Pulmonell tromboendarterektomi

Jag har CTEPH (kronisk tromboembolisk pulmonell hypertoni) och har fått veta att jag kan ha nytta av en pulmonell tromboendarterektomi. Vad är detta?

En pulmonell tromboendarterektomi (PTE)* är ett kirurgiskt ingrepp som tar bort kroniska blodproppar från artärerna i lungan. Det är ett högspecialiserat ingrepp som utvecklades vid University of California, San Diego och som nu utförs på utvalda sjukhus i USA och andra delar av världen.

Kroniska blodproppar kan orsaka partiell eller fullständig blockering av artärer vilket resulterar i högt blodtryck i lungorna, så kallad kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH). Patienter kan utveckla CTEPH även utan en historia av blodproppar eller lungemboli. Dessa kroniska blodproppar bildar ärr som fäster vid artärernas väggar. De kan inte lösas upp med ”blodproppsförstörare” eller sugas ut; de kan endast avlägsnas kirurgiskt. För upp till 2/3 av patienterna kan avlägsnande av blodpropparna genom PTE-kirurgi potentiellt bota denna typ av pulmonell hypertoni.

Hur vet jag om jag är en kandidat för PTE-kirurgi?

Om du har pulmonell hypertoni (högt blodtryck i lungartärerna) på grund av gamla, kroniska blodproppar i lungorna är du en potentiell kandidat för PTE-kirurgi. Dina läkare kan göra tester för att avgöra om du kan ha nytta av PTE-kirurgi (besök avsnittet Om CTEPH för att få veta mer). Om du är en kandidat för PTE kan ditt expertteam för CTEPH besluta att sätta in ett IVC-filter (inferior vena cava) före operationen.

IVC-filtret är en bit trådnät som placeras med hjälp av en kateter genom en ven i halsen eller ljumsken in i inferior vena cava, ett stort blodkärl i buken som transporterar blodet från nedre halvan av kroppen upp till hjärtat och lungorna. IVC-filter används vanligtvis för att förhindra att nya blodproppar når lungorna.

Observera: PTE-kirurgi är ett tekniskt svårt ingrepp. Kandidater bör endast hänvisas till centra där PTE utförs av kirurger med stor erfarenhet av denna kirurgiska teknik.

Vad händer under PTE-kirurgin?

Patienterna tas vanligtvis till operationssalen tidigt på morgonen. Anestesiteamet försätter patienten i sömn och för sedan in en endotrakeal slang i lungorna. Detta rör ansluter patienten till respiratorn, den maskin som stöder patientens andning under och efter operationen. Ytterligare slangar kommer att placeras i patientens hals, handled och ljumske för övervakning och administrering av vätska och mediciner. Detta görs också medan patienten är under allmänbedövning.

Kirurgerna gör sedan ett snitt i mitten av patientens bröstkorg och bröstbenet, sternum, delas så att kirurgerna kan komma åt hjärtat och lungorna. Patienten placeras på en hjärt-lungmaskin (kardiopulmonell bypass), en maskin som kommer att fungera som patientens hjärta och lungor under operationen.

Under en period under operationen måste den kardiopulmonella bypassmaskinen vara avstängd så att kirurgerna har optimal sikt för att avlägsna blodpropparna. För att undvika organskador på patienten när hjärt-lungmaskinen är pausad och inget blod flödar genom patientens kropp kyls patienterna ner till 65 grader Fahrenheit för denna operation. Detta åstadkoms genom att blodet kyls när det passerar genom bypassmaskinen. När patienten har kylts ned på lämpligt sätt dissekerar kirurgerna försiktigt ut propparna ur lungartärerna.

När propparna avlägsnats värms patienten upp igen till normal kroppstemperatur och tas sedan bort från den kardiopulmonella bypassmaskinen. Flera dräneringar kommer att placeras i bröstet för att möjliggöra dränering av extra vätska under flera dagar efter operationen. Bröstkorgen stängs sedan och patienten transporteras till intensivvårdsavdelningen (ICU). Detta förfarande pågår vanligtvis hela dagen och patienterna förs till intensivvårdsavdelningen i mitten eller sent på eftermiddagen.

Vad händer efter operationen?

