Socker och kardiovaskulära sjukdomar

Syftet med den här rapporten är att granska effekterna av socker i kosten på hälsan, med tonvikt på kardiovaskulära sjukdomar och dess riskfaktorer. Även om det inte finns några kostförsök som kopplar samman sockerkonsumtion och CVD finns det flera skäl till varför sockerkonsumtionen bör begränsas.

Definitioner

Det finns många, ibland förvirrande, termer som används i litteraturen. Enkel kolhydrat (socker) hänvisar till mono- och disackarider; komplex kolhydrat hänvisar till polysackarider såsom stärkelse. Vanliga disackarider är sackaros (glukos+fruktos) som finns i sockerrör, sockerbetor, honung och majssirap, laktos (glukos+galaktos) som finns i mjölkprodukter och maltos (glukos+glukos) från malt. Den vanligaste naturligt förekommande monosackariden är fruktos (finns i frukt och grönsaker). Termen dextros används för att hänvisa till glukos. Med inneboende eller naturligt förekommande socker avses det socker som är en integrerad beståndsdel i hela frukt-, grönsaks- och mjölkprodukter; med extinktivt eller tillsatt socker avses sackaros eller annat raffinerat socker i läskedrycker och som ingår i livsmedel, fruktdrycker och andra drycker.

Sockerkonsumtion i USA

Tillagt socker var inte en betydande beståndsdel av människans kost förrän de moderna metoderna för livsmedelsbearbetning kom till. Sedan dess har intaget av socker ökat stadigt. Det genomsnittliga amerikanska sockerutnyttjandet per capita på grundval av uppgifter om livsmedelsförsvinnande var 55 kg per år 1970 och nådde 68 kg per år 1995 (nästan 0,5 lb per dag).1 Intaget av socker (enkla kolhydrater) utgör i genomsnitt 25 % av det totala energiintaget. Uppgifter från 1989-1991 Continuing Survey of Food Intake by Individuals visar att läskedrycker och socker som tillsätts vid bordet (t.ex. socker/syraps och sylt) är två av de fyra största kolhydratkällorna för vuxna i USA.2

Socker och kranskärlssjukdom

Yudkin och kollegor på 1960- och 1970-talen3 och 1970-talen4 fann att ett högre sockerintag var förknippat med ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar i både jämförelser mellan olika länder och inom ett land. Några få studier på senare tid har undersökt sambandet mellan sockerintag och kranskärlssjukdom. Iowa Women’s Health Study5 visade inget samband mellan intag av sötsaker eller desserter och risken för ischemisk hjärtsjukdom hos 34 492 kvinnor som följdes upp under nio år. Vissa viktiga sockerkällor, t.ex. läskedrycker, beaktades dock inte. I Scottish Heart Health Study6 med 10 359 män och kvinnor konstaterades att varken extrinskt eller intrinsiskt socker var betydande oberoende korrelationer till förekomst av hjärt-kärlsjukdom efter justering för andra viktiga riskfaktorer, men uppgifterna justerades inte för andra kostvariabler. En färsk rapport från Nurses’ Health Study visade att kvinnor som åt kost med hög glykemisk belastning* (ökade blodglukosutslag i samband med intag av sötsaker eller högbearbetad stärkelse och sötsaker) hade en ökad risk för CHD, där de som befann sig i den högsta kvintilen hade en > 2-faldig risk under 10 års uppföljning.7 Enbart enkla kolhydrater var också prediktiva, men nådde inte statistisk signifikans. Denna analys kontrollerade för totalt energiintag och andra viktiga kost- och icke-kostrelaterade riskfaktorer.

