Nyckelord: Staphylococcus aureus, β-hemolytiska streptokocker, Viridans streptokocker, Impetigo, Cellulit, Erysipelas, Bakteriell parotidiit, Brodie abscess
Några infektioner som generellt sett orsakas av Staphylococcus aureus kan också orsakas av Streptococcus species och vice versa. Näsan är en vanlig reservoar för S aureus, och infektion uppstår ofta på grund av bristande hygien, antingen genom autolog eller exogen exponering för patogenen. Organismen tar sig in genom sprickor i huden och påbörjar sin infektiösa process. Streptokocker överförs från person till person genom hudkontakt och kan sedan kolonisera näsa och hals.
Impetigo
Impetigo orsakas ofta av S aureus-infektion, även om β-hemolytiska streptokocker, främst Streptococcus pyogenes, också kan orsaka det. Impetigo drabbar alla åldersgrupper, men den pediatriska populationen är mest drabbad. Den bulloösa formen är vanligast hos spädbarn och barn under 2 år, och den icke-bulloösa formen är vanligast hos barn i åldern 2-6 år. Hälsoproblem, t.ex. försämrad kardiovaskulär funktion, dålig cirkulation, diabetes, fetma, cancer, immunbrist, dålig cirkulation och xeros kan bidra till utvecklingen av impetigo och relaterade bakterieinfektioner hos äldre vuxna (dvs. äldre än 65 år). Grupp G β-hemolytiska streptokocker (t.ex. Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis) är en allt vanligare orsak till hud- och mjukvävnadsinfektioner i denna befolkningsgrupp.
Utslaget (den icke-bulösa formen) uppträder som en vesikulopustulös eruption med honungsfärgade skorpiga erosioner som kan bli bruna när utslaget utvecklas och försvinner. Även om diagnosen kan ställas kliniskt kan det vara till hjälp att bekräfta den orsakande organismen, särskilt i en tid då infektion med meticillinresistenta S aureus (MRSA) har blivit så utbredd. Bekräftelse sker genom att utföra en gramfärgning och odling av exsudat från lesionerna. Behandlingen består vanligtvis av att applicera topiskt mupirocin eller fusidinsyra på utslaget efter att området rengjorts från skorpor och skräp med tvålvatten.1 Orala antibiotika som cephalexin och klindamycin kan övervägas vid måttlig till allvarlig sjukdom, men det saknas bevis för om orala antibiotika ger större nytta än topiska antibiotika även vid omfattande sjukdom.1
Figur 1 -Impetigo i ansiktet hos denna 7-åriga pojke utvecklades som en komplikation av vattkoppor. (Foto med tillstånd av Robert P. Blereau, MD.)
Figur 1 visar impetigo sekundärt till vattkoppor i ansiktet på en 7-årig pojke. Figur 2 visar hyperpigmentering och fjäll på pannan hos en äldre man.
Cellulit och erysipelasS aureus och S pyogenes är ofta inblandade i cellulit och erysipelas. Även om alla åldersgrupper drabbas löper äldre personer högre risk att drabbas av dessa infektioner. Erytem, smärta, svullnad och värme är vanliga symtom. Feber – även om den bara är av låg grad – kan också förekomma. Cellulit (figur 3), som vanligtvis drabbar underbenen, involverar det subkutana fettet och är ofta mindre väl avgränsad än erysipelas, som drabbar huden i de nedre extremiteterna (figurerna 4 och 5) och, mer sällan, ansiktet (figur 6).
Figur 2 -Skalor och hyperpigmentering som är karakteristiska för den senare fasen av impetigo ses på pannan hos denna äldre man. (Foto med tillstånd av Noah S. Scheinfeld, MD, JD. Översikt anpassad från Scheinfeld NS. Konsult. 2007;47:178.)
Kutana tecken på infektion kan inkludera apelsinhud (peau d’orange) och rödaktiga, erytematösa blåsor och/eller bullae. Röda strimmor som strålar ut från ett infekterat område representerar en progression av infektionen till lymfsystemet. Diagnosen ställs på grundval av kliniska bevis. Det är sällsynt att en definitiv diagnos kan ställas genom undersökning av aspirat eller genom odling av blod.2
Figur 3 – Detta exempel på cellulit visar inflammation, blåsbildning och eventuell lymfatisk inblandning. (Foto med tillstånd av Noah S. Scheinfeld, MD, JD.)
