Stövlar för stressfrakturer och vilka övningar hjälper mest?

Har du märkt hur många som får en känga för att behandla stressfrakturer? Om du har varit tvungen att bära en sådan vet du att de är ganska obekväma (för att inte tala om dyra!!!!). Kanske har du inte haft den roliga upplevelsen av en känga utan fått en knäskoter eller kryckor – fortfarande inte särskilt roligt! Så är detta tillvägagångssätt vid stressfraktur alltid nödvändigt? Har denna rutin stöd i forskningen? Jag har bloggat om stressfrakturer tidigare (del 1 & 2), men några nya patienter och ett trevligt inlägg i sociala medier av forskaren Dr Rich Willy uppmuntrade mig att expandera lite!

Immobilisering och stressfrakturer:

I många aspekter av livet finns det ett kontinuum av alternativ för att nå en lösning. Vissa kan vara de bästa, vissa kan vara de sämsta och vissa ligger däremellan. Detta är definitivt fallet inom den medicinska vården, och jag tror att vi ser detta med förskrivning av stövlar och stressfrakturer. Människor blir bättre genom att använda dem, men att ta sig ur stövlarna och återgå till alla aktiviteter är inte okomplicerat och kanske inte heller den mest effektiva processen. Människor får ofta en känga i sex standardveckor (behöver de verkligen så länge?!) och det ges lite vägledning/parametrar för vad de ska göra när de kommer ut ur kängan. Därför ser jag människor som tar av sig stöveln i förtid eftersom den antingen är obekväm och de inte tror att de behöver den (och i processen förlorar de förtroendet för sin vårdgivare). Jag ser också många idrottsutövare som har följt lagen till punkt och pricka (de är oroliga för att de riskerar sin säsong om de inte följer råden), men som sedan kommer ut ur stöveln som en fladdermus ur helvetet! De har hållit sin uthållighet uppe med simning eller cykling, så en lätt löprunda på två eller tre mil är mycket rimlig. Eftersom vävnaderna har varit obelastade så länge har de utvecklat svaghet och förlorat tolerans, vilket innebär att de är mindre kapabla att hantera belastningen och slutar med att blossa upp (antingen det ursprungliga problemet eller något annat!). Ibland är detta tillräckligt allvarligt för att läkaren ska sätta tillbaka dem i skorna (inte nödvändigtvis med bättre logik eller vägledning) och de hamnar i en fruktansvärt ond cirkel. Ett bra exempel från forskningen på varför man kan få återfall när man tar ut skorna är att en skillnad på 1 cm i vadenomfång (omkrets) leder till en 400-procentig ökning av risken för stressfrakturer i skenbenet!1 Det är naturligtvis inte alltid detta som händer! En del människor klarar sig ganska bra när de kommer ut ur skorna med en gradvis återgång till aktivitet, men kunde de ha klarat sig bättre? Hur klarar sig majoriteten och är detta det mest optimala tillvägagångssättet? Kunde de ha blivit bättre snabbare och/eller på ett sätt som minskar oddsen för framtida stressfrakturer?

Lågrisk stressfrakturer

Så vanligt som förskrivningen av en känga och minskad viktbäring är för stressfrakturer, skulle man kunna tro att det skulle finnas tydliga bevis som visar att stressfrakturer bör immobiliseras! Man skulle kunna tro att detsamma gäller för den vanliga tiden på sex veckors stämpling i stöveln. Tyvärr är detta inte fallet för majoriteten av stressfrakturer. Dessa så kallade stressfrakturer med låg risk inträffar i områden med bra blodflöde och utsätts för låg till måttlig stress – de läker vanligtvis bra utan komplikationer2. För dessa stressfrakturer bör vi modifiera aktiviteten för att minska smärtan och tillåta kontrollerad belastning för att uppmuntra bentillväxten. Hos majoriteten av dessa patienter är smärtan låg vid normal aktivitet – stövlar, kryckor eller skotrar behövs inte. Om smärtan är påtaglig vid normal daglig aktivitet kan någon form av anordning för att minska rörelse och belastning användas, men den bör bedömas varje vecka och stoppas så snart dessa aktiviteter är bekväma. Vissa vårdgivare kan ifrågasätta om patienterna är bra på att avgöra om smärtan är för mycket, och ja, vi bör överväga detta från fall till fall, men om god utbildning ges kan de flesta vuxna och en stor del av ungdomarna klara sig bra med denna utveckling. Kanske är detta en glimt av en drivkraft för den nuvarande vården – är det svårt att ge den utbildning som krävs för att optimera vården inom den försäkringsbaserade vården, med fullspäckade scheman och begränsad tid med patienten?

