Solid pseudopapillär tumör i bukspottkörteln: Klinisk-patologiskt särdrag, riskfaktorer för malignitet och överlevnadsanalys av 53 fall från ett enda center

Abstract

Introduktion. Solid pseudopapillär neoplasm (SPN) i bukspottkörteln är en sällsynt tumör med låg malignitetspotential. Syftet med denna studie var att utvärdera det klinisk-patologiska särdraget, prediktiva faktorer för malignitet och överlevnad utifrån erfarenheter från ett enda center. Metoder. 53 konsekutiva patienter som genomgått operation för en patologiskt definitiv SPN granskades retrospektivt. Resultat. Totalt 53 fall inkluderade 7 manliga fall och 46 kvinnliga fall med en medianålder på 35,4 år (14-67). Buksmärta och massa var de vanligaste kliniska presentationerna. De radiologiska presentationerna överensstämde med fast och cystiskt mönster i 18 fall, fast mönster i 25 fall och cystiskt mönster i 10 fall. Den dominerande placeringen av tumören var pankreaskroppen och svansen. Medelstorleken på tumörerna var 6,4 cm. Aggressiv en bloc-resektion i kombination med organbevarande bör anges när det är möjligt. Uppföljningsinformation fanns tillgänglig för 48 patienter med en medianuppföljningstid på 48 månader. Den sjukdomsspecifika 5-årsöverlevnaden var 95,7 %. Inkomplett kapsel var inte bara en prediktiv faktor för malignitet utan också en betydande prediktor för sjukdomsspecifik överlevnad. Slutsats. Inkomplett kapsel kan tyda på en malign SPN och en prognostisk indikator för sjukdomsspecifik överlevnad. Vi rekommenderar att kirurgerna överväger en mer radikal resektion med en ofullständig kapsel av tumören.

1. Introduktion

Solid pseudopapillär neoplasm (SPN) är en sällsynt tumör i bukspottkörteln som främst drabbar unga kvinnor med låg malignitetspotential och rapporterades först av Frantz 1959 . Den har vanligtvis en gynnsam prognos, och drygt 95 % av patienterna rapporteras vara sjukdomsfria efter kirurgisk resektion med en dödlighet på mindre än 2 %. Syftet med denna studie var att utvärdera det klinisk-patologiska särdraget, prediktiva faktorer för malignitet och överlevnad från 13 års erfarenhet från ett enda center.

2. Material och metoder

Mellan januari 2004 och januari 2017 granskades retrospektivt 53 konsekutiva patienter med en slutgiltig patologisk diagnos av SPN vid avdelningen för allmän kirurgi, The First Hospital of China Medical University. Patienternas demografiska, kliniska presentation, radiologiska detaljer, kirurgiska data, patologiska egenskaper, långtidsöverlevnad och andra relevanta data extraherades från sjukhusjournaler och utvärderades. För uppföljning användes öppenvårdsjournaler i kombination med telefonintervjuer. Kriterierna för SPN definierades som maligna om de uppvisade extrapankreatisk invasion, fjärrmetastaser, pankreatisk parenkymal invasion, peripankreatisk fettvävnadsinfiltration, lymfkörtelinvolvering, kapselinvasion eller perineural eller vaskulär invasion . Patientens status var vid tidpunkten för den sista uppföljningen följande: inga tecken på sjukdom, levande med sjukdom, död av sjukdom, kirurgisk dödlighet och död av andra orsaker. Överlevnadstiden definierades från och med datumet för den första operationen till slutet av uppföljningen på grund av antingen dödsfall eller slutet av datainsamlingen. Endast ”död av sjukdom” betraktades som en händelse i analysen av sjukdomsspecifik överlevnad. Beskrivande statistik presenterades som medelvärde ± standardavvikelse eller som median (intervall) eller som andel. Egenskaperna hos de två patientgrupperna (med godartade och maligna SPN) jämfördes. Univariabel analys utfördes med hjälp av test för kategoriska variabler och Student-test för kontinuerliga variabler. Kaplan-Meier-metoden användes för att uppskatta överlevnaden. Log-rank-testet användes för att analysera skillnader i patienternas överlevnad. värde på mindre än 0,05 ansågs vara signifikant. Alla statistiska analyser utfördes med Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 för Windows (Chicago, Illinois).

3. Resultat

3.1. Gemensam information

Totalt 53 fall inkluderade 7 manliga fall och 46 kvinnliga fall och förhållandet mellan män och kvinnor var 1 : 6,6. Samtidigt är den yngsta 14-åringen och den äldsta 67-åringen och medelåldern var år. BMI var i genomsnitt (18,6-28,5). Det fanns 8 patienter som var infekterade med hepatit B-virus (HBV) och 2 patienter som var infekterade med hepatit C-virus (HCV).