Dietary Sugar and Plasma Lipoproteins

Ett antal studier kopplar samman kostsocker med negativa förändringar i lipoproteiner. Flera studier har visat ett omvänt samband mellan intag av sackaros i kosten och HDL-kolesterol (lipoprotein med hög densitet).8,9 Data från CARDIA-studien (Coronary Artery Risk Development In young Adults) visar ett konsekvent omvänt samband mellan ökat intag av sackaros i kosten och HDL-kolesterolkoncentrationer, i både tvärsnitts- och longitudinella analyser hos svarta och vita, hos både män och kvinnor, och efter justering för andra kovarianter.10

En kost med högt innehåll av sackaros (dvs. >20 % av energin) är förknippad med en förhöjning av triglyceridkoncentrationerna i plasma.11,12 Denna ökning beror både på ökad hepatisk sekretion och försämrad clearance av lipoprotein med mycket låg densitet. Triglyceridresponsen på socker i kosten kan dock variera beroende på mängden socker och förekomsten av andra näringsämnen.12

Dietary Sugar, Insulin Resistance, and Diabetes

Få epidemiologiska studier har direkt undersökt förhållandet mellan sockerintag och diabetesförekomst. I allmänhet visar prospektiva data inget samband, och i själva verket visar flera koststudier ett omvänt samband mellan totalt kolhydratintag och diabetesförekomst13 .-15 Denna observation är dock förvirrad eftersom dieter med lägre kolhydratinnehåll har högre fettinnehåll (högt fettintag förutsäger diabetesrisk på grund av ökad fetma).16 Å andra sidan har två nyligen genomförda prospektiva kohortstudier rapporterat uppgifter om konsumtion av matfrekvenser som visar att en historik av konsumtion av livsmedel med hög glykemisk belastning förutspår utvecklingen av typ 2-diabetes hos kvinnor17 och män.18

Ingen epidemiologisk studie har undersökt effekterna av socker i kosten på insulinresistens. Flera kliniska studier har visat att ändring av andelen kolhydrater i kosten i upp till fyra månader hos människor inte påverkar insulinresistensen,19 men effekterna av att variera sockerinnehållet i sig har inte undersökts.

Det är en utbredd uppfattning att personer med diabetes bör undvika socker för att bibehålla den glykemiska kontrollen. Det råder dock stor debatt om huruvida kost med högt sockerinnehåll har negativa effekter på glukoskontrollen hos personer med diabetes. I ett antal studier som bedömde effekterna av enstaka måltider som innehöll 12-25 % av kalorierna i form av sackaros fann man inga negativa effekter av sackaros på den genomsnittliga glykemin.20,21 Vissa långtidsstudier som pågick i upp till flera månader visade att det inte hade någon effekt på den genomsnittliga glukoskontrollen att ge så mycket som 38 % av kalorierna i form av sackaros.22-24 Diabetiker kan dock uppleva fluktuationer i blodglukosnivåerna med en vanemässig kost som innehåller mycket koncentrerade sötsaker, särskilt om de gör fel när det gäller mängden kolhydrater som de konsumerar.

Diet och avancerade glykeringsprodukter

Avancerade glykeringsprodukter (AGEs) bildas när socker kopplas icke-enzymatiskt till proteiner, vilket inducerar tvärbindning av de glykaterade proteinerna. AGEs bildas vid rumstemperatur, men uppvärmning påskyndar deras bildning; därför innehåller alla tillagade livsmedel AGEs (tidigare kallade Maillard-brynpigment). AGEs i kosten reagerar med vävnadsproteiner och bildar ämnen som minskar vävnadens elasticitet och hindrar cellfunktionen. AGEs har identifierats som en patogen mekanism vid diabetisk nefropati25 och vaskulära komplikationer.26 Ungefär 10 % av de AGEs som intagits kommer in i cirkulationen, men endast en tredjedel utsöndras inom tre dagar efter intag.25 Diabetes är förknippat med försämrad AGE-utsöndring. I en studie var urinsläckaget av AGE från kosten 5 % hos diabetiker jämfört med 30 % i kontrollgruppen.27 Därför är försiktighet på sin plats när det gäller de potentiella effekterna av ett högt sockerintag på AGE-bildningen och den ökade risken för nefropati.27 Ytterligare forskning behövs för att avgöra om en begränsning av intaget av socker i protein- och fettinnehållande livsmedel minskar de cirkulerande AGE-nivåerna och risken för nefropati.

