Smärtsam utlösning – ett ignorerat symptom

Förekomst

Smärtsam utlösning är fortfarande ett underrapporterat symptom. En storskalig, multinationell undersökning genomfördes i USA och sex europeiska länder 2003, där man undersökte 12 815 manliga patienter i åldrarna 50-80 år som led av symtom från de nedre urinvägarna (LUTS). Av dessa patienter led 6,7 % av smärtsam utlösning. I en annan studie hade 25,9 % av cirka 2 000 sexuellt aktiva män med LUTS besvär av ejakulation. I ytterligare två studier rapporterades förekomsten vara mellan 1,9 och 12 %. Prevalensen varierar således mellan 1,9 och 25 % av männen, antingen som ett isolerat symtom eller i samband med andra symtom från de nedre urinvägarna. Dessutom noterades en ökning av antalet fall med ökad svårighetsgrad av LUTS som bedömdes med internationell Prostate Symptom Score .

Orgasmfysiologi

Förståelse av orgasmens fysiologi är avgörande för att förstå smärtsam utlösning. Hos män sker orgasm och utlösning samtidigt. Ejakulationen har två steg, emission och utstötning . Ejakulation och orgasm beror på ett förbryllande samspel mellan det centrala nervsystemet och det perifera nervsystemet, där vissa neurotransmittorer ingår, nämligen dopamin, noradrenalin, serotonin, acetylkolin och kväveoxid. Hormonella vägar spelar också en viktig roll för ejakulationen. Typiska hormoner som är involverade är oxytocin, prolaktin, sköldkörtelhormon, glukokortikoider och könshormoner. Tyvärr har mycket få studier utvärderat hormonernas effekt på ejakulationens fysiologi . Hjärnstudier som bedömer ejakulation och orgasm har visat att thalamus och hypotalamus har en betydande roll i kontrollen av sexuellt beteende . I figur 1 har detta samband påvisats . Den sensoriska inmatningen från penisens dorsalnerv överför känslan till ryggmärgen. Stimulering av perineum och testiklar aktiverar också dorsalnerven vilket ger liknande effekter .

Utstötning och utstötning är de två faserna av ejakulation. Det första steget i ejakulationsproceduren är utflödesfasen, även kallad emissionsfasen. Detta börjar med att blåsans hals stängs för att förhindra att sekretet flödar tillbaka. Epididymis, vas deferens, de ursprungliga blåsorna, prostatoorganet, prostataurethra och blåsans hals är alla involverade i detta skede. Detta följs av utstötning av prostatasekret och spermatozoer från sädesledarna till prostataurethra. Under emissionsfasen spelar både bäcken- och hypogastriska plexus en viktig roll efter att ha fått fysisk eller visuell stimulering . Detta fortsätter med utstötning av sperma genom urinrörsöppningen. Detta kallas utdrivningsfasen och kännetecknas av sammandragningar av olika streckade muskler, bland annat bulbospongiosus- och ischiocavernosusmusklerna . Under hela processen förblir blåsans hals stängd. Avslappningen av den yttre urinsfinktern och aktiveringen av pudendusnervfibrer tillsammans med andra accessoriska könsorgan bearbetas på hjärnans nivå, vilket framkallar känslan av orgasm .

Ätiologi

Det finns en mängd olika faktorer som är inblandade i smärtsam utlösning. Även om få är livshotande kan smärtsam utlösning påverka individens livskvalitet avsevärt. Nedan har vi listat de vanliga möjliga orsakerna.

Infektiös eller inflammation: Tillstånd som orkit, epididymit, prostatit eller uretrit har visat sig orsaka smärtsam utlösning.

Benign prostatahyperplasi: Litwin-studien visade att patienter med godartad prostatahyperplasi (BPH) var mer benägna att få smärtsam utlösning än normalbefolkningen .

Postradikal prostatektomi: Intraoperativ skada på blåsans hals och nervfibrerna som kontrollerar blåshalsens sammandragning och den yttre sfinktermuskeln leder till orgasmrelaterade symtom. I en studie visades att 9 % av de patienter som behandlades med radikal prostatektomi led av smärtsam utlösning . I en annan studie upplevde 33 % smärtsam utlösning efter radikal prostatektomi .

