Fallpresentation: Illustrativt fall 1
En 66-årig kvinna presenterade sig på vår huvud- och halsklinik med ett 2,5 cm stort biopsiverifierat skivepitelcancer i vänster munbotten. Behandlingsrekommendationen var primärkirurgi bestående av excision av munbotten, bilaterala selektiva halsdissektioner och rekonstruktion med radial forearm free flap (RFFF).
Hennes anamnes var signifikant för en kolonperforation cirka 2 år innan hon presenterade sig på vår klinik. Vid den tidpunkten krävde hon en laparotomi och kolostomi följt av en förlängd vistelse på intensivvårdsavdelningen. Hon var högerhänt dominant och förnekade alla trauman eller operationer på vänster underarm eller hand. Hon rökte 50 paket per år och drack mycket alkohol. Preoperativt bedömdes hon för RFFF-skörd med ett standard-Allen-test och pulsoximetrisk plythesmografi, vilka båda var normala. Hon hade en palperbar radialpuls och inga synliga tecken på trauma vid donatorns skördeplats.
Hon fördes till operationssalen och genomgick en resektion av den primära platsen. En RFFF som mäter 5 × 4 centimeter utformades över den radiella artären med den distala aspekten av hudpaddeln placerad ungefär 3 cm proximalt till vänster flexor handledsveck. Klaffen lyftes upp på standardmässigt sätt. Under upplyftningen av klaffen påträffades betydande fibros vid den distala aspekten av pedikeln samt längs flexor retinaculum som ligger under pedikeln.
När tourniquetet släpptes var klappens hudpaddel inte perfunderad. Bedömning av arteria radialis med penndoppler bekräftade en puls i den proximala artären, men denna försvann vid den proximala änden av hudpaddeln. Ingen puls kunde erhållas inom klappens gränser. Det distala artärklämman avlägsnades och inget genomflöde observerades. En Fogarty-kateter fördes sedan in från den distala änden av artär radialis, men det fanns ett betydande motstånd mot den proximala änden av klaffen, vilket tyder på att kärlet är förträngt. Katetern fördes proximalt om stenosen och när katetern fylldes upp och drogs tillbaka kunde flödet genom klaffen återupprättas, men detta var inte hållbart. Vid denna tidpunkt fattades ett beslut om att avbryta RFFF. En vänster anterolateral lårklaff togs upp utan komplikationer och användes som rekonstruktion.
Vi antog att hon under den tidigare operationen och intagningen på intensivvårdsavdelningen för hantering av hennes kolonperforation hade fått en intraarteriell kateter i vänster radialisartär placerad för hemodynamisk övervakning. Detta resulterade sannolikt i ocklusion av vänster radialartär, vilket inte uppskattades vid den preoperativa bedömningen. Intressant nog motsvarar platsen och längden på radialisartärens ocklusion i vårt fall längden på en standard intraarteriell kateter från dess vanliga insticksställe vid handledens flexorvecka, vilket illustreras i fig. 2.
Med en omläggning av en mer proximal radiell underarmsfri klaff undviker man det område där det är troligt att kärlet kan skadas av en intraarteriell kanyl. På den här bilden är en standard intraarteriell kanyl placerad över den distala arteria radialis. Den exakta längden på stenosen kan bekräftas med dopplerultraljud
Illustrativt fall 2
Efter det första fallet stötte vi på en 69-årig patient med en oral tungcancer som krävde rekonstruktion med fria vävnader. Han hade en historia av flera medicinska komorbiditeter inklusive diabetes, kronisk njursvikt och perifer kärlsjukdom, utöver en historia av tidigare operationer. Han hade en arteriovenös fistel i höger arm och en amputation av vänster ben under knäet. Allens test på vänster hand var normalt. Vi bedömde sedan radialisartärens genomsläpplighet genom att utföra Allens test i omvänd ordning. På samma sätt som radialartärens ocklusion upprätthålls med digitalt tryck i ett standard-Allen-test för att bedöma ulnarartärens tillförsel till bågarna, bedöms palmarinflödet genom radialartären i det ”omvända” Allen-testet genom att upprätthålla ulnarartärens kompression. Vid normal genomsläpplighet i arteria radialis kan testaren förvänta sig en snabb återkomst av färg i händerna och fingrarna när arteria radialis släpps ut, vilket illustreras i fig. 1. I det här fallet fanns det inga tecken på återperfusion i handen när artären radialis släpptes. Samtidigt som ulnarkompressionen bibehålls bedömdes artären radialis med den handhållna dopplern, vilket visade att det inte fanns någon dopplersignal från artären radialis vid böjveckan, men att det fanns en dopplersignal mer proximalt på artären, cirka 5-6 cm från böjveckan. Vi utformade därför vår klaff i ett mer proximalt läge, ett exempel på detta visas i fig. 2.