Dietärt socker och övervikt/fetma

Eftersom fetma har vuxit fram som ett stort hälsoproblem i USA28 och som en säker orsak till kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet29 är det viktigt att ta hänsyn till kostsockrets potentiella inverkan på viktökning. I studier av metabola avdelningar på människor visar substitution av sackaros eller andra kolhydrater i kosten med fett eller protein i isokaloriska dieter ingen effekt på vikten eller förändringar i energiförbrukningen.30 Vissa studier visar att det finns ett omvänt samband mellan kroppsmassaindex och sockerkonsumtion31 , men denna iakttagelse är förvirrad eftersom fett i kosten är kopplat till fetma32 , och fettrika dieter har ett lägre innehåll av totala och enkla kolhydrater. Kost med lågt sockerinnehåll har förknippats med viktnedgång i vissa ad lib-studier,33 kanske som ett resultat av den lägre totala kaloriförbrukningen. Ett annat samband mellan socker och fetma kommer från studier av matpreferenser, som rapporterar att livsmedel med hög sockerhalt är vanliga val för överviktiga personer.34 För att gå ner i vikt måste överviktiga personer begränsa kaloriintaget; att begränsa konsumtionen av livsmedel med hög sockerhalt (varav de flesta har hög energitäthet) kan således vara en strategi för att minska vikten.

Socker och andra hälsoproblem

Det finns ett antal studier som kopplar samman sockerkonsumtion med hypertoni hos djur.35 Hos människor finns det en rapport om att högt sockerintag i kosten ökar risken för CHD hos diabetiker som använder diuretika.36

Sockerintag kan öka kolhydratbränslereserverna och den fysiska prestationsförmågan.30 Denna förbättring sker dock endast vid träningsintensiteter och nivåer av fysisk aktivitet som är förknippade med uthållighetsprestationer som varar i minst 30 minuter. Blodglukos och lever- och muskelglykogen utgör de dominerande bränslena för muskelkontraktion. När dessa ämnen når kritiskt låga nivåer kan trötthet uppstå och konsumtion av socker kan snabbt återställa blodglukosnivåerna till det normala. För de flesta aktiviteter med låg till måttlig intensitet, t.ex. promenader eller hushållsarbete, påverkar sockerförbrukningen inte prestationen.

Ett annat stort intresseområde har varit förhållandet mellan socker i kosten och beteende och kognitiva funktioner. Tron på ett samband mellan socker och hyperaktivitet byggde på två hypoteser. Den första var en möjlig allergisk reaktion, den andra var att hyperaktiva barn kunde drabbas av funktionell reaktiv hypoglykemi. Ingen av dessa hypoteser har bevisats, och en metaanalys av 16 randomiserade studier på hyperaktiva barn visade att en minskning av sockerinnehållet i kosten inte resulterade i någon förbättring av graden av hyperaktivitet.37

Å andra sidan är socker en väletablerad riskfaktor för karies38 .-40 Denna observation bygger på kortsiktiga kohortstudier och jämförelser av kariesfrekvensen i länder med stora variationer i sockerkonsumtion,38 även om det saknas forskningsresultat om sockerkonsumtion och parodontal sjukdom.41

Dieter med högt sockerinnehåll och näringstillräcklighet

Dieter med högt sockerinnehåll kan ha en negativ inverkan på näringstillräckligheten. Livsmedel med hög halt av extrinsiskt socker inkluderar läskedrycker, godis, bakverk och spannmål med högt sockerinnehåll (tabell 1). Fettfria tillverkade livsmedel har ofta ett högt kaloriinnehåll på grund av att de innehåller stora mängder socker. American Heart Associations kostråd betonar konsumtion av frukt, grönsaker, spannmål och komplexa kolhydrater så att näringsbehovet av vitaminer och mineraler kan tillgodoses genom hela livsmedel snarare än genom livsmedel som kompletteras med vitaminer. Livsmedel med högt sockerinnehåll ersätter hela livsmedel (t.ex. läskedrycker ersätter mjölk- och saftkonsumtion hos barn) och bidrar till näringsbrist genom att tillföra tomma kalorier som få amerikaner behöver42 (tabell 2). Vissa studier som har bedömt om sockerrika dieter är näringsmässigt adekvata visar inte nödvändigtvis på skillnader i vitamin- och mineralintag1 på grund av att dessa livsmedel kompletteras med vitaminer och mineraler i stället för att man föredrar att få i sig dessa ämnen genom kosten. Bland barn i Bogalusa Heart Study43 var en linjär minskning av intaget av många viktiga näringsämnen förknippad med ett ökat totalt sockerintag.

