by Vatinee Bunya, MD on December 1, 2020.
Salzmann’s nodular degeneration SND is a slowly progressive condition in which gray-white to bluish nodules measuring 1-3 mm are seen anterior to Bowman’s layer of the cornea, usually bilaterally,,. These elevated nodules can be located near the limbus or in the mid-peripheral cornea.
Etiologi
Det har hittills inte beskrivits någon specifik kausal etiologi. Anekdotiska bevis tyder på att denna sjukdom kan uppstå efter kroniska hornhinnesjukdomar; många fall verkar dock vara idiopatiska och uppstår hos patienter utan keratithistoria. Genetiska orsaker har också beskrivits.
Riskfaktorer
Dysfunktion av den meibomska körteln är det vanligaste samtidiga tillståndet. SND har visat sig förekomma samtidigt hos patienter med en historia av ögonytasjukdom, inklusive flyctenulos, vernal keratokonjunktivit, interstitiell keratit, trakom, scharlakansfeber, mässling och andra virussjukdomar. SND kan också förekomma hos patienter med kroniskt torra ögon, kronisk blefarit, trichiasis, tidigare okulärt trauma och postoperativt (inklusive efter avlägsnande av katarakt). SND har också beskrivits i samband med Crohns sjukdom. Ytterligare associationer som har postulerats inkluderar kontaktlinsanvändning och perifer vaskularisering av hornhinnan.
Epidemiologi
72%-88% av fallen förekommer hos kvinnor. SND är vanligare hos kaukasiska kvinnor i livets sjätte decennium men kan ses hos både män och kvinnor i alla åldrar med början nära tonåren. Sjukdomen ses bilateralt i 58%-67% av fallen.
Allmän patologi
Typiska tecken på H&E-färgningen är bland annat ett frånvarande eller trasigt Bowman-skikt och ett förtunnat epitel som överlagrar knölarna, förutom desorganiserade subepiteliala kollagenfibriller (figur 1),.
In vivo konfokalmikroskopi visar ett normalt epitel i den centrala hornhinnan med sällsynta subbasala nervfibrer som uppvisar ökad tjocklek och saknar förgrening. Ibland ses reflekterande cellelement runt dessa fibrer. Nervfibrerna i hornhinnans stroma är också onormala genom att deras grenar är mycket tjocka och slingriga med mycket reflekterande segment och innehåller ”trakter med granulärt utseende”. Dessa onormala stromala nerver liknar de regenererande nerver som kan ses efter penetrerande keratoplastik. De djupa stroma- och endotelkomponenterna verkar inte vara förändrade. Den perifera zonen av Salzmann-noduler uppvisar basala epitelceller som verkar onormalt långsträckta. Högreflekterande strukturer (som representerar aktiverade keratocyter) finns både i den perifera zonen och i det subepiteliala stromat i den centrala delen av knölarna.
Ljusmikroskopi (figur 1) avslöjar täta avlagringar av hyalinerade, oregelbundet arrangerade kollagenfibrer före ett fragmenterat och ibland frånvarande Bowman-lager,. Vävnaden över Salzmannknölarna uppvisar ett försvagat epitel som endast innehåller 1-2 lager av diskontinuerliga, långsträckta basala celler utöver 2-3 ytterligare hyperkromatiska lager ovanför. Det korneala stroma innehåller ojämnt fördelade keratocyter och oorganiserade kollagenbuntar. De keratocyter som ses i det nodulära stroma har inte visat sig vara mitotiskt aktiva; de liknar snarare aktiverade fibroblaster eller myofibroblaster i det främre stroma under hornhinnereparation.
Morfometrisk analys ger ett förtunnat hornhinneepitel (2-4 gånger) som överlagrar Salzmann-nodulerna.
The American Academy of Ophthalmology’s Pathology Atlas innehåller en virtuell mikroskopibildupp av Salzmann Nodulär Degeneration.
Patofysiologi
En hypotes föreslår att enzymatisk förstörelse av Bowmans lager resulterar i migration och proliferation av keratocyter från det bakre stroma, vilket resulterar i sekundär avlagring av extracellulära matriskomponenter i nodulära områden.
Salzmann-noduler består av ett hypercellulärt område med extracellulär matris som ses mellan ett förtunnat, överliggande hornhinnan epitel och ett fragmenterat eller frånvarande Bowmans lager. Cellulära element inom dessa knölar färgas med vimentin (liknar fibroblaster). De basala epitelcellerna som ligger över knölarna färgar negativt för matrismetalloproteinas-9 men positivt för matrismetalloproteinas-2 (MMP-2). MMP-2 uttrycks normalt inte i terminalt differentierat epitel i den centrala hornhinnan. Detta protein har förmågan att lösa upp kollagen typ IV, som är huvudkomponenten i hornhinnans epiteliska basalmembran. Uttrycket av MMP-2 av de basala epitelcellerna över Salzmann-noduler tyder på att dessa celler kan bidra till förstörelsen av Bowmans skikt, vilket därefter resulterar i migration och proliferation av keratocyter och avlagring av extracellulär matris i nodulära områden. Det har antagits att MMP-2 överuttryck i de basala epitelcellerna som överlagrar Salzmann-noduler sker genom induktion på grund av en upphöjande nodul; det är dock oklart exakt vad som sedan kan ha orsakat att nodulen överhuvudtaget uppstod.