Vid ankomsten till intensivvårdsavdelningen sover patienterna fortfarande djupt till följd av sin bedövning och kommer att sova vidare den natten. Patienterna kommer att bedömas av sina läkare varje morgon för att se om de är medicinskt redo att tas bort från respiratorn (andningsmaskinen). När patienterna är redo för att tas bort från respiratorn minskas doseringen av lugnande medel och de ombeds att andas på egen hand under en kortare tid samtidigt som de får syre via sin andningsrör. Om de visar att de kan göra detta framgångsrikt tas andningsslangen bort och patienten får syrgas via mask eller näsan.

Patienterna kommer att ha dräneringar i bröstet i flera dagar efter operationen. När dräneringsmängden minskar kommer dessa dräneringar att tas bort. Patienterna brukar vanligtvis gå upp ur sängen dagen efter att de har tagits bort från respiratorn och börjar gå med hjälp av hjälp dagen därpå. Patienterna har en varierande mängd smärta efter detta ingrepp, men får smärtstillande medicin vid behov. Blodförtunnande läkemedel återupptas så snart blödningen verkar vara av minimal risk.

När alla slangar avlägsnats, patienten går i korridorerna på ett tillfredsställande sätt och deras syrebehov ligger inom ett acceptabelt intervall, görs vanligen flera postoperativa undersökningar. Dessa inkluderar en V/Q-skanning, ett ekokardiogram och en syreförskrivningsstudie för att fastställa behovet av kompletterande syre. V/Q-skanningen visar förändringarna i artärerna efter operationen och kan användas som patientens nya baslinje för att jämföra med uppföljningsundersökningar. Ekokardiogrammet kommer att bedöma hjärtfunktionen efter operationen och kontrollera att det inte finns några betydande vätskeansamlingar innan patienterna åker hem.

Vad kan jag förvänta mig efter utskrivningen?

De flesta patienter mår tillräckligt bra för att åka hem när de skrivs ut från sjukhuset, även om du ibland kan bli ombedd att stanna kvar i området i närheten av sjukhuset kortvarigt för uppföljning. De flesta kommer att behöva syrgas under flera månader efter operationen, även om de inte behövde syrgas före operationen, medan lungan återhämtar sig. Din lokala läkare kan följa syrenivåerna och avveckla syret allteftersom lungorna förbättras.

Det tar flera månader att må bra igen – det är trots allt en stor operation!

Patienterna bör gå, men de bör inte lyfta något som är tyngre än 5-10 pund under åtta veckor efter operationen. Detta för att sternum (bröstbenet) ska få tid att läka.

Patienterna behöver livslång antikoagulation (blodförtunnande medel) efter operationen för att förhindra att blodpropparna återkommer. Doseringen av antikoagulationen gås igenom med patienterna före utskrivningen. De flesta patienter behandlas med warfarin och måste få sitt INR (internationellt normaliserat förhållande, eller hastigheten med vilken blodet koagulerar) övervakat när de återvänder hem.

En utskrivningssammanfattning som beskriver hela patientens utvärdering och operation skickas i allmänhet till patientens remitterande läkare och till patienten. En kopia av den postoperativa V/Q-skanningen skickas också till den remitterande läkaren. Vanligtvis bör patienterna genomgå upprepade ekokardiografier och V/Q-skanningar sex och tolv månader efter operationen. Dessa kan göras på patientens lokala sjukhus.

Vad är resultaten på kort och lång sikt av PTE?

Resultaten efter PTE är ganska gynnsamma och fortsätter att förbättras. Mortaliteten på sjukhus för erfarna centra bör inte överstiga 5-10 procent. De flesta patienter mår bättre, har förbättrad träningskapacitet och en betydande förbättring av trycket i lungartärerna.

Trots kirurgi kan cirka 10-15 % av patienterna uppvisa persisterande pulmonell hypertension och kan behöva PH-specifik behandling. Trots detta har många av dessa patienter också en förbättring av symtom och lungartärstryck. En snabb remiss till ett erfaret center, före utveckling av organsvikt och viktnedgång, är avgörande för att säkerställa bästa möjliga resultat.

Hur kan jag få stöd?

En av våra PH Email Mentors, Amanda, är tillgänglig för att prata om sina erfarenheter som CTEPH-patient och med PTE-kirurgi.

Denna artikel skrevs ursprungligen av Kim M. Kerr, MD, professor i klinisk medicin vid divisionen för lungmedicin & Critical Care Medicine vid University of California, San Diego School of Medicine.

*Har ibland kallats pulmonell endarterektomi (PEA)

.