men öppenhet för alla intressenter som underlättas av ett gemensamt datasystem skulle kunna främja rättvisa, effektivitet, ekonomi och ömsesidigt förtroende. Fastställandet av avgifter är en komplex och nödvändigtvis godtycklig process som måste ske i samförstånd, vilket dikteras av lokala ekonomier, men datorn kan underlätta regelbunden översyn av avgifterna genom att avslöja komplexiteten och lämpligheten av den vård som krävs för behandling av specifika tillstånd eller DRG:er.
Från läkarnas synvinkel är de nuvarande EMR:erna besvärliga, ineffektiva och tråkiga att använda (6). Deras utformning måste göras mer intuitiv, mindre överbelastad med ovidkommande information och mer användarvänlig, egenskaper som har förknippats med framgångsrik implementering av EMR (3,7). De flesta EMR utformas av programmerare som inte tillhandahåller hälso- och sjukvård, men läkarpraktik innebär unika arbetsflöden som inte är uppenbara för andra än vårdgivare. Detaljerade studier av läkares arbetsflöden bör styra utformningen av EMR, eller så kan EMR utformas av praktiserande läkare med programmeringskunskaper. Vissa aspekter av EMR bör individualiseras med avseende på varje medicinsk specialitet eller subspecialitet för att optimera dokumentation, datahämtning, analys och ersättningsmekanismer som är specifika för den specialiteten.
Ikegami hävdar att eftersom läkare inte är utbildade för att arbeta effektivt, kan effektiviteten av DRG-, P4P- och prospektiva betalningssystem vara begränsad (2). Sådana begränsningar kan dock övervinnas genom att öka effektiviteten i läkarnas praktik, ett mål som skulle kunna främjas genom användning av EMR i både den formella läkarutbildningen och den medicinska fortbildningen. För varje medicinsk specialitet faller den stora majoriteten av läkarvården inom ett mycket väldefinierat standardområde, och datorn kan upptäcka variationer i praxis utanför detta område, hjälpa till att övervaka och vägleda praxis och ge återkoppling för fortbildning. Som en del av denna process skulle EMR kunna innehålla riktlinjer, referensmaterial och snabb tillgång online till stora litteraturdatabaser och originalartiklar. Enskilda patientjournaler kan automatiskt refereras till utbildningsmaterial genom att nyckelord i databaser kopplas till DRG:er i EMR. Universella standardiserade ordningsuppsättningar för vanliga behandlingar skulle kunna antas för varje medicinsk specialitet och användningen av dem i EMR (datoriserad inmatning av vårdorder) skulle kunna hjälpa till att vägleda praxis. I detta avseende har det visat sig att EMR faktiskt kan påverka vårdgivarnas beslut (3).
Optimal ersättning för hälso- och sjukvård måste inte bara ta hänsyn till kvantiteten av den vård som ges utan också till komplexiteten och kvaliteten på denna vård. Alla mekanismer för att göra detta kommer att kräva att man samlar in, sammanställer och tolkar information för att styra ersättningen samtidigt som man förbättrar vårdens effektivitet och kvalitet. EMR är idealiskt lämpad för att spela en central roll för att uppnå detta mål, och investeringar i resurser för att utöka denna roll kommer sannolikt att gynna hela hälso- och sjukvårdssystemet.