Immunohistokemisk analys av proteinuttrycket i de basala epitelcellerna tyder på att dessa celler har en hög metabolisk aktivitet – en egenskap som också ses hos de övergående förstärkande epitelcellerna i limbus. Detta fynd innebär att epitelcellerna är inblandade i bildandet av de subepiteliala kollagenelement som ses i Salzmann-noduler. Detta korrelerar i sin tur med det kliniska samband som har beskrivits och som kopplar samman kronisk okulär ytsjukdom (som påverkar hornhinnans epitel) med utvecklingen av SND.
Också en autoimmun etiologi har föreslagits när det gäller SND:s patogenes.
Oavsett vilka biokemiska mekanismer som är ansvariga för sjukdomens patogenes kan SND resultera i kliniskt uppenbar astigmatism på grund av arten av dess karakteristiska nodulära mönster.
Diagnos
Diagnosen av SND ställs vanligtvis kliniskt. Spaltlampsundersökning kan visa gråvita till blåaktiga knölar bakre delen av hornhinnans epitel. Dessa knölar kan ibland färgas med fluorescein (figur 2). Hornhinnetopografi kan avslöja betydande oregelbunden astigmatism som uppstår till följd av Salzmannknölar (figur 3).
Histopatologi som utförs på ett kirurgiskt prov kan avslöja stromal ärrbildning, ett tunt överliggande hornhinneepitel och ett fragmenterat eller frånvarande Bowmans skikt (se figur 1).
Historia och fysisk undersökning
Dessa patienter presenterar sig vanligen med en gradvis, smärtfri synförlust – både när- och fjärrseende. De kan ha eller inte ha en historia av kronisk okulär ytsjukdom som den som beskrivs ovan. Patienterna kan också klaga på en ”främmande kroppskänsla” på ögonytan. Spaltlampsundersökning kan avslöja vita till blågrå knölar i hornhinnan (figur 4).
Symtom
Sänkt synskärpa, epifora, fotofobi och kronisk känsla av främmande kropp är de vanligaste symtomen. SND kan också vara asymtomatisk i cirka 15 % av fallen.
Differentialdiagnos
Corneal ärrbildning och astigmatism, sfärisk degeneration eller hornhinneslitage kan uppvisa en liknande försämring av synskärpan.
Hantering
Spontan upplösning har hittills inte rapporterats – behandlingen innefattar antingen medicinsk behandling eller kirurgiskt avlägsnande av de nodulära lesionerna, beroende på patientens kliniska bild. Kirurgisk behandling (när den är indicerad) resulterar vanligtvis i snabb förbättring av synskärpan.
Konservativ behandling kan innefatta hantering av den potentiellt underliggande etiologin (om den är känd).
Medicinsk behandling, som framgångsrikt behandlar de flesta patienter, kan inkludera okulär smörjning, steroidögondroppar, varma kompresser och korrekt ögonlockshygien.
Kirurgiska indikationer omfattar okulärt obehag (dvs. vanligtvis en ”känsla av främmande kropp”) eller minskad synskärpa på grund av oregelbunden astigmatism.
Superficiell keratektomi resulterar framgångsrikt i förbättrad synskärpa i 90 % av fallen. Återfall är mycket vanligt (ca 22 % efter en genomsnittlig uppföljningstid på 61 månader), men återfall som är tillräckligt betydande för att påverka synen kan endast förekomma i 5-20 % av fallen. Om visuellt signifikant främre stromalt grumling kvarstår efter ytlig keratektomi kan fototerapeutisk keratektomi användas som tilläggsbehandling.
I vissa fall kan ytlig keratektomi lätt separera förhöjd nodulär vävnad från hornhinnans yta och lämna Bowmans lager (om det finns) orört. Dessa operationer följs av efterföljande fototerapeutisk keratektomi för att skapa en homogen hornhinna. Återfall är sällsynt i sådana fall. Fototerapeutisk keratektomi kan utföras med eller utan topisk mitomycin-C. Detta ingrepp kan dock inducera en myopisk förskjutning.
Andra fall, som ofta är komplicerade med stor perifer vaskularisering, involverar svårborttagna noduli och lämnas med djupare defekter i Bowmans skikt och det ytliga stroma efter ytlig keratektomi. Dessa fall kan kräva flera maskerings-/laserablationsförfaranden postoperativt för att skapa en slät yta. Laserablation som utförs korrekt i dessa fall förhindrar vanligtvis behovet av lamellär och penetrerande keratoplastik. Recidiv förekommer oftare i dessa fall.
Anterior lamellär keratoplastik krävs sällan. I allmänhet utförs den endast när man ser Salzmann-noduler som sträcker sig till eller förbi mittstråket. Keratoplastik är dock inte nödvändigtvis ett perfekt botemedel för denna sjukdom. En studie från 1990 utförd av Severin och Kirchoff visade att man inte bara kan observera en sen epitelimmunreaktion inom 18 månader efter keratoplastik, utan att ingreppet också kan följas av tecken på ofullständig reepitelisering och utveckling av ytliga grumliga opaciteter inom 2 månader efter keratoplastik.5-9 år.