Lappskörd på detta sätt var framgångsrik med en välperfunderad klaff som transplanterades till hemi-glossectomidefekten. RFFF:s långa pedikellängd är fördelaktig i denna situation, varvid en förkortning av pedikellängden genom att flytta givaruttagningsstället mer proximalt på armen fortfarande möjliggjorde att arteriella och venösa anastomoser utfördes i halsen utan behov av venstransplantat eller att man hänvisade till ett alternativt givarställe.
RFFF har etablerat sig som ett rekonstruktionsalternativ för en mängd huvud- och halsdefekter som ger tunn, följsam vävnad som försörjs av en lång, kärlpedikel med stor kaliber. Dess attraktionskraft ökas dessutom av att det är en pålitlig donatorplats med en klafffelfrekvens som rapporterats vara mindre än 3 % och ett anatomiskt läge som tillåter två lagers skörd. Det finns dock potentiella morbiditeter som är förknippade med denna klaffskörd . Dessa kan omfatta en kosmetiskt obehaglig stängning av donatorplatsen, förlust av hudtransplantat med efterföljande exponering av böjsenan samt förändringar i rörelseomfång, styrka och känsel i donatorhanden och -underarmen . Trots att de är sällsynta är de mest fruktade komplikationerna av RFFF-operationen de ischemiska komplikationerna i handen.
Handens kärlförsörjning härrör från de ytliga och djupa palmarbågarna, som får sitt arteriella inflöde från arteria radialis och arteria ulnaris. Arteria ulnaris är vanligtvis det dominerande bidraget till den ytliga bågen och anastomoserar med den ytliga grenen av arteria radialis över den thenar eminensen . De palmara digitala artärerna löper distalt från denna båge för att försörja fingrarna. En fullständig ytlig båge finns hos 84-90 % av patienterna, men det finns en betydande variation. Däremot försörjer arteria radialis huvudsakligen den djupa bågen. Den bildar nästan alltid en komplett båge genom anastomos med den djupa grenen av arteria ulnaris. De palmara metakarpala artärerna utgår från den djupa bågen och anastomoserar med de palmara digitala artärerna från den ytliga bågen. Handen försörjs alltså av ett anastomoserande nätverk av artärer som utgår från både ytliga och djupa palmarbågar, som i sin tur försörjs av en kombination av radial- och ulnarartärerna. Dessa omfattande anastomosförbindelser förhindrar vanligtvis att handen drabbas av ischemisk skada vid skada på en enskild komponent i nätverket.
Efter uttag av artären radialis under RFFF-uttaget genomblåses handen enbart av ulnarförsörjningen till bågarna och de distala anastomosförbindelserna säkerställer att handen och fingrarna förblir genomblåsta. Otillräckligt flöde genom arteria ulnaris kan dock leda till antingen akut eller kronisk ischemi i handen . Det adekvata flödet genom palmarbågarna testas rutinmässigt preoperativt med Allens test för att i förebyggande syfte identifiera patienter som löper risk att drabbas av ischemi i handen efter offring av arteria radialis. Andra tester, t.ex. dopplerultraljud och pulsoximetri med plythesmografi, har också använts för att förbättra precisionen i det preoperativa kliniska beslutsfattandet. Denna särskilda bedömning av bågsystemets lämplighet återspeglar allvaret i morbiditeten om otillräcklig bågcirkulation förbises före RFFF-uttag.