3.2. Kliniska manifestationer

Den kliniska presentationen var övre buksmärta i 20 fall (37,7 %), bukspänning i 9 fall (20,0 %), bukmassa i 16 fall (30,2 %), incidental upptäckt i 21 fall (39,6 %), illamående och kräkningar i 6 fall (11,3 %), ryggsmärta i 3 fall (5,7 %) och hematuri i 1 fall (1,9 %). Ingen presenterade obstruktiv gulsot. Symtomen var ospecifika, och samexistens av två eller flera symtom förekom ofta.

3.3. Preoperativ undersökning

Nivån på tumörmarkörer, inklusive AFP, CEA, CA199, CA125 och CA242, var något förhöjd hos 6 patienter, men ingen diagnostiserades som malign SPN. Dessutom var enligt våra sjukhusfall de flesta preoperativa laboratorietesterna inom normala gränser.

De tre vanligaste formerna av abdominal avbildning var CT, ultraljud och MRT och stod för 50 patienter (94,3 %), 48 patienter (90,6 %) respektive 10 patienter (18,9 %). Det radiologiska utseendet av SPN kännetecknas typiskt av en väl inkapslad, heterogen (solid och cystisk) massa, vars fasta komponent var förstärkt i den arteriella och venösa fasen men lägre än normal pankreasvävnad. De radiologiska presentationerna överensstämde med fast och cystiskt mönster i 18 fall, fast mönster i 25 fall och cystiskt mönster i 10 fall. Förkalkning i tumören och dilaterad huvudpankreasgång rapporterades för 15 patienter och 3 patienter. Det fanns 45 fall helt inkapslade och 8 fall ofullständigt inkapslade i den radiologiska bilden. 7 fall med ofullständig inkapsling var maligna. Preoperativa perkutana biopsier och endoskopisk ultraljudsfina nålaspiration (EUS-FNA) utfördes i 2 fall och 3 fall. Bland dessa fall diagnostiserades 3 fall som SPN, 1 fall diagnostiserades som tvivelaktig tumörvävnad från bukspottkörteln och ytterligare 1 fall feldiagnostiserades som tumör från pankreasöarna.

15 fall (28,3 %) var fördelade på bukspottkörtelns huvud, 32 fall (60.4 %) fördelades på bukspottkörtelkroppen och svansen, 5 fall (9,4 %) fördelades på bukspottkörtelhalsen och 1 fall (1,8 %) på den extrapankreatiska platsen (belägen på platsen omgiven av vänster njure, mjälte och bukspottkörtelns svans). Medelstorleken på tumörerna var cm (2-14 cm).

3.4. Kirurgi

Alla de 52 fallen hade resektion. 6 fall genomgick pankreasoduodenektomi, 3 fall genomgick pylorusbevarande pankreasoduodenektomi, 3 fall genomgick duodenumbevarande pankreashuvudresektion, 2 fall genomgick fall av medelpankreatektomi, 15 fall genomgick distal pankreatektomi med bevarande av mjälte, 13 fall genomgick distal pankreatektomi med splenektomi, och 10 fall genomgick enucleation. I ett fall av gastrisk inblandning, ett annat fall av njurinblandning och två fall av tvärkoloninblandning utförde vi tumörresektion plus subtotal gastrektomi, njurrektomi och kolektomi. I ett fall gjordes en palliativ operation (). Radikal resektion var omöjlig eftersom massiv inblandning av den övre mesenteriska venen gjorde massreduktion och transplantatrekonstruktion ogenomförbar. Den totala operationstiden var timmar (1-8,5 timmar). Blodtransfusion gavs till 3 patienter i volymen 2 enheter, 2 enheter respektive 4 enheter. Ingen postoperativ adjuvant behandling gavs till någon patient.

Det förekom ingen kirurgisk dödlighet. Postsurgical complications occurred in 14 patients. The most common complication was pancreatic fistula (9 cases), followed by intra-abdominal abscess (4 cases) and gastric fistula (1 case). These complications were all resolved by conservative therapy. Statistics all above was listed in Table 1.

3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics

The typical gross appearance of SPN is well capsulated and demarcated from the pancreas, with a mixture of solid, cystic component in various proportions.