The Role of Dietary Fructose, Sorbitol, and Mannitol

Sugars such as fructose (monosaccharide), sorbitol, and mannitol (sugar alcohols) are used to replace sucrose in food products and may lower the postprandial rise in glucose. På 1970-talet började man använda fruktossirap tillverkad av stärkelse som ersättning för sackaros i drycker och bakverk.44 Sorbitol och mannitol används i en rad olika ”sockerfria” livsmedelsprodukter eftersom de har färre kalorier per gram än sackaros eller fruktos; i levern omvandlas de lätt till fruktos.45 Fruktos kringgår glykolysens reglerande steg i fosfofruktokinas, där glukos kan omvandlas till glykogen i stället för att gå in i den glykolytiska vägen. Som ett resultat ökar fruktos hepatisk pyruvat- och mjölksyraproduktion, aktiverar pyruvatdehydrogenas och förskjuter balansen från oxidation till förestring av fettsyror, vilket kan öka syntesen av lipoproteiner med mycket låg densitet. I matningsstudier har fruktos haft inkonsekventa effekter på triglyceridnivåerna i plasma, vilket kan vara relaterat till faktorer som mängden fruktos som konsumeras, energibalans och triglycerid-, insulin- och glukosnivåerna i utgångsläget.46 Den postprandiala ökningen av triglyceridnivåerna efter fettintag kan förstärkas om fruktos tillsätts till en testmåltid.47 En studie på personer med typ 2-diabetes visade dock att det inte fanns någon signifikant variation i glukos-, lipid- och insulinsvar vid tre 28-dagars isokaloriska utfodringsperioder när 20 % av kalorierna utgjordes av antingen fruktos, sackaros eller stärkelse.48 För de flesta individer har konsumtion av fruktos, antingen fritt eller i form av sackaros, varken gynnsamma eller negativa effekter.

Sammanfattning och slutsats

Som för de flesta andra kostkomponenter saknas det långsiktiga försöksdata som relaterar sockerkonsumtion till utvecklingen av CVD-händelser. Longitudinella kohortstudier som relaterar sockerkonsumtion till CVD är tvetydiga på grund av de många potentiella störfaktorer som inte kan kontrolleras på ett adekvat sätt i analyserna. Kortare studier visar konsekventa negativa effekter av sockerkonsumtion på HDL- och triglyceridnivåerna, vilket skulle kunna påskynda ateroskleros. Hög sockerkonsumtion kan försämra diabeteskontrollen, och kombinationen av socker med protein och fett främjar bildandet av AGE från kosten, vilket kan vara särskilt skadligt för personer med diabetes. Även om en ökning av mängden socker i en isokalorisk kost inte direkt leder till förändringar i energiförbrukning eller viktökning i kontrollerade matningsstudier, kan livsmedel med högt sockerinnehåll, som är söta och kaloririka, öka kaloriförbrukningen och leda till viktökning. Om man ersätter hela livsmedel med livsmedel med högt sockerinnehåll kan man dessutom inte uppnå ett tillräckligt intag av vitaminer och mineraler från hela livsmedel.

I avsaknad av definitiva bevis måste rekommendationerna bygga på professionell bedömning. Inga uppgifter tyder på att sockerintag i sig är fördelaktigt, och vissa uppgifter tyder på att det kan vara skadligt. Studierna ovan tyder sammantaget på att ett högt sockerintag bör undvikas. Socker har inget annat näringsvärde än att det ger kalorier. För att förbättra kostens totala näringstäthet och för att bidra till att minska intaget av överflödiga kalorier bör individer försäkra sig om att livsmedel med hög sockertillsats inte ersätter livsmedel med viktiga näringsämnen eller ökar kaloriintaget.

.