För att hjälpa till att sätta ovanstående information i verkliga situationer, låt oss betrakta behandlingen av två patienter med lågrisk tibial stressfraktur som har något olika presentationer:

• Joey har smärta vid löpning och diagnostiseras med en lågrisk posterior tibial (skenbens) stressfraktur. Han är smärtfri när han går så det finns ingen fördel med att använda en känga. Istället uppmanas han att fortsätta att gå och sikta på 30 minuter utan smärta. Han uppmanas också att börja med tyngdlyftningsövningar och utvecklas sedan genom lämpliga belastningsövningar för att stimulera bentillväxten (Vi diskuterar dessa mer nedan!)
• Jack har smärta vid löpning, gång och haltar synligt och diagnostiseras med samma lågriskstressfraktur i bakre skenbenet. Han får en gångsko eller kryckor och uppmanas att försöka gå utan dem efter en vecka. Om han då är smärtfri (eller har mycket svag smärta) ska han sluta bära den och börja bygga upp gångtiden till 30 minuter. Om det var särskilt smärtsamt (eller om det blir smärtsamt igen) ska han bära den i ytterligare en vecka och göra en ny bedömning. Han har också börjat med tyngdlyftningsövningar som är smärtfria till smärtfria.

Högrisk stressfrakturer:

Självklart finns det mer i deras behandling, och vi kommer att komma in på träningsrecept om en stund eftersom detta är mycket viktigt. Låt oss diskutera när immobilisering är lämplig och hur länge. För det första, vad gör en stressfraktur till ”låg risk” eller ”hög risk”? Med hög risk avses i det här fallet risken att skadan inte läker eller att det krävs en operation för att läka. Stressfrakturer med hög risk uppstår i områden som utsätts för hög belastning och som också har dålig blodtillförsel. Dessa två egenskaper gör läkningen svårare, och på grund av detta finns det fler skäl att minska rörelse och belastning.

Faktiskt är dessa frakturer så utmanande att det hos idrottare till och med finns ett förslag om att en del bör gå direkt till operation eftersom det möjliggör en tidigare återgång till sporten och mindre risk för komplikationer! När det gäller t.ex. en navicular stressfraktur i foten är det vanlig och tillrådlig praxis att immobilisera i 6 eller fler veckor. Även då, för idrottare, borde de kanske fixeras kirurgiskt i första hand, eftersom den genomsnittliga återgången till idrotten är 16,4 veckor efter operationen jämfört med 21,7 utan3.

Är det en cookie-cutter-behandling?

Så, med ovanstående distinktioner, varför verkar det som om så många människor behandlas i stövlar på ett sådant cookie-cutter-sätt? Hos de patienter jag träffar tittar jag igenom deras journaler (anteckningar från andra vårdgivare, deras MRT osv.) och ser ingen specificitet i diagnosen. Högriskfrakturer i främre skenbenet och lågriskfrakturer i bakre skenbenet bör till exempel behandlas på olika sätt, men i så många journaler ser jag bara orden ”tibial stress fracture” och den första behandlingen är en fotboja och en uppföljning efter sex veckor….. Som vi har sett kan detta vara rätt behandling för högrisk tibialstressfrakturer, men för lågriskfrakturer?!!!! När det gäller stressfrakturer i skenbenet finns det faktiskt ett system för MRT-klassificering (se video nedan) och det finns studier som ger oss en uppfattning om hur lång tid det tar för varje grad att återgå till idrotten. Men tyvärr ser jag sällan något omnämnande av klassificering i patientjournaler och återigen är det ofta ett godtyckligt 6 veckors återbesök för att se om man kan ta sig ur en känga.

Ett exempel på två tillvägagångssätt

Jag hade just en patient som var en tävlingslöpare och som fick ont i skenbenet. Jag träffade honom och ansåg att huvudproblemet var smärta i senan, men att det fanns en risk för belastningsreaktioner. Han gjorde en MRT och den lästes av två vårdgivare (radiolog och ortoped) som ”oroväckande för tibial stressreaktion” och ”tibial stressfraktur i diafysen”. Han hade ingen smärta när han gick, bara när han sprang, men han fick en känga och uppmanades att bära den i sex veckor. I stället för att det hjälpte hade han faktiskt mer smärta i stöveln, vilket ledde till att han ifrågasatte rekommendationen till den grad att han bestämde sig för att strunta i läkarens rekommendation och fortsätta träna. En genomgång av hans MRT av mig och i samråd med den ursprungliga radiologen visade att stressfrakturen var en lågriskfraktur i det posteromediala tibialpartiet som hade drag som tydde på grad II-III. Detta och det faktum att han var smärtfri med normal gång visade att det var meningslöst att använda en promenadkänga! Han fortsatte med att springa tävlingsmässigt igen när de sex veckorna i stöveln skulle ha tagit slut.