Clindamycin, trimetoprim/sulfametoxazol och doxycyklin rekommenderas av Infectious Diseases Society of America för behandling av cellulit med purulent dränage eller liknande hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av S aureus (som antas vara meticillinresistenta och behandlas empiriskt).2 Ett medel som är verksamt mot β-hemolytiska streptokocker rekommenderas vid cellulit där streptokocker misstänks vara inblandade.2 Nafcillin eller cefazolin rekommenderas vid streptokockcellulit, och penicillin eller en cefalosporin är förstahandsbehandling vid streptokock erysipelas. Ersättare hos personer med penicillinallergi är vankomycin och klindamycin.3
Figur 4 – Här visas ett erytematöst och ödematöst utslag som är karakteristiskt för streptokock erysipelas på underbenet hos en 60-årig man. (Foto med tillstånd av Sunita Puri, MD.)
Figur 5 -Detta exempel på erysipelas, som orsakas av Staphylococcus aureus, kännetecknas av bulliga lesioner. (Foto med tillstånd av David Effron, MD.)
Figur 6 -Detta exempel på erysipelas i ansiktet visar en indurerad och erytematös lesion som kan misstas för cellulit, även om erysipelas är mer avgränsad än cellulit och påverkar huden snarare än underliggande vävnad. (Foto med tillstånd av David Effron, MD.)
Suppurativ bakteriell parotidiit
Suppurativ bakteriell parotidiit (figur 7) förekommer ofta hos äldre vuxna som är uttorkade till följd av behandling med diuretika eller antikolinerga medel eller på grund av operation. S aureus är oftast orsaken, följt av viridansstreptokocker. Xerostomi och ingrepp som blockerar Stensenkanalen bidrar till den infektiösa processen genom att hindra rensning av koloniserande bakterier i munhålan. Kliniska symtom är intensiv, ensidig svullnad av parotiskörteln, erytem och ömhet. En purulent utsöndring kommer ofta från Stensenkanalen.
Figur 7 – Erytem och induration sträcker sig från käklinjen till mitten av halsen i detta exempel på akut bakteriell parotidit hos en äldre man. (Foto med tillstånd av Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, och Carrie Vey, MD. Översikt anpassad från Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Empirisk behandling som är aktiv mot S aureus är förstahandsbehandling, även om sekret från körteln bör tas fram och odlas för att utesluta infektion av andra organismer, inklusive streptokocker, gramnegativa och anaeroba organismer samt MRSA. Ingrepp, t.ex. massage av körteln, kan behövas för att underlätta dränering av en infekterad Stensenkanal. En datortomografi eller ett ultraljud kan behövas för att bekräfta diagnosen (figur 8), särskilt hos patienter som inte svarar på behandling inom de första 72 timmarna. Beroende på resultaten av bildundersökningar – till exempel identifiering av komplicerad infektion – kan ett kirurgiskt ingrepp krävas.
Figur 8 – En datortomografi av huvudet på patienten som visas i figur 7 avslöjar en diffus svullnad och inflammation i den högra parotiskörteln. Inflammationen ses infiltrera de omgivande muskel- och fettplanerna och sträcker sig mot området för karotisskidan. (Foto med tillstånd av Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, och Carrie Vey, MD. Översikt anpassad från Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Brodie abscess
I den pediatriska populationen är S aureus ansvarig för 90 % av fallen av Brodie abscess (figur 9), även om det hos nyfödda och spädbarn även förekommer grupp B-streptokocker i samband med denna infektiösa process. Pojkar drabbas oftare än flickor, och de vanligaste områdena för angrepp är metafysen i distala och proximala tibia, distala femur samt distala och proximala fibula. Den primära differentialdiagnosen är osteoid osteom. Ett utmärkande drag för Brodie abscess är att den radiotransparenta nidus är större än den för osteoid osteom, som kan innehålla ett centrum av förkalkning.
Figur 9 -Figur 9 – En T2-viktad inversionsåterhämtning MRI-skanning visar en välmarginerad intramedullär lesion som tyder på Brodie abscess hos en 15-årig pojke. Omfattande ödem i tibialmetafysen och tidig periostit är uppenbart. (Foto med tillstånd av Joel M. Schwartz, MD. Översikt anpassad från Photoclinic in Consultant. 1998;38:2560-2561.)
Abscessen utvecklas som ett resultat av immunologisk inneslutning av akut hematogen osteomyelit. Infektionen är murad och därmed kan en väl kortiserad marginal ses på en röntgenbild. Hematogen spridning av infektionen är vanligare hos barnpatienter än hos vuxna patienter eftersom extremiteterna är mer vaskulära; hos vuxna är benmärgen mindre vaskulär och mer fet.
Behandlingen består av kirurgisk behandling och antibiotikabehandling.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Interventioner vid impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. IDSA clinical practice guidelines for the treatment of MRSA infections in progress. Presented at: the joint 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/Infectious Diseases Society of America 46th Annual Meeting; October 26-28, 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Riktlinjer för diagnos och behandling av infektioner i hud och mjuka vävnader . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.