I kontrast till den uppmärksamhet som ägnas åt den potentiellt förödande morbiditeten på donatorstället i samband med otillräckligt ulnarinflöde, har det publicerats lite om effekterna av ocklusiv sjukdom i radialisartären i samband med försök till RFFF-uttag. Själva karaktären hos de arteriella arkaderna i handen kan maskera en befintlig skada på artär radialis, eftersom den ulnara kollaterala cirkulationen genom palmarbågarna kan ge en palpabel puls på den radiala sidan av handledsvecket trots att artären radialis är ocklusiv mer proximalt. Detta kan leda till att klaffen misslyckas intraoperativt. Genom att utföra Allens test i omvänd riktning kan man säkerställa att flödet genom arteria radialis är adekvat och förhindra denna potentiella komplikation.
Den senaste tiden har det skett en ökad användning av invasiv övervakning under anestesi och intensivvård samt en dramatisk expansion av terapeutiska endovaskulära ingrepp. Arteria radialis har blivit ett attraktivt alternativ för arteriell kateterisering på grund av dess ytliga läge och färre komplikationer vid åtkomststället. Även om komplikationerna vid transradiell kateterisering rapporteras vara lägre än på andra ställen, är radialartärocklusion den vanligaste komplikationen. Den rapporterade incidensen av radialisartärocklusion är 2 till 18 % , men det är erkänt att detta kan vara en underrepresentation eftersom detta tillstånd vanligtvis är asymtomatiskt och endast upptäcks med ultraljuds- eller pletysmografisk bedömning av radialisartären eller när radialisartären återigen får tillgång till ett annat endovaskulärt ingrepp.
Som i fallet med ulnarartärsjukdom kan radialisartärocklusion vara en tyst sjukdom med tanke på den palmatiska vaskulära anatomins arkadliknande karaktär. I den vaskulära litteraturen dras helt riktigt slutsatsen att detta tillstånd i huvudsak inte är förknippat med några större kliniska följder, men det begränsar dock den framtida användbarheten av artären radialis som en arteriell åtkomstplats . Det är viktigt att inse att detta även gäller dess användning vid fri vävnadsöverföring. Det är intressant att notera att längden på en intraarteriell kateter från den vanliga insticksstället vid handleden motsvarar det område som oftast används för att ta ut en RFFF (fig. 2).
När användningen av artär radialis för diagnostiska och terapeutiska ingrepp fortsätter att expandera är det behjärtansvärt för den rekonstruktiva kirurgen att ta hänsyn till denna potentiellt tysta sjukdom när han eller hon planerar rekonstruktioner av huvud och hals. I detta syfte upprepar vi vikten av att utföra en detaljerad bedömning av både ulnar- och radialartärens blodflöde före RFFF-uttag genom att utföra Allens test i båda riktningarna, som redan beskrivits. När det ”omvända” Allens testet visar en fullständig avsaknad av återperfusion i handen och fingrarna bör man anta att det inte finns något flöde genom artären radialis. Detta står i motsats till den situation där det finns reperfusion i tummen och pekfingret, vilket beror på en ofullständig båge med bristande kommunikation med ulnarsystemet. I den senare situationen kan en handhållen doppler användas för att spåra flödet i arteria radialis för att avgöra om en RFFF är lämplig, och när flödet finns proximalt kan det hjälpa till att utforma klaffen mer proximalt över ett hudområde som kommer att perfunderas av arteria radialis. Alternativt kan en annan donatorplats väljas, särskilt om skadan på artär radialis sträcker sig proximalt.