Seminalblåsesten: Det är fortfarande ett mysterium att orsaken till stenar i sädesblåsan är ett mysterium, men det ses hos patienter med kronisk infektion, prostatacancer, återflöde av urin eller diabetes mellitus. Majoriteten av dessa patienter presenterar sig med smärtsam utlösning och hematospermi. Diagnosen ställs genom radiologisk bedömning såsom transrektalt ultraljud och magnetisk resonanstomografi, MRT, eller vanliga röntgenbilder .

Zinners syndrom: Det är en triad av ipsilateral renal agenesi, cystor i sädesblåsan och obstruktion av ejakulationsgången. Cystor i urinblåsan förekommer i 70 % av fallen av ipsilateral njuragens. Det är oftast ett tillfälligt fynd, men ibland kan patienterna få smärtsam utlösning.

Ejakulationsgångsobstruktion (EDO): Det är ett sällsynt tillstånd som kan orsakas av flera patologier, t.ex. missbildningar av ejakulationsgången, prostatacystor i mitten av prostatan, fibrosor på grund av prostatit eller seminal vesikulit, stenar i sädesblåsan (SV) eller ärrbildning efter endoskopisk manipulation. EDO kan uppvisa smärtsam ejakulation tillsammans med infertilitet. Denna patientgrupp är svår att hantera på grund av deras komplexa anatomi .

Chronic pelvic pain syndrome: Pudendala neuropati har oftast orsakats av nervkompression och kan resultera i smärtsam utlösning . Andra smärtområden är penis, scrotala och perianalregionen. Man tror att det beror på bäckenrörelser under samlag. Skadan uppstår oftast när pudendusnerven passerar mellan de sakrotuberösa och sakrospinösa ligamenten . Tjugofyra procent av de patienter som lider av kroniskt bäckensmärtessyndrom (CPPS) visade sig ha ejakulationssmärta regelbundet .

Läkemedel: Smärtsam ejakulation ses också med antidepressiva läkemedel. Den noterades med imipramin, desipramin, klomipramin, protriptylin, amoxapin, fluoxetin och venlafaxin . Muskelavslappnande medel som cyklobenzaprin rapporterades också orsaka smärtsam utlösning . Om man slutar med dessa mediciner har man sett en förbättring av patienternas symtom.

Diverse: Det är sällsynt med ejakulationssmärta efter vasektomi, men om det händer, uppstår det vanligtvis vid pungen . Ärrbildning i vas deferens efter inguinalbråckreparation med nät kan också resultera i smärtsam utlösning . Det beror främst på migration av nätet som resulterar i permanenta skador på nerv, vas deferens och spermastråd.

Figur 2 sammanfattar orsakerna till smärtsam ejakulation.

De utredningar som krävs är skräddarsydda efter den misstänkta orsaken till den smärtsamma utlösningen. Bedömningen av dessa patienter omfattar en fullständig anamnes och fysisk undersökning inklusive genitalier och digital rektalundersökning för prostata. Utredningen sträcker sig från urinanalys, urinodling och blodprov inklusive PSA till transrektalt ultraljud för att kontrollera om det finns hinder i ejakulatursystemet eller försteningar. Cystoskopi kan utföras om man misstänker urethral striktur eller så kan uretrogram erbjudas istället .

Behandling

Behandlingen beror på orsaken till den post-orgasmiska smärtan. Om orsaken misstänks vara infektiösa eller inflammatoriska processer används antibiotika och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. För seminblåsorelaterad smärta är transuretral seminblåsoroskopi det bästa tillvägagångssättet . Vid obstruktion av ejakulationsgången kan transuretral resektion av ejakulationsgången eller ballongdilatation lösa problemet . I en studie visade patienter som behandlades med tamsulosin i fyra veckor en betydande förbättring av symtomen . Detta är också användbart vid smärtsam utlösning efter radikal prostatektomi . I en artikel av Perez et al. behandlades en ung patient med smärta efter utlösning framgångsrikt med oralt topiramat. Inom en månad förbättrades patientens smärtpoäng från 8/10 till 1/10. Konventionella analgetika och neuropatiska smärtbehandlingar misslyckades med att eliminera ejakulationssmärta. Smärtsam ejakulation på grund av läkemedelsbiverkningar kan kontrolleras genom att sluta med läkemedlet. In the case of post inguinal hernia ejaculatory pain, exploration of wound and releasing the vas deferens from the scar tissue and dividing the ilioinguinal nerve proved to alleviate the pain . Table 1 summarizes the treatment of painful ejaculation as per the aetiology.