Microscopically, tumor cells arranged around fibrovascular stalk forming pseudopapillary pattern, focal areas of hemorrhage, and necrosis could usually be found. Immunohistochemical staining showed that alpha 1-antichymotrypsin (AACT), Vinmentin, alpha 1-Antitrypsin (AAT), Neuron-Specific Enolase (NSE), Progesterone Receptor (PR), Synaptophysin, and so forth appear to have positive expression mostly and the positive rates for them were 95.7% (45/47), 88.1% (37/42), 82.5% (33/40), 70% (28/40), 63.9% (23/36), and 55.3% (21/38), respectively, as is shown in Table 2. Immunohistochemical staining of Ki-67 was detected in 8 patients, 5 cases were expressed positive, and 4 cases of the noted 5 patients were confirmed to be malignant; Ki-67 immunoreactivity of 4 malignant cases was less than 1%.

3.6. Characteristics of Malignant SPN

53 cases were pathologically confirmed as SPN, 10 cases (18.9%) were diagnosed as malignant, as follows: vascular infiltration was identified in 1 patient, pancreatic parenchymal invasion concurrent with peripancreatic fat tissue infiltration was in 4 cases, adjacent organ invasion was in 4 cases, and perineural invasion was in 1 case. One case of pancreatic parenchyma invasion suffered from recurrence and underwent a second operation after 8 years of the first resection. None had lymph node metastasis. No tumors presented severe nuclear atypia or a high mitotic rate. Table 3 compared and summarized the characteristics between patients with benign and malignant tumor.

3.7. Predictive Factors of Malignancy

There is no statistical difference in the age, sex, symptom, serum tumor marker, tumor size, tumor location, calcification, and component of tumor. However, we found that incomplete capsule is significantly more in the malignant group (). The typical CT image in our cases series including complete and incomplete capsule was in Figures 1(a) and 1(b).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) The SPN locating at the tail of pancreas with complete capsule was confirmed to be benign. (b) The SPN locating at the tail of pancreas with incomplete capsule was confirmed to be malignant in the infiltrative growth pattern. Splenic vessels were invaded by the tumor. Massan vid den högra leverloben bekräftades vara hepatisk hemangiom.

3.8. Uppföljningsresultat

Uppföljningsdata samlades in via telefon eller öppenvårdsintervju. Uppföljningsinformation fanns tillgänglig för 48 patienter med en medianuppföljningstid på 48 månader (3-123 månader). 45 patienter levde vid den senaste uppföljningen och 43 patienter var utan tecken på sjukdom, inklusive 3 patienter efter resektion av angränsande organ. Två patienter levde med sjukdom. En patient drabbades av återfall, och denna patient som genomgått enucleation utvecklade tumöråterfall efter 8 år och genomgick en andra operation. Den andra som genomgick den palliativa operationen överlevde väl i 65 månader. Den sjukdomsfria överlevnaden var 91,7 procent. Tre patienter dog: 2 dog av SPN och 1 dog av en trafikolycka. Fem patienter gick förlorade i uppföljningen. Den sjukdomsspecifika överlevnaden efter 3, 5 och 10 år var 100 %, 95,7 % och 95,7 %. Vid univariata analyser var ofullständig kapsel () en signifikant prediktor för sjukdomsspecifik överlevnad (figur 2), men inte ålder, kön, symtom, tumörmarkör i serum, tumörstorlek, tumörlokalisering, förkalkning och tumörkomponent.

Figur 2

Kumulativ Kaplan-Meier-överlevnadskurva förknippad med kapseln hos SPN-patienter.

4. Diskussion

SPN förekommer ofta hos unga kvinnor. Law et al. hade utfört en systematisk genomgång för engelsk litteratur som visade att kvinnliga fall av SPN upptog 87,8 % av totalt 2408 patienter; medelåldern var år. I vår studie utgjorde kvinnor 86,8 % av totalt 53 fall, och medelåldern för 53 fall var år. Även om kvinnliga patienter med SPN var fler än manliga patienter fanns det inga könsspecifika tendenser i uttrycket av könshormonreceptorprotein eller klinisk-patologiska egenskaper . Machado et al. analyserade 34 fall inklusive 7 manliga patienter retrospektivt och fann att manliga patienter med mer aggressivt beteende hade distinkta mönster för debut och aggressivitet jämfört med kvinnliga patienter. I vår studie fanns det dock ingen korrelation mellan malignitet och ålder, kön eller BMI. Det genomsnittliga BMI för 53 fall var (18,6 till 28,5), så det fanns inget samband mellan fetma och SPN. Det fanns 8 patienter som var infekterade med hepatit B-virus (HBV) och 2 patienter som var infekterade med hepatit C-virus (HCV). Vissa studier rapporterade att 62,5 % av SPN-patienterna var infekterade med HBV, vilket kan korrelera med patogenesen för SPN, men vår studie kunde inte påvisa detta samband.