För att vara rättvis mot de olika läkarna som gör kartläggningen, säger MRT inte hela bilden, så vi måste ta hänsyn till den fysiska undersökningen och riskfaktorerna (t.ex. ålder, kön, genus) för stressfrakturer. Vi måste också inse att MRT har såväl falskt negativa som falskt positiva resultat och att vi vet att smärtfria löpare har MRT som visar inflammatoriska förändringar i benet (43 % av 21 asymtomatiska löpare hade MRT-fynd som överensstämde med en tibial stressreaktion!4). Med detta bör man notera att endast en delmängd av misstänkta stressfrakturer bör få en MRT och att få en för tidigt kan grumla bilden. Diagrammet nedan2 visar när MRT bör övervägas.

Träning för friska ben

Så bilden är inte nödvändigtvis okomplicerad och med tanke på mängden människor som ordinerar stövlar skulle man kunna tro att den var det! För det mesta bör en lågriskfraktur behandlas med aktivitetsförändring och om smärtan kvarstår kan immobilisering övervägas, men den bör omprövas regelbundet (dvs. varje vecka). Om smärtan är väl kontrollerad och de inte behöver en känga vill vi gå vidare till viktbärande träning som stimulerar benet.

Viktbärande träning behövs för bentillväxten – detta är inte något nytt, eftersom vi alla vet att det främjas för dem med osteoperos. Men det finns viktbärande träning och det finns viktbärande träning! PT och löparforskaren Dr Rich Wiley från University of Montana har lagt ut en fantastisk serie inlägg om de bästa övningarna och parametrarna för benbildning (Ge honom en följetong!)

Vilka övningar?

Som du kommer att se på slide två i hans inlägg, gör de övningar som människor ofta gör när de använder en känga, såsom simning eller cykling, absolut ingenting för att främja benbildning. Även att återgå till löpning på väg ger endast en liten fördel för benbildningen. Istället bör vi överväga tyngdlyftning och hoppövningar. Hoppövningar bör tas till nivån med en viktväst eller ryggsäck och sicksackhoppning. Zick-zackhoppning är optimalt eftersom det inte bara är en kompressiv belastning som går ner genom benet, utan även laterala och mediala krafter stimulerar också. Någon som återhämtar sig från en stressfraktur kommer inte att börja med hoppövningar omedelbart, men så snart de kan tolerera rörelsen och några repetitioner bör de påbörjas.

Hur många gånger?

Detta för oss vidare till en annan viktig aspekt som är doseringen av hoppen. Vi har berört doseringen av träning i flera andra blogginlägg när det gäller mjukvävnad (muskler, senor), men det finns en viss skillnad när det gäller ben. Som Rich påpekar i sin fjärde instagrambild anpassar sig benet till de första 20 repetitionerna och vid 40 repetitioner anpassar det sig inte längre.

Hur ofta?

I slide 5 påpekar han att benet inte är särskilt anpassningsbart förrän efter ytterligare 4 timmar. Så korta cykler med 20-40 hopp var 4+ timme skulle vara en bra dosering så länge de är bekväma. Att använda dessa övningar och doser skulle delvis hjälpa någon att bättre återhämta sig från en stressfraktur och minska risken för att skadas på nytt. Vi måste dock göra vissa ändringar i detta beroende på bidraget till smärtan från mjukdelarna (sena, muskel, nerv etc.)

Hur är det med löpning?

Som vi har sett är löpning inte bra för att bygga upp ben och det är viktigt att göra andra övningar först. Någon gång kommer du dock att vara smärtfri när du går i 30 minuter och då är det vettigt att börja om igen. Du kanske har gjort andra aeroba övningar som cykling och simning och det kommer att kännas som att du kan springa en lätt 2 eller 3 miles, men det skulle vara ett stort hopp efter en period av begränsning. Istället kan du använda en couch to 5k som ett alternativ för att återgå, detta är ett mycket gradvis alternativ. Eller så kan du använda nedanstående program som föreslogs i en nyligen publicerad forsknings5 artikel och som skulle få dig tillbaka till löpning under en treveckorsperiod. Medan du följer det skulle du vilja hålla eventuell minnesvärd stressfraktursmärta låg till ingen.

Slutsats

Jag skulle antagligen kunna skriva flera bloggar om det här och att försöka hitta en balans mellan att vara väldigt grundläggande och alldeles för komplicerad är en utmaning! De flesta av mina patienter vill förstå vad som har hänt med deras problem och det verkar hjälpa dem att hålla sig till planen. Om du har befunnit dig i en ond cirkel när du har försökt återhämta dig från en stressfraktur med hjälp av en känga, låt mig veta och låt oss prata om vilka andra alternativ du kan ha.

1. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Riskfaktorer för stressfrakturer hos friidrottare. En tolv månaders prospektiv studie. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
2. Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Stressfrakturer i fot och fotled, del 1: benets biomekanik och principer för avbildning och behandling. Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
3. Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Kirurgisk kontra konservativ behandling av högriskstressfrakturer i underbenet (främre tibiakortex, navicular och femte metatarsalbasen): en systematisk genomgång. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
4. Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Asymtomatiska tibiala belastningsreaktioner: MRI-detektion och klinisk uppföljning hos distanslöpare. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
5. Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.