av John Leifer 2018-09 uppdaterad av Dr C.H. Weaver 2019-09
Det finns få saker som är mer tråkiga än kärnfysik. Lyckligtvis behöver man inte vara fysiker för att förstå protonterapi. Ditt mål är trots allt inte att förstå subatomära partiklar, utan att skära igenom hypen kring protonterapi så att du kan fatta ett välgrundat beslut om potentiell behandling.
Vetenskapsmän har i årtionden vetat att strålning kan kontrollera och bota, samt skapa cancer. Målet för strålningsonkologer har varit att fokusera strålningen så exakt som möjligt på det avsedda målet – och skona opåverkad eller frisk vävnad när det är möjligt. På grund av teknikens begränsningar finns det alltid en viss grad av kollateral skada – vilket resulterar i vad som kallas ”toxicitet” eller biverkningar av behandlingen i det vanliga språkbruket.
Den dominerande tekniken har varit en linjäraccelerator som producerar fotoner eller röntgenstrålar, som sedan riktas mot målområdet med hjälp av en extern strålning (IMRT, eller intensitetsmodulerad strålterapi, är en av de vanligaste typerna av strålning). Men precis som strålen från en ficklampa breddas med avståndet, gör även röntgenstrålar det – vilket leder till att delar av kroppen får oavsiktliga strålningsdoser. För att göra det ännu värre slutar röntgenstrålningen inte när den når det avsedda målet, utan fortsätter genom kroppen med en minskad dos.
De resulterande biverkningarna kan vara kortvariga eller långvariga, lindriga eller verkligt handikappande. Så löftet om en ny teknik för att leverera exakt fokuserad energi till en tumör är uppenbart lockande, särskilt när de områden som ska behandlas gränsar till strukturer som är mycket känsliga för strålning.
Protonterapi verkar uppfylla detta löfte genom att påverka ett mycket snävare område som omger målet. Partiklarna stannar och deponerar sin energi där det är planerat – särskilt när målet ligger relativt nära kroppens yta, t.ex. ögat, ryggraden eller skallbasen.
En sådan exakt dosering bör leda till lägre toxicitet hos patienter som behandlas med protoner… en teori som bekräftas av forskning med barnpatienter: ”Nya uppgifter om patientresultat framkommer som visar … en lägre förekomst av syn- eller hörselnedsättning och förbättrad neurokognitiv funktion vid barncancer …”. Men hur är det med vuxna som lider av djupare liggande tumörer, t.ex. prostatacancer? Det är då bilden börjar suddas ut. (1)
Där pediatriska tumörer är sällsynta är prostatacancer vanligt förekommande. För ett protoncenter som har investerat 150-200 miljoner dollar i lokaler och utrustning är patientvolymen dess livsnerv. Och eftersom ”mellan 3 och 5 prostatapatienter kan behandlas på den tid det tar att behandla ett enda komplext pediatriskt fall” (2) är det lätt att förstå varför protoncenter vill rekrytera prostatacancerpatienter. Men ekonomisk avkastning är inte en medicinsk indikation för användning av en behandling, och forskning som rättfärdigar sådan användning har varit mycket bristfällig: ”Även om strålningsonkologer har varit ivriga att införa protonstrålning för prostatacancer har de varit långsamma med att genomföra kliniska studier.”(3)
Den hittillsvarande forskningen tyder på att ”trots de teoretiska fysikaliska fördelarna med protonterapi har studierna ännu inte visat på någon tydlig klinisk fördel med protonstrålning jämfört med IMRT när det gäller morbiditet vid behandling av prostatacancer”. En sak som dock är otvetydig är den ekonomiska ”toxiciteten” av protonbehandling. (3)
Protonbehandling är dyrt. Medicare måste ofta betala femtio procent mer till leverantörer av denna behandling än för IMRT-behandling. Det finns förhoppningar om att behandlingskostnaderna kommer att sjunka i takt med att mindre och mer prisvärda behandlingscenter byggs. Det är fortfarande flera år bort.
Både konsumenter och läkare är ofta fängslade av den senaste tekniken. Det finns inget bättre exempel än den kirurgiska roboten: Det finns få bevis för att det finns några betydande kliniska fördelar för patienten, men ändå finns det en enorm efterfrågan på den trots den höga prislappen.
Och även om protonterapi har funnits i många år har den först nyligen blivit hypadiserad till en stratosfärisk nivå, vilket tyder på att den är den gyllene standarden för vård. Baserat enbart på priset kan det vara platinastandarden – men tills det finns fler bevis för dess fördelar när den används vid behandling av vanligt förekommande cancerformer, såsom prostatacancer, måste man vara försiktig innan man omfamnar denna vårdform.
Vad visar studierna?
Ingen skillnad i toxicitet mellan protonterapi och IMRT för prostatacancer
Protonterapi minskar inte toxiciteten jämfört med intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) hos män med prostatacancer, enligt resultaten av en studie som publicerats i Journal of the National Cancer Institute.
För att jämföra IMRT och PRT utförde forskarna en retrospektiv studie av alla Medicare-förmånstagare i åldrarna 66 år och äldre som fick PRT eller IMRT för prostatacancer under 2008 och/eller 2009. Analysen omfattade 27 647 män-553 (2 %) fick PRT och 27 094 (98 %) fick IMRT. För att bedöma toxiciteten matchades varje PRT-patient med två IMRT-patienter med liknande kliniska och sociodemografiska egenskaper.
Resultaten visade att PRT var förknippat med en statistiskt signifikant minskning av genitourinär toxicitet vid 6 månader jämfört med IMRT (5,9 % vs. 9,5 %); det fanns dock ingen skillnad vid 12 månader (18,8 % vs. 17,5 %). När det gäller kumulativa frekvenser av all toxicitet fanns det ingen signifikant skillnad mellan de två metoderna vid 6 eller 12 månader. (4)
Forskarna drog slutsatsen att PRT är betydligt dyrare än IMRT och inte ger någon skillnad i toxicitet 12 månader efter behandlingen.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray och A. L. Zietman, ”Proton Beam Therapy and Localised Prostate Cancer: Current Status and Controversies”, British Journal of Cancer 108 (2013): 1225, doi: 10.1038/bjc2013.100.
- Zietman, Anthony. ”Proton Beam och prostatacancer: An Evolving Debate,” Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 18 (2013): 338.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray och A. L. Zietman, ”Proton Beam Therapy”, s. 1227.
- Yu JB, Soulos PR, Herrin J, et al. Proton versus intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: Mönster i vården och tidig toxicitet. Journal of the National Cancer Institute. Published early online December 14, 2012. doi: 10.1093/jnci/djs463
Also available by John Leifer:
After You Hear It’s Cancer: A Guide to Navigating the Difficult Journey Ahead now available in the Cancer Care Store.