Komplikationer
De subepiteliala knölar som kännetecknar denna sjukdom kan irritera ögonytan vilket resulterar i sekundära återkommande hornhinneerosioner, fotofobi, blefarospasm och tårar. Nodulerna i sig kan också skapa en relativt brant midperifer hornhinna och en plattare central hornhinna, vilket resulterar i hyperopiska synförändringar. Det har visats att SND orsakar mer betydande astigmatism hos patienter vars sjukdom påverkar flera hornhinnekvadranter; följaktligen är dessa patienter mer benägna att kräva kirurgisk behandling. Perifer korneal vaskularisering kan också förekomma hos 7-31 % av patienterna, men denna komplikation kan faktiskt vara ett resultat av den ursprungliga patologin som orsakar SND snarare än att den beror på SND i sig själv. Detta är en potentiellt viktig komplikation eftersom den oftare är förknippad med noduler som är svårare att avlägsna.
- 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Roszkowska AM, Aragona P,Spinella R, Pisani A, Puzzolo D, Micali A. Morphologic and Confocal Investigation on Salzmann Nodular Degenerationof the Cornea. 2011;52(8):5910-5919.
- Salzmann M. Uebereine Abart der knoetchen foermigen Hornhaut dystrophie. Zeitschriftfuer Augenheilk unde 1925;57:92-99.
- 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 Hamada S, Darrad K, McDonnell P. Salzmann’s Nodular Corneal Degeneration: Kliniska fynd, riskfaktorer, prognos och betydelsen av tidigare användning av kontaktlinser. Kontaktlinser och främre ögon. 2011 Aug;34(4):173-8.
- 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 Eberwein P, Hiss S, Auw-Haedrich C, Sundmacher R, Hauer K, Boehringer D, Meier P, Reinhard T. Expression av epitelmarkörer i Salzmann Nodular Degeneration visar kännetecken för LimbalTransient Amplifying Cells och tyder på att epitelet är inblandat i patogenesen. ActaOphthalmologica. 2010 88:e184-e189.
- 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Das S, Link B, Seitz B. Department of Ophthalmology, University of Erlangen-Nurnberg, Erlangen, Tyskland; och ECOS Eye Hospital Berhampur, Orissa, Indien. Salzmanns nodulära degeneration av hornhinnan: En översikt och en fallserie. Cornea. 2005;24(7):772-777.
- 6.0 6.1 6.2 Yoon KC, Park YG. Återkommande Salzmanns nodulär degeneration. Jpn J Ophthalmol.2003;47(4):401-4.
- 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 Graue-Hernández EO, Mannis MJ, Eliasieh K, Greasby TA, Beckett LA, Bradley JC, Schwab IR. Salzmann Nodular Degeneration. Cornea. 2010;29(3):283-9.
- Lange AP, Bahar I, Sansanayudh W, Kaisermann I, Slomovic AR. Salzmann Nodules-a Possible New Ocular Manifestation of Crohn’s Disease: a case report. Cornea. 2009;28(1):85-6.
- 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 9.11 Carroll JN, Maltry AC, Kitzmann AS. Salzmanns nodulära hornhinnedegeneration: 62-årig kvinna presenterar sig med tre års progressiv synnedsättning. EyeRounds.org. September 9, 2013; tillgänglig från http://EyeRounds.org/cases/180-salzmann-nodular-corneal-degeneration.htm. Tillgänglig .
- 10.0 10.1 Severin M, Kirchhof B. Recurrent Salzmann’s Nodular Degeneration. Graefes Arch ClinExpOphthalmol. 1990;228(2):101-4.
- Müller LJ, Pels L, Vrensen GF. Ultrastrukturell organisation av mänskliga corneala nerver. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996;37:476-488.
- 12.0 12.1 12.2 Meltendorf C, Bühren J, Bug R, Ohrloff C, Kohnen T. Correlation Between Clinical in Vivo Confocal Microscopic and Ex Vivo Histopathologic Findings of Salzmann Nodular Degeneration. Cornea. 2006;25(6):734-8.
- Atlas för ögonpatologi. Webbplats för American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Publicerad 2016. Tillgänglig den 4 januari 2017.
- 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Stone D, Astley R, Shaver R, Chodosh J. Histopathology of Salzmann Nodular Corneal Degeneration. Cornea. 2008;27(2):148-51.
- 15.0 15.1 Khaireddin R, Katz T, Baile R, Richard G, Linke SJ. Superficial Keratectomy, PTK och Mitomycin C som ett kombinerat behandlingsalternativ för Salzmanns nodulära degeneration: En uppföljning av åtta ögon. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2011;249(8):1211-15.
- Farjo AA, Halperin GI, Syed N, Sutphin JE, Wagoner MD. Salzmanns nodulära hornhinnedegeneration Kliniska egenskaper och kirurgiska resultat. Cornea. 2006;25(1):11-5.