Presentationen av SPN är vanligtvis ospecifik. I likhet med vissa studier , visade våra data att buksmärta fanns hos 37,7 % av patienterna och bukmassa fanns hos 30,2 % av patienterna. Många patienter (39,6 %) hade inga symtom, och tumören upptäcktes oavsiktligt genom avbildning eller medicinsk undersökning. För de flesta är tumörens storlek stor med en genomsnittlig diameter på cm. Vissa patienter uppvisade symtom på tumörkompression som påverkade matsmältningskanalen, t.ex. illamående och kräkningar. Det fanns dock ingen korrelation mellan symtom och tumörstorlek (). Det är nödvändigt att notera att även om tumören var belägen vid bukspottkörtelns huvud, orsakade inget fall obstruktiv gulsot på grund av tumörens exofytiska tillväxtsätt, vilket överensstämde med en del studier .

I den radiologiska bilden representerade SPN typiskt sett ett brett utseende från solida till cystiska, en välkapslad massa, med fast och cystisk komponent. I vår studie, när det gäller den solida komponenten, var genomsnittet av Hu-värdet för vanlig datortomografi, arteriell fas och venös fas 37,8 Hu, 58,1 Hu och 63,4 Hu. Hu-värdet mellan vanlig fas och arteriell fas/venös fas var statistiskt signifikant (); Hu-värdet mellan arteriell fas och venös fas var dock inte signifikant (). Förkalkning kan förekomma i vissa fall, medan dilatation av bukspottkörtelgången är sällsynt. MR-bilder som visar intratumoral blödning och SPN:s kapsel är bättre än CT . Men MR-data i vår studie var knapphändiga. Det fanns ingen korrelation mellan malignitet och komponent av tumör och förkalkning i vår studie, vilket överensstämmer med ; dock ansåg Hwang et al. att andelen solid komponent var associerad med malignitet . Preoperativa perkutana biopsier och endoskopisk ultraljuds- och finnålsaspiration (EUS-FNA) kan fastställa en korrekt preoperativ diagnos. Vissa studier har bekräftat att EUS-FNA är ett tillförlitligt verktyg som avsevärt ökar den diagnostiska noggrannheten genom att karakterisera de cytomorfologiska egenskaperna. Förfarandet kan dock orsaka spridning av tumörceller. I de 5 fallen i vår serie uppstod inga komplikationer. Det fanns 10 fall som diagnostiserades maligna, och 7 av dem hade en ofullständig kapsel. Inkomplett kapsel definierade en kapsel som inte omgav hela tumörens periferi i den radiologiska morfologin. I de 7 tumörerna med ofullständig kapsel fanns det 2 fall med exofytiskt tillväxtmönster och 5 fall med infiltrativt tillväxtmönster. De flesta godartade fall eller fall med fullständig kapsel uppvisade exofytiskt mönster. Infiltrativt tillväxtmönster kan leda till att kapseln bryts upp och indikera malignt beteende. Kapselns morfologi var signifikant mellan de två grupperna (), vilket överensstämmer med vissa studier . Noterbart är att två patienter som dog av SPN hade den ofullständiga kapseln med infiltrativt tillväxtmönster.

I laboratorietesterna var parametrarna vanligen inom normal räckvidd, så rutinlaboratorieparametrar och tumörmarkörer är inte till någon hjälp.

I vår studie är den dominerande lokaliseringen av tumören bukspottkörtelns kropp och svans, följt av huvudet och halsen. Det är värt att nämna att det fanns ett fall i de extrapankreatiska platserna, lokaliserat på platsen omgiven av vänster njure, mjälte och bukspottkörtelns svans. Denna maligna tumör invaderade vänster njure, orsakade symptomen ryggsmärta och hematuri och resekterades slutligen med både tumör och njure. De vanligaste extrapankreatiska platserna var mesocolon och äggstocken , ibland även i testikeln . Det är försiktigt att utforska noggrant för ektopisk pankreasneoplasm för att undvika feldiagnostik.

Den föredragna behandlingen av SPN är kirurgi. Operationsstilen beror på tumörens storlek, tumörens läge och intraoperativ frystsnittsundersökning. På grund av tumörens låga malignitet bör organbevarande operation utföras när det är möjligt . I tre fall av pylorusbevarande pankreasoduodenektomi konstaterades det att tumören invaderade bukspottkörtelns parenkym eller duodenum vid den intraoperativa frysta sektionsundersökningen, så pylorusbevarande pankreasoduodenektomi var indicerad. I tre fall av duodenum-skyddande pankreashuvudresektion var tumörerna lokaliserade vid huvudet av bukspottkörtelparenkymet, och det var omöjligt att göra enukleation på grund av skador på bukspottkörtelhuvudet eller det övre mesenteriska kärlet. För tumören på bukspottkörtelns hals genomgick 2 fall central pankreatektomi. För tumörer på bukspottkörtelns kropp och svans genomfördes distal pankreasresektion med splenektomi i 13 fall och med bevarad mjälte i 15 fall. För tumörens ektogena tillväxttumör och fullständig amicula, bort från bukspottkörtelgången och viktiga pankreatiska blodkärl, genomfördes enukleation i 10 fall. I ett fall gjordes en palliativ operation () på grund av massiv inblandning av den övre mesenteriska venen. En invasion av portalvenen eller den övre mesenteriska artären bör dock inte utgöra en motsättning till kirurgi; i vissa studier genomfördes kärlrekonstruktion med venstransplantat efter en bloc-resektion och hade en gynnsam överlevnad. För de patienter vars tumör inte kunde avlägsnas helt och hållet gav palliativ kirurgi också en god överlevnad. Dessutom hittades ett fall av SPN utanför bukspottkörteln, så noggrann utforskning är särskilt viktigt vid operationen.

Recidivfrekvensen uppskattas till 10-15 % av patienterna efter resektion , medan endast 1 patient (1,9 %) drabbades av tumörrecidiv i vår studie. Patienten genomgick den andra enucleationen under 96 månaders sjukdomsfri period under uppföljningen. Vår serie omfattade 1 fall av gastrisk inblandning, ett annat fall av njurinblandning och 2 fall av tvärkoloninblandning. Vi utförde tumörresektion plus subtotal gastrektomi, nefrektomi och kolektomi vilket resulterade i god överlevnad. Aggressiv en bloc-resektion bör alltid försöka, inklusive resektion av samtidiga metastaser och infiltrerande organ.

SPN hade sällan lymfkörtelinblandning, inga fall hade lymfkörtelinblandning i vår serie, och omfattande lymfedissektion är inte nödvändig.

Diagnostisering av SPN beror främst på patologi och immunohistokemi. Dessutom visade vår studie att de positiva uttrycksfrekvenserna för Vinmentin, AACT, AAT, NSE, Synaptophysin och PR var högre i immunohistokemi. Ki-67-index har föreslagits som en potentiell indikator för malign potential och dåligt resultat av SPNs , men vissa studier ansåg att det inte var associerat med malignitet . Det låga Ki-67-indexet (≤5 %) indikerar en långsam tillväxt av tumörerna. Ki-67 immunoreaktivitet proliferativt index mindre än 1 % av 4 maligna fall i vår studie hade en god överlevnad. Det låga proliferativa indexet Ki-67 kan förutsäga ett gynnsamt resultat av maligna SPN. Tyvärr dog två patienter av SPN som inte upptäcktes av Ki-67.

Vi rekommenderar att kirurgerna överväger en mer radikal resektion med en ofullständig kapsel av tumören. Papavramidis och Papavramidis sammanfattade överlevnadsdata för 467 patienter och rapporterade att 2- och 5-årsöverlevnaden var 97 % och 95 %. Law et al. sammanfattade 1952 fall med återfall och död av SPN, och 4,4 % av patienterna drabbades av återfall, medan 1,5 % av patienterna dog av SPN. I likhet med deras resultat var den sjukdomsspecifika 5-årsöverlevnaden 95,7 % och recidivfrekvensen 1,9 % i vår studie. Martin et al. fann att mikroskopiskt positiv marginal, invasion av omgivande strukturer och storlek > 5 cm inte var signifikanta prediktorer för överlevnad.

Sammanfattningsvis är SPN en sällsynt bukspottkörteltumör, med en låggradig malignitet och stark kvinnlig predilektion. Kliniska manifestationer har ingen specificitet, bildundersökningen bidrar till tumörens läge och diagnosen förlitar sig på patologi. Kirurgi är den huvudsakliga behandlingsmetoden och prognosen är god. Inkomplett kapsel kan tyda på en malign SPN och en prognostisk indikator för sjukdomsspecifik överlevnad.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

Acknowledgments

Detta arbete stöddes av Chinese National Science Foundation (nr. 81672835) till Ming Dong.